住院病案首页质量缺陷及对策

如何填好病案首页是病案信息管理中一项重要的工作。我院从2002年1月1日起使用卫生部修订的病案首页以来,力求标准化、规范化,总体质量较好,但仍存在诸多问题,简述如下。1主要问题1.1基本信息项目1.1.1性别、年龄填写错误,出生日期与年龄不合逻辑,导致按年龄、性别统计的疾病分类报表不准确,不利于统计分析。1.1.2工作单位及地址、电话、邮政编码漏填、错填或填写不详细,给医疗欠费催款和随诊工作带来不便,影响我院就诊的外地患者比例的统计调查。1.2医疗信息项目1.2.1主要诊断不准确(1)主要诊断选择错误。主要诊断是指医疗过程中对身体健康…     

病案首页与病案质量

病案首页是整个病案的缩写,是一份病案的目录,漏填、错填,就会导致病案内容失真,从而引起各项统计数据的偏差,为医疗纠纷埋藏下隐患,也为各种医疗保险检查留下了把柄。所以要求各级医生了解病案首页填写的重要性,认真填写病案首页。     

病案首页质量管理的体会

在病案管理中,病案首页是一项非常重要的内容,它浓缩着病案整体的精华,是医疗信息管理和医疗业务统计最可靠的资料。完善病案书写质控制度,是病案首页质量管理的有效措施。     

加强病案首页的质量管理

病案首页是整个病案中信息最集中、最核心的部分。无论是统计报表、科研教学、医院管理、病案检索都离不开病案首页所提供的信息。但病案首页的重要性往往引不起临床各级医师的重视,首页项目漏填、错填的现象较普遍,影响了统计信息的准确性,为此对影响病案首页质量的原因进行了分析,制定管理措施。     

新版病案首页信息质量调查与分析

目的探索提高病案首页信息质量的方法。方法通过全样本统计,并结合随机抽样方法,分析病案首页信息完整性和准确性填写情况。结果在2986份病案首页调查中,56个必填项中11个项目出现了空项,有13．8％的出生日期、7．9％的医疗付费方式、41．9％的年龄在5岁以下的职业、22．O％的切口类型和23．2％的愈合等级出现填写错误,94．7％的手术名称与标准不符,在相符的手术名称中有51．3％的手术级别不符,在抽查的448份病案中,有17．6％的病案首页医疗信息与病历书写不符。结论充分利用信息化手段,减少病案首页信息人为错误;强化培训,建立检查机制,促进病案首页信息质量的提高;综合治理,是保证病案首页信息质量的根本。     

加强病案首页质量管理提高病案质量

病案管理是医院管理工作中的重要组成部分,内容完整的病案不仅是医务人员诊疾病的依据,也是医学研究的宝贵财富,还是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。而病案首页是病案中信息最集中、最核心的部分,无论是统计报表、还是病案检索都需要病案首页提供的信息,因此,病案首页的填写对病案质量的影响是不可忽视的,我院自“军卫一号”工程运行后,为加强病案首页的质量管理,病案室在医院领导下采取了一些措施,收到了一定成效。     

加强病案首页质量管理 提高医疗质量

案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息.质量好坏,不仅影响各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率,又是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据.随着医疗卫生改革的不断深入,社会信息化的发展,人们法律意识的增强,对病案首页的信息需求日益增长、扩大.因此,病案首页质量管理尤为重要.我院使用全国统一的病案首页后,为了加强病案首页质量管理,促进病案质量的提高,针对病案首页中存在的问题,采取了一些措施,收到一定效果,简述如下.     

强化病案首页质量管理的探讨

医疗质量即医疗服务的效果 ,是医院各个环节质量的综合反映。提高医疗质量是医院各项管理工作的出发点 ,也是最终目的 [1 ]。因此 ,医疗质量的评价问题也就成为医院管理工作的中心环节。而病案质量管理是全面的医疗质量管理的基础 ,病案首页又是对病案的主要内容和重要信息的高度概括。病案首页质量的好坏 ,不仅影响着医院的技术建设 ,还关系到医院管理 ,所以病案首页内容作为主要原始数据 ,是医院医疗管理各项统计数据的主要来源。为此 ,笔者对我院 2 0 0 0年 1～ 12月全院出院病案随机抽查 5 186份病案首页进行了检查 ,发现了不少带有普遍…     

浅析病案首页质量管理的重要性

病案首页是病案整体的一份综合性信息载体。全院计算机联网后 ,微机网络管理工作中第一步就是病案首页的填写 ,病案首页填写的正确与否和打印的质量好坏将直接影响着病案资料分类、统计数据提供和医院各种疾病报表等信息的真实性。因为病案首页是医院统计的原始资料 ,是医院医疗质量指标和效益指标的直接来源 ,尤其是在现代化管理病案首页的今天 ,微机功能再全 ,程序再好 ,必须要以正确的数据为基础。为此 ,我们必须做好首页填写的每一个环节 ,内容包括三个部分 :病人的基本情况 ,医疗情况部分 ,统计指标和管理指标部分。填写后并认真检查各…     

病案首页质量监测上报系统的开发与应用

目的实现医院病案首页信息的自动准确上报。方法分析病案首页数据上报需求,设置数据规则校验引擎,开发病案首页上报数据对接程序。结果基于医院数据平台开发的数据对接程序实现了病案首页信息的自动准确上报,并实现了上报数据对应84项指标的自动汇总分析、提取信息的规则引擎校验及展示。结论医院数据对接程序上报的病案首页信息符合卫生计生委的相关要求,并能有效的提高医院病案质量管理水平。     

基于 PDCA 循环理论的病案首页质量控制简

目的 探讨质量管理工具在提高病案首页质量中的作用.方法 采用PDCA循环质量控制理论,针对病案首页某些项目缺失率高的现象,进行根因分析（RCA）,采取对相关人员进行针对性培训,实施缺陷管理,完善HIS系统和病案首页填报项目的关联度等措施,提高病案首页质量.结果 实施改进措施后近一年的病案首页填报数据显示,大部分病案首页填报缺失率降低至零,部分改进效果不明显的项目将纳入下一轮的PDCA质量控制.结论 PDCA循环质量控制理论应用到病案首页填报质量管理中,能大幅提升病案首页的质量.     

病案首页签字管理

病案首页和病案记录及时签字,确保病案内容资料完整、正确、规范,才能及时归档,容易查找,不易丢失病案。经过各级医师审签确认后的病案资料,方可为医疗、科研、教学、社会保险、法律部门、医院管理、经济方面提供内容正确的病案信息。通过人性化管理和为签字医师提供满意的服务,可以督促各科主任和临床医师及时完成病案首页审核签字工作,以达到加强病案首页签字的监控管理。     

校验功能对提高电子病历首页质量的作用分析

目的 分析电子病历首页校验功能对首页质量的影响.方法 2014年1月我院上线对电子病历首页进行逻辑校验功能的程序,故随机抽取2013年10月-2013年12月及2014年1月-2014年3月的电子病历首页各3600份质控,统计并比较两个时间段首页空项发生率,首页错误填写的种类数、发生率,首页打印不全发生率.结果使用SPSS11.0软件统计,率的比较采用x2检验.结果 2014年1月～2014年3月与2013年10月-2013年12月比较,首页空项率下降21.87％（P＜0.01）,首页填写错误率下降13.58％（P＜0.01）,首页填写错误种类下降21种（P＜0.01）,首页打印不全发生率下降1.91％（P＜0.05）.结论 电子病历首页校验功能的应用提高首页的质量.     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

病案首页数据质控策略

实施病案首页数据质量控制新策略.解决病案首页数据存在的问题,从增加病案首页附页、运用计算机程序进行干预和控制、建立多向的内部沟通、运用整改通知书追踪改进和提供完善的首页附页书写服务五个方面科学的数据管理模式,推进病案首页数据管理改革.病案首页数据质量持续提高,病案信息数据更加准确、完整,为绩效和领导决策提供依据.病案首页数据管理更加完整化、有序化、标准化、科学化,形成了“管理前置、工作细化、监管到位”的特色.     

病案首页质量控制体系的建立与应用效果评价

目的探讨和完善病案首页质量控制体系,提高病案首页信息内涵质量。方法制定一套按信息类型分类、百分制细化的病案首页质量评分标准,采取普查和抽样检查相结合的方式,每月进行病案首页质量评比,质量检查与质控考核分离,由出院科室负责病案首页质量。结果医院管理层和临床科室高度重视,病案首页质量整体提升,全院各科得分均在90分以上,最高平均得分为99.9分。结论病案首页质量控制体系依托系统过程控制、加强病案首页质量培训、实行四级监控制度和集合所涉及医务人员的努力,实施效果显著,具有很好的示范作用。     

病案首页疾病诊断缺陷分析

目的 调查病案首页疾病诊断存在缺陷,以提高疾病诊断规范性,保障疾病诊断相关分组（DRGs）系统顺利实施.方法 专业病案人员对某三甲医院2012年8月2日至8月8日所有出院病案进行调研分析,根据北京市卫生局京卫医字[2007]17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求,找出临床疾病诊断书写中的缺陷.结果 共调研916份出院病案,存在书写缺陷主要为主要诊断错误,诊断名称不规范,漏诊及手术及操作错误.其错误的原因：其一是DRGs对于诊断书写有自己的规定和特点,医生还没有深入了解,造成主要诊断选择等问题存在;其二是医师填写不认真,没有统一的书写规范.结论 应该采取规范临床诊断和加强DRGs的宣讲等措施,可以使DRGs更客观对医院管理和医疗质量进行评价.     

病案首页中疾病与手术编码存在的问题与分析

目的诊断相关分组-预付费制度的实施,疾病分类编码工作对医院的经营管理有着十分重要的作用,通过对病案首页编码内容进行回顾性检查,找出影响编码正确性的问题,提高疾病和手术操作编码准确率,提高报表质量。方法抽检部分三甲医院和二级医院上报病案数据进行分析。结果检查的695份病案中,主要诊断的选择和手术编码存在的问题258例,占总检查数的37%。结论编码员不仅要加强相关业务知识的学习,同时要多与临床医师沟通,提高医师书写诊断正确率和编码正确率。     

品管圈在病案首页信息质量管理中的应用

目的 探讨品管圈活动在提升病案首页信息质量中的应用.方法 科室成立品管圈活动小组,遵循PDCA原则,以“降低病案首页缺项率”为题,开展时间为期3个月的品管圈活动,并将该次活动的目标值设定为4.2％.结果 运用品管圈活动的循环原理,可将病案首页缺项的比例明显减少,缺项率由活动前的9.5％降至3.8％,超额完成目标值4.2％,活动取得了良好的效果.结论 通过品管圈活动成功达到提升病案首页的信息质量,从而促进病案管理水平的提高.     

PDCA循环提升病案首页信息质量

目的探讨PDCA循环在提升病案首页信息质量的应用。方法随机抽取某院实施PDCA循环前后共596份病案首页信息资料,作为本次研究主体,将其中实施PDCA循环后的300份资料设为观察组,实施PDCA循环前的296份资料设为对照组,对比两组病案首页信息缺陷情况。结果观察组与对照组病案首页总缺陷率分别为3.00%与22.97%。组间差异具显著性（P〈0.01）。结论将PDCA循环管理方式应用于对病案首页信息资料的管理,可有效降低病案首页信息缺陷率,有利于提升医院管理水平。