基于HFACS的化工企业火灾爆炸事故人因分析*

为研究化工企业火灾爆炸事故的主要人为因素,以63起火灾爆炸事故案例为样本,构建人为因素分析与分类系统（HFACS）模型,进行火灾爆炸事故人为因素分类统计与分析,并利用卡方检验和比值比分析HFACS模型上下层级间的因果关系。结果表明:HFACS模型中上下层级人为因素间存在显著的因果关系,层级1中的“不良的组织氛围”及“组织过程漏洞”和层级2中“监督不充分”在HFACS模型中可以显著增大事故发生的可能性,且“资源管理漏洞”、“不良的组织氛围”、“组织过程漏洞”→“监督不充分”→“人员因素”→“违规”是引发事故的关键路径,并根据HFACS模型中引发事故的关键路径及其人为因素的主要表现形式,提出针对性的化工企业火灾爆炸事故预防措施。     

基于粗糙集与遗传算法的航空器空中相撞事故因素分析

为高效准确挖掘航空器空中相撞事故与相应事故致因因素间的规律,利用事故数据,提出一种基于粗糙集和遗传算法的分析模型。首先运用粗糙集理论对SHELL模型提供的第一层次因素进行重要性程度排序,并确定其权重;然后分析事故中各环节的具体因素,结合遗传算法对这些子因素进行约简,约简时重点考虑重要度高的主因素,确定最终的事故因素及其决策规则;最后,实例分析得出导致事故的主要因素为机组违规、管制差错与违规、气象和空域。实例分析结果表明,该模型与算法能适应航空事故数据特点,能客观描述几个主要因素与事故发生之间的关联关系。     

HFACS模型在冶金企业煤气事故人为因素分析中的应用

应用细化的HFACS模型对我国冶金企业2003年至2018年发生的66起煤气事故案例进行统计分析,得出煤气事故的主要致因因素,包括人员的培训不够、制度执行不到位、监督指导不足、应对不恰当、安全文化氛围差、对隐患排查不足等,针对性的提出了人员培训、班组管理、规章制度、安全文化氛围、个人行为安全等方面预防煤气事故的建议.     

化工行业临时用电安全HFACS模型及安全管理框架构建

为提高化工行业临时用电安全管理水平,本文考虑HFACS中各致因类别在化工行业临时用电作业中的具体表现形式,构建了适用于该领域的HFACS模型,并通过某典型案例分析验证了模型的适用性。最后,基于行业作业特点分析及HFACS事故致因机理,构建了化工行业临时用电安全管理框架,提出了针对该领域的安全管理措施。     

一种基于HFACS模型的人为因素分析应用方法

为了提高航电试验机飞行试验的质量和安全,减少飞行试验中人因差错事件发生的机率,提出了一种基于HFACS模型的人为因素分析应用方法.建立了适用于航电试验机飞行试验领域的专业性人为因素分析模型,利用灰色关联分析法对影响飞行试验人因差错事件发生的致因因素进行了子层级归类和整体性分析.从归类和整体性分析结果来看,影响飞行试验人因差错事件发生的核心致因因素主要有协同管理、组织过程、技能差错、身体/能力限制、精神状态、组织氛围、监督不充分及决策差错等.研究表明,该人为因素分析应用方法对挖掘和分析航电试验机飞行试验人因差错事件发生的核心致因因素具有较好的效果.     

影响我国民航飞行安全的个体与组织因素——基于HFACS框架的事件分析

主要通过民航事故征候(事件)的分析,对影响飞行安全的人的因素进行研究。数据分析主要采用编码分析的方法,结果发现:在个体层面,对事故征候影响顺序是技能差错、决策差错与知觉差错;机组内部的沟通与协调不畅在各个飞行阶段都存在;在组织层面,监督、资源管理、文化与氛围是比较有影响的组织因素;组织内部与外部的信息界面是飞行安全的隐患之一。与此同时,分析了该项目研究的不足之处,提出改善民航飞行安全的建并指出今后研究的方向。     

基于贝叶斯网络的煤矿事故人因推理

煤矿事故的不可重现性决定了事故原因的调查具有很强的不确定性,如何通过事故发生后的相关信息提高事故深层次原因调查的准确性是非常重要的。将HFACS与贝叶斯网络相结合,以煤矿事故HFACS分析结果为样本,通过卡方检验和让步比分析建立人因的贝叶斯网络因果图,进一步利用最大似然估计算法确定了煤矿事故人因的贝叶斯网络参数。最后,以双柳煤业顶板事故的调查信息为证据推理导致煤矿事故发生的深层次原因,提高事故原因调查的准确性,从而验证模型的有效性。     

基于HFACS的中国特别重大煤矿事故研究

特别重大煤矿事故一直被认为是中国最严重的社会问题之一。本论文的研究目标有两个。首先,分析中国特别重大煤矿事故的致因因素;其次,定量考察事故致因因素间的相互作用关系。基于HFACS模型,在层级层面上,94起特别重大煤矿事故的实证表明:"不安全行为"的发生频率最高;在类别层面上,"监管不力"的发生频率最高;在指标层面上,"对违法行为失察或制止不力"的发生频率最高。借助OR技术,计算得出上一层级对下一层级指标的影响关系,并得到了一系列致因因素间的影响路径,这为遏制和预防特别重大煤矿事故提供了"路线图"。     

基于改进的HFACS和SPA的矿山安全人因分析

为了更好地服务于矿山安全管理,同时解决矿山人为因素调查、分析和评价方面存在的缺失,对部分矿山事故进行了统计分析,研究了诱发事故发生的人因因素,并分析了各因素发生的原因。在此基础上,结合对部分矿山安全管理现状的研究,建立了矿山HFACS分析模型。该模型包括5类事故致因、24个人因因素。应用该模型,结合集对分析方法,可实现矿山人因因素定量与定性分析。以陕西省某矿山为例,建立了该矿山的HFACS模型。采用专家评分法、层次分析法确定各因素的权重,计算出系统的联系度表达式。利用该表达式对该矿山的集对势、联系度、不确定性和悲观势进行了分析。结果表明,该矿山人因安全状况良好,个别人因因素指标需要改善和提高。矿山HFACS模型可以很好地涵盖矿山事故中的人因因素,通过对矿山人因现状的集对分析,可以有效提高矿山安全性。     

基于HFACS模型的制造企业机械伤害事故致因分析

为探究我国制造企业机械伤害事故发生的部分原因,首先以206份机械伤害事故报告为样本,基于人因分析与分类系统(HFACS)模型,运用SPSS软件分析样本数据频率及相关性,其中,较常见的致因因素是组织氛围、监督不到位、不良的心理状态和偶然性违规;各致因因素间的关联强度值为1.994～5.407,组织氛围-监督不到位-不良的心理状态-偶然性违规是关联强度之和最大的关键事故致因路径;然后利用Super Decisions软件计算致因因素权重,其中,不安全行为的前提条件权重值为0.330 1,是所占权重最高的关键层级,不安全的监督层级中的计划任务不恰当权重值为0.150 1,是权重最高的关键因素;最后通过分析提出预防机械伤害事故发生的策略。研究结果表明：机械伤害事故的发生是各致因因素间相互作用的结果,减少制造企业机械伤害事故需要阻断事故致因路径、加强对关键层级和关键因素的管控。     

空中危险接近的系统动力学机理及仿真研究

为了探索空中危险接近的形成过程与反馈机制,运用系统动力学的方法深入分析了空中危险接近影响因素间的复杂相互作用和回馈效应,建立了空中危险接近发生机理的动态模型,包括管制服务、人力资源和安全三大子系统,利用Vensim软件对其进行模拟仿真,可预测不同场景下空中危险接近的变化趋势。结果表明:乐观场景时,2005—2015年空中危险接近数量呈缓慢增长趋势,2015年之后保持不变,这表明在国内航班量稳步增长时,空中危险接近事件的数量不变,事故率越来越低;悲观场景时,空中危险接近数量一直处于上升趋势,2021年之前缓慢增长,这表明虽然设备故障率和管制员的防撞培训频率不高,但缩短TCAS(Traffic Alert and Collision Avoidance System,空中交通预警和防撞系统)反应时间能在短期内明显提高管制员的专注程度,从而延缓空中不安全事件的数量增长,但随着2021年后指挥架次的增加,反应时间越短,空中危险接近事件会越多。     

人为失误原因分析与控制对策研究

研究了人为失误对系统安全的影响，分析了人为失误产生的原因及其影响因素，并就煤矿安全管理中人为失误的控制提出了针对性措施     

基于复杂网络的内河船舶碰撞事故致因分析

为了探明内河船舶碰撞事故致因内在联系,基于船舶碰撞事故调查报告,从人-机-环-管视角构建事故致因复杂网络模型。运用“2-4”模型从人-机-环-管视角识别和提取事故致因,采用事故树方法分析调查报告中碰撞事故过程,提取内河船舶碰撞事故致因链,利用复杂网络理论融合多事故致因链,构建包括36个节点、123条边在内的事故致因网络,计算致因网络拓扑特征参数,定量分析内河船舶碰撞事故致因之间相互作用。研究结果表明：疏忽瞭望、错误估计碰撞危险、安全管理不到位、船员不适任、船与船通信信息不足、未及时行动是内河船舶碰撞事故的关键致因。同时,内河船舶碰撞致因网络是1个无标度网络,且具有小世界特性,表明事故致因之间连锁效应明显,管控上述关键致因可有效预防碰撞事故。研究结果可为预防内河船舶碰撞事故、提高内河航运管理水平提供参考。     

基于航空器高度保持性能的风险碰撞模型优化*

为提高Reich风险碰撞模型在“缩小垂直间隔”(Reduced Vertical Separation Minimum,RVSM)标准实施后的适用性。基于同一机型航空器的测高系统误差（Altimetry System Error,ASE）数据在超高空各高度层中并不服从相同分布且具有显著的统计学差异,针对现有的Reich模型对同一机型仍使用整个航空空域的ASE数值进行经验分布拟合的现状,对模型中ASE混合累积经验分布参数部分进行改进,添加高度层相关的参数,使原有仅根据机型进行累积的ASE经验分布细化为根据机型和高度层2部分进行累积。结果表明:改进后模型可准确体现ASE数据在不同高度层的差异性;采用改进的风险模型进行仿真计算,得到更加精确的结果;验证改进后模型的合理性和其在应用中的有效性。     

基于AHP法的诱发露天矿作业现场碰撞事故危险点重要度排序

露天矿作业现场运行的设备碰撞事故属于安全生产重大事故,尽管发生并不频繁但是同类事故依然在生产中发生。控制诱发该类事故的危险点是现场安全管理的重点,根据现场的事故案例运用AHP法,通过对危险点排序找出其中的重要度,确定碰撞事故中的主要诱发因素,以此在动态生产中识别系统关键节点的危险性,找到预防同类碰撞事故的有效措施。由于诱发危险点在生产中的复杂性,AHP法解决的只是一段时间内的问题,但也为快速掌握安全预控问题提供了一种研究思路。这样在管理资源有限的条件下,为工艺运行的安全预防和控制提供可靠的保障。     

基于HFACS-BN模型的危险化学品事故人因路径分析*

为提高危险化学品安全管理水平,收集我国134起以人为主因的危险化学品事故,构建危险化学品事故的HFACS-BN模型,并基于贝叶斯网络对危险化学品事故中的人因路径及各因素灵敏度进行分析。研究结果表明:行为违规是导致事故的最主要不安全行为;在复杂路径中,环境因素和操作者状态具有较高的灵敏度,与其相关的风险认知与处理不当是阻碍事故预防的关键因素;在非复杂路径中,操作者状态与运行计划不当具有较高的灵敏度,其所涉及的监督违规、组织过程和组织氛围,是导致危险化学品事故的根本起点,并可依此分析事故直接原因和间接原因;操作者状态在2种路径中均表现出高灵敏度,因此化工企业在人员管理上要加强关注职工状态,减少不安全行为的出现。