宫颈癌腹腔镜手术的争议及策略

广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫可以作为早期宫颈癌（FIGOⅠB1～ⅡA1期）标准的治疗方式。由于微创手术在围手术期结局上优于开腹手术,而肿瘤结局无劣势,微创手术在20世纪后逐渐成为治疗早期宫颈癌的选择之一。直到新英格兰医学杂志在2018年发表了来自MD安德森中心的两项研究,提示微创手术相比于开腹手术有更高的复发率和更低的总生存率。此后,关于开腹手术和腹腔镜手术的争议不断。文章将分析目前宫颈癌腹腔镜手术的争议及应对策略。     

中国子宫颈癌临床诊疗大数据研究项目第一期总结——腹腔镜与开腹手术肿瘤学结局对比

2018年10月31日是子宫颈癌腹腔镜手术的一个“转折点”，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，NEJM）在线发表了美国安德森癌症中心子宫颈癌腹腔镜手术（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC）的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果［1］和美国哈佛医学院真实世界研究（real world study，RWS）结果［2］，两者都认为相比于传统开腹手术，早期子宫颈癌微创手术病死率、复发率均较高，而无瘤生存率（disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）均较低。这颠覆了腹腔镜手术既往在子宫颈癌治疗中的地位，也为妇科内镜界敲响了警钟。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

中国子宫颈癌临床诊疗大数据研究项目第一期总结——腹腔镜与开腹手术肿瘤学结局对比

        2018年10月31日是子宫颈癌腹腔镜手术的一个“转折点”,《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine,NEJM）在线发表了美国安德森癌症中心子宫颈癌腹腔镜手术（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer,LACC）的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）研究结果［1］和美国哈佛医学院真实世界研究（real world study,RWS）结果［2］,两者都认为相比于传统开腹手术,早期子宫颈癌微创手术病死率、复发率均较高,而无瘤生存率（disease-free survival,DFS）和总体生存率（overall survival,OS）均较低。这颠覆了腹腔镜手术既往在子宫颈癌治疗中的地位,也为妇科内镜界敲响了警钟。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

早期子宫颈癌腹腔镜手术技术改进的思考

文章针对文献报道的早期子宫颈癌腹腔镜手术治疗后有较高的复发率和病死率的原因进行分析,认为早期子宫颈癌腹腔镜手术治疗后较差的肿瘤学结局,可能与腹腔镜子宫颈癌手术没有充分遵循无瘤原则有关,并提出了基于无瘤原则的免举宫器的腹腔镜子宫颈癌手术技术的改进方法。     

从并发症角度看子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术之争

        2018年Ramirez等［1］发表在《新英格兰医学杂志》上的LACC（laparoscopic approach to cervical cancer）前瞻性临床试验结果显示,子宫颈癌微创手术（84.4%为腹腔镜手术）的无病生存率及总生存率较开腹手术低。此文章颠覆了国内外妇瘤医生对于子宫颈癌中运用腹腔镜技术的肿瘤学安全性的认知［2-3］,因而2019年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南［4］推荐,在患者行腹腔镜或其他微创手术前,需明确告知腹腔镜手术会导致较差的远期肿瘤学预后。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

LACC临床随机对照试验研究的启示

LACC研究结果提示对于早期子宫颈癌患者,接受微创手术相比于开腹手术的患者有更高的复发率和更低的生存率。基于该研究结果,目前包括安德森癌症中心在内的国内外医疗机构均已停止或减少对ⅠA2～ⅠB1期子宫颈癌患者提供微创手术。文章在回顾LACC试验结果的同时,分析了目前妇科肿瘤学界对LACC研究结论存在的疑问及微创手术的改良空间,探讨了随机对照试验的临床价值及中国现状。     

宫颈癌微创手术的中国专家共识

<正>宫颈癌微创手术与传统的宫颈癌根治术相比,具有创伤小、出血少、术后感染率低等优点,且既往回顾性研究表明两种术式的复发率及死亡率无明显差异。然而,2018年发表的两项独立研究的高级别循证医学证据显示,早期宫颈癌患者施行开腹手术组的预后显著优于施行微创手术组,引起了学界的震动和争议。为此,中华医学会妇科肿瘤学分会组织中国妇科肿瘤专家进行讨论,就目前宫颈癌微创手术存在的问题和解决方案提出共识。     

早期子宫颈癌——该放弃腹腔镜手术吗？

近10年来,腹腔镜在子宫颈癌手术中得到广泛应用。然而,Pedro T.Ramirez等发表于《新英格兰医学杂志》的LACC研究显示,腹腔镜与开腹手术相比,子宫颈癌患者复发和死亡风险均显著升高;由于该研究存在一些缺陷,如未考虑腔镜手术学习曲线的影响,因此又不能排除研究结果偏倚。由此引发的广泛争议使子宫颈癌手术方式的选择陷入两难的境地。文章通过对LACC研究的审视、子宫颈癌腹腔镜手术中的潜在问题以及潜在优势的分析,探讨我们是否应该放弃子宫颈癌腹腔镜手术以及今后努力的方向。     

从管理层面看LACC结局和NCCN指南更新

2018年LACC研究提出腹腔镜子宫颈癌微创手术显著增加复发风险,美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也基于FIGO（2018）新分期对子宫颈癌治疗方案进行了修正,指出开腹手术途径是早期子宫颈癌广泛子宫切除术的标准和经典途径。从管理层面,我们应该重视医疗不良事件与医疗缺陷等医疗质量安全问题,理性分析子宫颈癌腹腔镜微创手术现状,在规范化诊疗基础上科学引领子宫颈癌微创手术推陈出新,获得更好的发展。     

微创腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的效果比较

目的 比较微创腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的效果。方法 选取本院收治的80例子宫肌瘤患者为研究对象,随机分为两组,各40例。微创组采用微创腹腔镜子宫肌瘤剔除术,开腹组采用传统开腹手术,比较两组的手术相关指标、恢复情况及卵巢功能。结果 微创组手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、下床活动时间均短于开腹组,术中出血量少于开腹组（P<0.05）;微创组术后并发症发生率、子宫异常率、近期肌瘤复发率、1年后肌瘤复发率均显著低于开腹组,症状改善率高于开腹组（P<0.05）;术后,微创组促黄体生成素、卵泡刺激素水平高于开腹组,雌二醇水平低于开腹组（P<0.05）。结论 与传统开腹手术相比,微创腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤,术中出血量更少,恢复速度更快,并发症发生率更低,治疗安全性更高,值得推广。     

腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用现状与展望

腹腔镜在妇科肿瘤领域的应用范围越来越广。循证医学已证明腹腔镜全面分期手术可作为子宫内膜癌的理想术式,该手术与开腹手术的肿瘤结局没有差异,并且比开腹手术获益更多。许多回顾性研究已证实了早期宫颈癌的腹腔镜根治性子宫切除术安全有效,大规模的随机对照试验(RCT)正在进行中。越来越多的肿瘤中心尝试卵巢癌的腹腔镜肿瘤细胞减灭术,已初步证实其安全性和有效性。单孔腹腔镜手术以美观程度更高的优势开始应用于妇科肿瘤手术。越来越多的证据表明腹腔镜手术不改变妇科肿瘤患者的预后,而且创伤小、并发症少,提高了患者的生存质量。腹腔镜手术在妇科肿瘤中占据越来越重要的地位,使越来越多的妇科肿瘤患者受益。     

子宫内膜癌微创手术的研究进展

医学模式转变为微创外科的发展带来了机遇,随着科学及医疗技术的不断创新,近二十年来微创技术迅速发展,应用于妇科肿瘤领域并取得了满意的效果。其具有手术切口比较小、术中出血量少、并发症的发生率低及住院时间和恢复时间短等优点。不仅如此,与传统的开腹手术相比,子宫内膜癌微创手术的淋巴结切除数目、患者整体生存率、无瘤生存期等指标无明显差异。因此微创手术治疗子宫内膜癌是安全可行的。目前可用于治疗子宫内膜癌的微创技术包括传统腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人手术系统以及机器人辅助单孔腹腔镜技术等。现对各种微创技术在子宫内膜癌中的应用及其优劣性作一介绍,希望能为临床工作者根据患者情况选择手术方式提供一定的帮助。     

早期宫颈癌手术治疗方式的争议及原因分析

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一,早期宫颈癌的主要治疗方法包括开腹手术和微创手术两种模式。开腹宫颈癌根治术作为传统术式,其缺点为手术创伤大、出血量多、术后脏器功能恢复慢等,微创手术因具有创伤小、出血量少、术后恢复快等优势而被多数妇科专家推崇,尽管既往大多文献已证实微创手术的安全性、有效性及可行性,但远期预后尚缺乏成熟的研究,直至2018年国际权威性新英格兰杂志刊登的腹腔镜治疗宫颈癌的前瞻性研究和早期宫颈癌微创手术结局的大型回顾性研究结果显示,腹腔镜的应用导致宫颈癌复发率升高及远期预后较差,引起国际范围的争议。理性分析可能影响宫颈癌微创手术预后的因素并加以改进是今后微创手术的发展方向,为宫颈癌患者提供更有效和更先进的外科治疗手段。     

ⅡA2期子宫颈癌腹腔镜与开腹手术长期肿瘤学结局的真实世界研究

目的在真实世界研究条件下分析接受腹腔镜或开腹手术的ⅡA2期子宫颈癌长期肿瘤学结局。方法基于中国子宫颈癌临床诊疗大数据库,筛选接受腹腔镜和开腹手术的ⅡA2期子宫颈癌患者,采用真实世界研究及倾向评分匹配的方法,通过K-M生存分析和Cox多因素分析对两组的长期肿瘤学结局进行比较。结果 (1)初步筛选纳入ⅡA2期子宫颈癌1575例,腹腔镜组394例,开腹组1181例。匹配前,腹腔镜组与开腹组的5年总生存率(OS)和5年无瘤生存率(DFS)差异均无统计学意义(OS:75.48%vs. 83.33%,P=0.505;DFS:78.02%vs. 78.76%,P=0.578);Cox分析显示腹腔镜手术并非患者死亡或者复发/死亡的独立危险因素(P0.050)。1∶2 PSM匹配后腹腔镜组和开腹组分别纳入389例和744例,腹腔镜组与开腹组的5年OS和5年DFS差异均无统计学意义(OS:75.62%vs. 83.79%,P=0.612;DFS:78.52%vs. 79.25%,P=0.772);Cox分析显示腹腔镜手术并非患者死亡或者复发/死亡的独立危险因素(P0.050)。(2)进一步限制纳入手术类型为QM-B型或QM-C型子宫切除的病例后,腹腔镜组379例,开腹组1067例。匹配前腹腔镜组与开腹组的5年OS和5年DFS差异均无统计学意义(OS:77.11%vs. 84.53%,P=0.573;DFS:79.02%vs. 79.81%,P=0.585),Cox分析显示腹腔镜手术并非患者死亡或者复发/死亡的独立危险因素(P0.050)。1∶2 PSM匹配后腹腔镜组和开腹组分别纳入371例和713例,腹腔镜组与开腹组的5年OS和5年DFS差异均无统计学意义(OS:77.27%vs. 86.00%,P=0.382;DFS:79.48%vs. 81.89%,P=0.365);Cox分析显示腹腔镜手术并非子宫颈癌患者死亡以及复发/死亡的独立危险因素(P0.050)。结论从手术途径方面进行多层次对比分析显示,ⅡA2期子宫颈癌患者腹腔镜组与开腹组的长期肿瘤学结局无差异。     

妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的研究现状和进展

腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后病率低等优点被广泛应用于妇科良性疾病的治疗。近十年，随着腹腔镜技术和设备的不断发展，腹腔镜用于妇科恶性肿瘤的诊治越来越多，如宫颈癌、子宫内膜癌的手术分期、卵巢癌的再分期手术及二次探查术等。初步结果显示腹腔镜与开腹手术效果相当，穿刺孔种植不常见，但腹腔镜操作熟练和无瘤观念是预防其发生的关键。     

中国专家“关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题”的几点意见

        《新英格兰医学杂志》于2018年10月31日在线发表（11月15日正式发表）两项临床研究：安德森癌症中心Ramirez等［1］Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）的RCT研究文章和美国哈佛医学院Melamed等［2］的回顾性文章，两篇文章比较了早期宫颈癌开腹和腹腔镜/机器人广泛性子宫切除术的肿瘤学结局。两者的结论认为对于早期宫颈癌患者接受广泛性子宫切除术，传统腹腔镜/机器人组具有比开腹组较低的无瘤生存率和总体生存率，较高的复发率以及较高的病死率。这对宫颈癌腹腔镜手术是一个重要警示。     

妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的研究现状和进展

腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后病率低等优点被广泛应用于妇科良性疾病的治疗.近十年,随着腹腔镜技术和设备的不断发展,腹腔镜用于妇科恶性肿瘤的诊治越来越多,如宫颈癌、子宫内膜癌的手术分期、卵巢癌的再分期手术及二次探查术等.初步结果显示腹腔镜与开腹手术效果相当,穿刺孔种植不常见,但腹腔镜操作熟练和无瘤观念是预防其发生的关键.     

腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌效果比较

目的探讨腹腔镜辅助的子宫内膜癌手术与传统开腹手术临床效果的差异。方法回顾性研究2007年1月至2010年3月在上海交通大学附属第一人民医院妇科行子宫内膜癌腹腔镜手术的51例患者临床资料,选择同期同组医生施行的子宫内膜癌传统开腹手术69例作为对照组,比较两组临床效果。结果腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中清扫淋巴结数目上差异无统计学意义。腹腔镜组术中失血少、术后发热率低、肠道恢复快、住院时间短,与开腹组差异有统计学意义(P<0.05)。开腹组切口裂开率高于腹腔镜组,而其他并发症组间差异无统计学意义。结论腹腔镜手术是治疗早期子宫内膜癌稳妥可行的选择。     

广泛性子宫颈切除手术途径之探讨

广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是一种可以保留患者生育能力的治疗早期子子宫颈癌的手术方式，该手术可以通过阴道、开腹或者腹腔镜来完成，但不同的手术途径适应证不同，对患者的肿瘤预后以及生育结局的影响不尽相同。对于早期子宫颈癌肿瘤直径＜2 cm的患者，3种手术途径具有相同的肿瘤预后，但是经阴道及腹腔镜子宫颈广泛切除的妊娠率明显高于开腹术后的妊娠率。对于肿瘤直径2～4 cm的患者，可以直接进行开腹子宫颈广泛切除，或者选择进行新辅助化疗待肿瘤直径缩小后进行经阴道或者腹腔镜子宫颈广泛切除同样也是安全有效的     

用大数据还原宫颈癌腹腔镜手术的真相：需要中国的声音

2018年妇科内镜界发生了一件大事，或者说宫颈癌治疗领域发生了一件大事，就是两个同期发表于《新英格兰医学杂志》临床研究结果都认为宫颈癌腹腔镜手术与经典的开腹手术相比，病死率更高、复发率更高、生存率更低。文章颠覆了NCCN指南、FIGO指南、EMSO指南等多个指南中推荐的腹腔镜技术可用于早期宫颈癌手术治疗的建议。在国际妇科肿瘤学界引起巨大反响，质疑声四起。尤其在中国引起的反响更大，质疑声更为强烈，究其原因有二：第一，中国是宫颈癌大国，每年新发病例占世界的1/3，随着宫颈癌疫苗在发达国家的广泛应用，中国宫颈癌患者数量所占的比例还会更大；第二，中国宫颈癌可手术病例多，而且宫颈癌腹腔镜手术比例比较高。因此，我们最为关心宫颈癌腹腔镜手术的前途和未来。