病案首页质量缺陷对病案编目及统计的影响

病案首页是统计医疗工作质量的原始材料,对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。完整、正确、详细地填写病案首页关系到病案质量以及统计资料的准确性。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。     

住院病案封存的管理

随着患者法律意识的不断增强,医患之间的矛盾日益突出,医疗纠纷也随之增加.一旦医疗纠纷产生,病案作为医疗纠纷举证倒置的惟一证据,患方为了保护病案资料的真实性,均要求封存住院病案[1].因此,加强住院病案封存的规范化、合法化管理,对医患双方均起着举足轻重的作用.     

加强病种质量管理 降低患者医疗费用调查

对我院加强病种质量管理、降低住院患者费用情况调查如下。 1对象和方法 1．1 对象 所采用的病种资料来源于2005～2006年我院病案室统计室病案首页资料和住院结算处的出院患者费用表及统计报表，具有真实性、可靠性、准确性。     

加强病种质量管理降低患者医疗费用调查

对我院加强病种质量管理、降低住院患者费用情况调查如下。 1对象和方法 1．1 对象 所采用的病种资料来源于2005～2006年我院病案室统计室病案首页资料和住院结算处的出院患者费用表及统计报表，具有真实性、可靠性、准确性。[第一段]     

浅析我院住院病历存在的常见问题

病案是患者的疾病档案，是对患者病情变化和医护人员对病人进行诊断、治疗、护理、服务过程的真实的文字记录。它既是我们医疗、教学、科研的宝贵资料，也是司法机关、保险机构依法进行办案取证、理赔的重要证据，更产生医疗纠纷后进行事故鉴定，院方所提供的关键证据。病案质量是医院医疗质量的重要内容，提高病案质量、杜绝缺陷病案是医院质量管理的目标之一，也是防范和减少医疗纠纷的关键。根据近几年来对病案质检工作的统计和总结，就我院住院病历中存在的常见问题谈几点看法。     

综合性中医院7年病案死亡风险分析

目的提取住院死亡病案的特征,分析住院患者的死亡风险。方法参考文献资料,给出死亡风险定义;收集2010年至2016年所有病案进行统计,对患者性别、年龄、入院诊断等因素计算住院患者的死亡风险,由此给出研究结论。结论年龄和入院诊断病种是影响住院患者死亡风险的两个重要因素,但以病种为主,年龄为辅。     

基于MDT模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响

目的 探讨基于多学科团队诊疗（MDT）模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响。方法 根据本院住院病案信息填写规范,由专职人员按专科每月15%的比例在基于MDT模式的病案管理方案实施前的2020年1月至6月和实施后的2020年7月至12月,随机抽取住院病案,进行质量的考核工作,共计抽取实施前6 358份,实施后6 507份。比较实施前、后的住院病案管理质量、等级及缺陷情况。结果 实施后,病案首页、病程记录、辅助检查评分均高于实施前,整体病案等级情况明显优于实施前,主要诊断填写错误、其他诊断遗漏、主要手术和操作填写错误、联系人填写错误、地址不精确、身份证号缺失、职业填写错误及重要指标漏填的占比均低于实施前（P<0.05）。结论 基于MDT模式的病案管理方案有助于提高住院病案管理质量,降低病案缺陷率。     

护理病案质量浅析与对策

随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是：特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。     

病案中输血记录质量的调查与分析

目的 探讨输血病案书写规范,提高输血病案质量.方法 分别随机抽取于2010年和2011年在成都市第三人民医院行输血治疗的住院患者输血病案各200份作为研究对象(本研究遵循的程序符合成都市第三人民医院人体试验委员会所制定的伦理学标准,得到该伦理会批准).由专人对400份病案逐份检查:“备血医嘱、输血记录、护理记录、知情同意书、输血前相关项目检查及配发血记录”等6个项目,记录各项的缺陷次数,计算不合格率.对2010年和2011年所抽查输血病案各项不合格率进行统计学处理.结果 2010年与2011年输血记录质量的同查结果显示,“知情同意书”和“输血前相关项目检查”2项的不合格率比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 本院2011年输血病案较2010年质量有所提高,填写更加规范.通过规范输血病案书写和提高输血病案质量,有助于加强输血的安全管理,减少和避免输血导致的医疗纠纷发生.     

病案复印中存在问题的探讨

我国2002—09-01开始实施的《医疗事故处理条例》中，第十条明确规定，患者有权复印或复制病历资料。这为患者复印病案资料提供了法律依据，同时也为医院加强管理提出了新挑战。病案是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。近年来，病案资料的复印越来越多，并出现了一系列问题，对此，科学地管理病案复印，是对患者知情权的尊重和体现，是发挥病案资料社会价值的重要环节，是对病案管理制度的进一步完善。在此，对近几年的病案资料复印中存在的问题进行探讨。     

病案首页管理

病案首页是对病案主要内容和重要信息的高度概括，是病案的信息窗口，无论是统计信息还是医院管理，都离不开病案首页提供的信息。病案首页资料的填写情况直接影响到患者资料的完整性、准确性和规范性，是决定病案质量的重要因素之一。因此，病案质量检查管理环节中，病案首页管理至关重要。     

医护共同参与提高住院病案记录一致性调查

目的强调医护共同参与,提高医护记录一致性。方法回顾性分析2008年230份住院病案中医护记录不一致情况,针对存在的问题,医护共同参与住院病案质量管理,与质控后（2009年）住院病案进行检查对比分析。结果2009年住院病案医护记录不一致明显减少,与2008年比较,差异有统计学意义。结论医护共同参与能有效提高住院病案医护记录的一致性。     

病案在医疗保险中存在的问题及对策

病案是患者在住院期间接受诊疗、护理等过程的所有医疗文件资料,完整地反映了患者病情发生、发展及转归情况,是患者健康状况的有力证明,也是医保公司对参保人是否承保、理赔的主要依据。因此病案在医疗保险市场主体之间起着越来越重要的作用。     

行业动态

正国家卫生计生委发布住院病案首页数据相关文件近日,国家卫生计生委发布《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》,其中将责任护士及患者出入院日常生活能力评定量表得分列为必填项目。据悉,国家卫生计生委于2011年印发过《卫生部关于修订病案首页的通知》,但在对病案首页数据的实际使用过程中,发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题。因此,为进一步     

病案信息的利用价值

病案是医务人员对病人问诊、检查、诊治、护理等医疗过程中形成的文字，图表、影像等资料。并经整理分析归档的记录。重视病案管理，充分发挥其应有的作用，将死的资料开发为活的信息。在高度信息化的今天，是每个医疗部门值得思考的问题。     

脑血管病急性期护理病案记录单的设计及内容管理

目的 探讨脑血管病急性期患者护理病案记录单设计及内容管理.方法 对护理记录单进行设计,采用填空式的记录方式,减少文字重复书写及记录时间,将患者生命体征的变化,反映神经科专科特点的神志、瞳孔、瘫痪肌力的变化记录体现时间性;并对其记录的内容包括新患者入院时的记录、住院期间记录、出院记录等进行管理.结果新患者入院时的记录,住院期间的记录,出院记录均根据专科的特点记录.结论 脑血管病急性期住院期间护理病案记录单设计与内容管理,对提高护理质量有深远的意义.     

护理记录中潜在的法律责任问题探讨

护理记录与其它医疗记录相结合,能更好地反映患者在住院期间诊疗、护理及病情的动态变化,不仅是教学、科研的资料,也是医疗纠纷诉讼中的重要法律依据。我们对2005年病案质量检查抽查护理记录单中发现的问题进行分析,并提出防范对策。现报告如下。1一般资料选取2005年我市检查病     

病案在医院质量管理中的重要作用

医疗质量管理的质量单元是每一份病案，病案是医疗机构对患者实施诊断、治疗过程的文字记录，是医疗质量，学术思想水平的体现。因此．病案是一份客观的、宝贵的、完整的科学资料。从整个病案的作用可以体现以下10十方面的质量情况．     

病案复印工作中常见问题与对策

病案是指医务人员在医疗行为过程中客观记录和文字见证,是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料,是评价医疗质量的依据之一[1].2002-09-01我国开始实施的《医疗事故处理条例》第十条明确规定:“患者有权复印或复制病历资料”.这为患者复印病案资料提供了法律依据,同时也对医院的病案管理提出了新挑战.病案资料的复印率迅速上升,标志着病案复印由单纯保管型转向服务型,成为医院对外服务的一个重要窗口.     

联体畸形住院病案资料的管理

先天性联体畸形是一种复杂而罕见的畸形。据文献报道其疾病发生率为1／10万～1／15万，能成功进行分离术，且术后两患儿均存活的病例相当罕见。我院1966年、1998年、2007年共收治3例腹部联体畸形的患儿，并均成功进行了联体畸形的分离术。联体畸形在入院、转科、手术及出院等治疗过程中产生的一系列住院病案资料，具有极其重要的历史参考价值和科学利用价值，所以，联体畸形住院病案资料的管理具有其特殊性、重要性及规范性。