感染性胰腺坏死手术治疗的时机与策略

感染性胰腺坏死(IPN)是造成急性胰腺炎病人器官功能衰竭及死亡的重要原因,手术是治疗IPN的重要手段。随着循证医学的发展,越来越多的高质量研究为胰腺坏死组织清除术提供了证据,也改变了传统IPN治疗模式。在微创外科时代,是否仍应坚持“延迟手术”及如何实现“延迟手术”成为IPN治疗的研究热点。创伤递进式策略并非所有IPN病人的最佳治疗方案,需积极探索其替代方案,外科开放手术、外科微创手术、内镜下胰腺坏死组织清除术的具体适用范围及优缺点在学界仍未达成共识。目前,个体化、多学科化及微创化的IPN治疗仍是发展主流。笔者探讨IPN手术治疗的时机与策略,以期为临床实践提供理论依据。     

腹腔镜技术在胰腺坏死感染治疗中的应用

急性坏死性胰腺炎仍为腹部外科急危重症,临床救治难度大。当胰腺坏死组织并发感染时,往往需要外科干预,干预方式包括开腹、微创等多种策略。腹腔镜介导的胰腺坏死清除术是微创清创的重要方式之一,创伤小,临床应用相对安全。然而作为一种特殊的微创技术,对于复杂的胰腺坏死性病变,腹腔镜技术往往不能达到彻底、确定性的清创效果,甚至导致严重并发症的形成。腹腔镜胰腺坏死组织清除术应根据坏死病变的范围、部位选择合适的入路与方式,临床实践中要更加重视手术干预时机对患者预后的影响,结合患者的全身情况、病情发展的不同阶段综合决策相适应的干预策略。本文现就腹腔镜在胰腺炎坏死组织清创术中的应用作一综述。     

腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除术

微创胰腺坏死组织清除在临床开展日益增多,包括腹腔镜、肾镜及消化内镜均可用作微创治疗的手段。腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除术适用于紧贴胃后壁的以积液为主的包裹性胰腺坏死。手术中打开胃前壁,使用术中超声及穿刺定位后,切开胃后壁,吸净积液,使用Endo-GIA完成胃后壁—囊肿壁吻合。在腹腔镜监视下,经吻合口进入脓腔,清除坏死组织,将坏死组织置入消化道,使用Endo-GIA或缝合关闭胃前壁切口。     

脓腔灌洗在感染性胰腺坏死治疗中的应用进展

灌洗长期应用于感染性胰腺坏死的治疗,根据灌洗部位不同可将其分为腹腔灌洗和脓腔灌洗。腹腔灌洗目前应用较少,脓腔灌洗则被广泛应用于开腹、腹腔镜及内镜下胰腺坏死组织清创引流术后,但灌洗液种类、灌洗方式、持续时间及停止灌洗指征等到目前均无统一标准,其应用存在争议。支持者认为,脓腔灌洗可稀释并清除术后残留或新产生的坏死组织,清除炎性介质,减少清创次数等,反对者认为灌洗并未明显降低磷脂酶A2等生物活性物质浓度,并且易于形成脓肿及胰周败血症,可造成感染扩散入腹腔形成腹膜炎等。总之,脓腔灌洗可使部分患者尤其是引流管径较细的内镜下清创和经皮穿刺置管引流置管患者获益,但其用于管径较粗而引流相对充分的开腹或视频辅助清创患者是否必要仍需相关随机对照试验进一步研究探讨。     

感染性胰腺坏死微创治疗现状

<正>急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常见急腹症,年发病率为15.9～20/10万,且呈逐年上升趋势[1-2]。15%～20%的AP患者存在胰腺或胰周组织坏死,其中约1/3的患者发生感染,成为感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis,IPN)[2]。IPN是AP的严重并发症,也是导致患者后期死亡的主要原因。近年,微创治疗手段包括经皮置管/内镜下引流、视频辅助清创     

感染性胰腺坏死微创治疗的基本原则、方式与评价

感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎主要的手术指征。微创清创已成为IPN的主流手术方式。IPN微创手术应针对经充分非手术治疗无效的患者施行, 优选经消化道或腹膜后入路行引流手术, 并适当清创。目前报道的视频辅助的经消化道、经腹及经腹膜后入路微创手术均能很好地控制IPN。为减少胰瘘等并发症, 外科和内镜经胃胰腺坏死组织清除可能是今后IPN治疗的发展方向。     

微创胰腺坏死组织清除术的临床进展

急性胰腺炎是外科严重急腹症之一,有10%～20%发展成胰腺感染坏死.由于其发病急,早期即可出现全身炎症反应和多器官功能障碍综合征,病死率高达50%[1],因此胰腺炎感染坏死的治疗一直是外科界的一个顽症.治疗的关键是清除坏死组织,减轻炎症反应和器官损害.20世纪70年代以来,传统开腹手术清除胰腺坏死组织在一定程度上降低了患者的住院病死率,但由于需要多次反复开腹清创,对患者创伤巨大,以致很多患者难以承受二次甚至多次打击,最终出现多器官功能衰竭甚至死亡.     

微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术：操作技术与围术期管理

微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术（MARPN）是基于肾镜或软质内镜等可视化设备,以窦道作为手术路径,对腹膜后、胰周坏死组织进行清除的一种治疗感染性胰腺坏死（IPN）的微创手术方法,但其普及性仍有待提高,其适应证、具体技术细节、术后管理等方面还需进一步研究和探讨。在国内外一些大规模的胰腺外科中心,包括笔者所在中心,MARPN已经成为治疗IPN的主要手段,并且从已发表的数据来看均取得了较好疗效。笔者所在中心经过多年的探索和实践,对于MARPN已积累大量病例和经验,并对手术的步骤、流程和技术细节进行了标准化和规范化。在此,笔者就MARPN的操作技术及围术期管理进行介绍,以期该技术更为广泛、安全、有效地开展。     

美国胃肠病协会关于急性胰腺炎胰腺坏死处理临床实践专家共识更新解读

美国胃肠病协会（AGA）于2019年8月在Gastroenterology（《胃肠病学》）杂志上发表了针对胰腺坏死处理的临床实践专家共识的更新，归纳并总结了当前的临床证据与专家意见，旨在为胰腺坏死这一复杂临床情况的最佳干预提供指导建议。近年来，随着临床实践的不断深入，急性胰腺炎胰腺坏死的处理经历了较大的变革。从一开始的以手术为主的清创策略过渡到现阶段较为成熟的升阶梯治疗模式。针对胰腺坏死的治疗主要包含两个方面：非手术治疗和有创干预。其中，非手术治疗主要包括抗菌治疗和营养支持等。一旦坏死组织发生感染或无菌性坏死使病人产生显著临床症状，提示有强烈干预指征时，此时更多地依赖于有创干预。升阶梯治疗模式的主要内容为：以经皮引流或透壁内镜引流为首要手段，对于引流无法处理的大量固体坏死，可进行经皮微创或经内镜下坏死清除，若微创手段干预无效可进行开放手术清创。关于选择经皮微创阶梯治疗还是经内镜阶梯治疗，目前尚无研究显示两者之间对病死率等主要临床结局产生影响，不同治疗中心可根据各中心的专业特长和医疗资源，合理选择治疗方案。     

感染性胰腺坏死处理方式的选择：外科清创还是内镜引流？

感染性胰腺坏死(IPN)是导致急性胰腺炎预后不佳的重要原因, 其病情错综复杂, 转归预后难以预测。外科手术是治疗IPN的主要方式, 创伤递升式治疗是目前治疗IPN的主流模式。在微创外科时代, 随着内镜技术的发展, 全程内镜式阶段化治疗IPN已取得良好效果。然而, 外科清创与内镜引流治疗IPN孰优孰劣尚存争议, 具体适用范围及其干预时机亦未达成共识。本文旨在探讨外科清创与内镜引流治疗IPN的方式、指征与时机, 并阐释二者在临床实践中的选择策略, 以期制定个体化治疗方案, 实施精准化微创干预, 改善患者预后。     

感染性胰腺坏死精准化坏死组织清除术的现状与思考

感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎病程晚期发生的一种死亡风险极高的疾病状态,针对其治疗一直是十分棘手的问题,且其治疗方式及时机仍存争议。近年来,随着微创技术的不断发展,多种微创方式的精准化坏死组织清除术成为学界倡导的主流,更加强调个体化、精准化、多学科的治疗模式,有效地控制了患者的局部及全身感染症状,并降低了其病死率,改善了患者预后。本文总结近年文献报道的关于坏死组织清除术在感染性胰腺坏死中的应用进展,为其精准化和个体化治疗提供参考。     

经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术治疗胰腺坏死感染

目的:探讨胰腺坏死并感染采用经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术治疗的临床效果与安全性。方法:选择2013—2015年采取经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术治疗的44例胰腺坏死并感染患者为观察组、既往采用经腹部切口入路清除坏死组织后持续闭合冲洗治疗56例胰腺坏死并感染患者为对照组,对比两组患者的手术效果。结果:两组术前一般资料及各项实验室指标差异均无统计学意义(均P0.05)。治疗后,观察组的血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、降钙素原、肿瘤坏死因子α、白细胞介素8值均明显低于对照组患者(均P0.05);观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组(均P0.05),两组患者的再次手术率、死亡或放弃治疗率无统计学差异(均P0.05);观察组有效率高于对照组(75.0%vs.58.9%)、手术并发症发生率低于对照组(15.9%vs.33.9%),但均无统计学差异(均P0.05)。结论:胰腺坏死并感染采用经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术效果可靠,且较开腹手术恢复快、创伤小。     

微创技术联合胰周贯穿式灌洗引流治疗感染性胰腺坏死体会

目的 探讨采用微创技术联合胰周贯穿式灌洗引流方式治疗重症急性胰腺炎（SAP）并发感染性胰腺坏死的疗效。方法 回顾性分析2016 年2 月至2019 年8 月株洲中心医院6 例SAP并发感染性胰腺坏死患者的临床资料,这些患者均先实施经腹腔及腹膜后途径穿刺置管,联合经皮肾镜或胆道镜行胰周感染坏死组织清除,术后再经过胰周置管行贯穿式灌洗引流,对其临床资料进行回顾性分析。结果 6例患者术后感染均得到有效控制,无穿刺及手术并发症,平均接受经皮肾镜下胰腺坏死组织清除术1 次,胆道镜下胰腺坏死组织清除术2.3次,第一次清创术后至拔管时间平均为55 d（36～74 d）。均痊愈出院,随访半年以上无胰腺坏死感染复发,无死亡病例。结论 CT引导下经皮穿刺置管引流,肾镜、胆道镜等微创技术联合胰周贯穿式灌洗引流的方法治疗SAP并发感染性胰腺坏死疗效好且安全,可以在临床中推广应用。     

胰腺坏死:坏死组织切除、填塞、引流和最终伤口缝合的结果

胰腺坏死的手术方式有多种：如清创后放置引流，伤口一期缝合；或开放／半开放伤口填塞；或伤口缝合后再期清创，何考孰优，尚有争论。作者分析Emory大学医院于1990～1996处理胰腺坏死病例的结果。凡存有感染时即为清创的指征，如CT扫描示胰腺或胶周组织出现气体、穿刺组织有细菌生长等。虽无感染，一旦出现梗阻或出血等并发症，或有持续性全身性炎症反应综合征（SIRS）时，也宜进行清创。清除全部坏死组织，除非紧密粘着在血管等重要结构，敞开所有CT扫描显示的空腔，用大量温热0．9％盐水冲洗。鉴于第一次部腹不能彻底完全清创，取棉…     

重症急性胰腺炎并发胰腺脓肿和胰腺坏死的外科治疗

目的：探讨重症急性胰腺炎并发感染性胰腺炎坏死（IPN）和胰腺脓肿（PA）的外科治疗。方法：12例IPN和3例PA病人均采取手术方法治疗,清除胰腺脓肿,坏死组织和胰腺周围坏死组织,并行腹腔灌洗和引流。结果：11例IPN病人和3例PA病人痊愈出院,1例IPN历经4次手术并发腰椎感染和骨质破坏,另1例IPN痊愈后1年又复发,已经2次手术,现正在恢复中,结果：IPN和PA是重症急性胰腺炎的最严重并发症,影像学检查显示胰腺或周围存在难消退的积液时,应积极行手术治疗,彻底清除感染坏死组织并加局部灌洗和引流。     

渐进式和开放式坏死组织清除术治疗坏死性胰腺炎（摘要）

1背景 胰腺炎继发感染性坏死后传统的手术方式是通过开放式手术完全清除感染坏死组织，该手术方式存在较高的并发症发生率（34～95％）和死亡率（11～39％），同时有长期胰腺分泌功能不全的风险。作为以上手术方式的替代，低侵袭性的技术，包括经皮穿刺引流、内镜下穿刺引流、微创腹膜后坏死组织清除术等被越来越多地应用。     

腹膜后入踣手术治疗胰腺坏死并感染的安全性及疗效分析

目的 探讨腹膜后入路手术治疗胰腺坏死并感染的方法、安全性及疗效.方法 分析2008年1月至2013年3月9例重症急性胰腺炎（serious acute pancreatitis,SAP）发生胰腺坏死并感染在局麻或者全麻下实施了腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术患者的临床资料.5例经过1次手术,4例经过2次手术;8例首次手术为双侧清除引流,1例为单侧.结果 术后患者全身中毒症状迅速缓解,无任何并发症发生,首次手术时间60～80 min,平均（73±5.7） min,随访期间8例患者症状均完全消失,无复发,1例患者于术后6周死于心肌梗塞.结论 对于重症急性胰腺炎发生胰腺坏死并感染的患者,腹膜后入路行胰腺坏死组织清除引流术是直接、安全、有效、可行的治疗方法.     

重症急性胰腺炎胰腺坏死清除引流术图解

重症急性胰腺炎需要手术治疗的情况主要有:胰腺或胰周坏死感染,包裹性坏死感染,有症状的包裹性无菌坏死,暴发性急性胰腺炎或腹腔间隔室综合征,胰腺脓肿,直径>6cm、有增大趋势或有症状的胰腺假性囊肿,长期不愈的腹膜后残腔感染.目前基本的术式是胰腺坏死清除引流术.     

胃癌保胰D3淋巴结清除术避免胰腺坏死的方法

保存胰腺D3淋巴结清除治疗胃癌是一种不做胰体尾部切除，沿胰腺上缘清除淋巴结的一种方法。这种技术特点是避免胰腺部份切除后有关并发症的发生，习惯上结扎脾动脉是在其根部进行，有可能造成肠系膜上血管左侧胰腺组织缺血坏死。作者通过对胰腺供血的研究，介绍一种胃癌手术保存胰腺、D。淋巴结清除术，可有效避免胰腺缺血坏死的发生。手术方法手术操作包括切除全部大网膜、横结肠系膜前叶、胰被膜，清除十二指肠上、下区域及胰后区域淋巴结n13、肝十二指肠韧带淋巴结111。、肠系膜根部淋巴结ill4、肝总动脉淋巴结1118、腹腔动脉淋巴结11。…     

感染性胰腺坏死的外科治疗策略及生存质量评估：附63例回顾性分析

目的总结感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)的治疗效果,评估存活病人的生存质量。方法回顾性分析铜川市人民医院肝胆胰脾外科2015年7月至2018年9月收治的63例行有创治疗的IPN病人临床资料,对比分析IPN开腹坏死组织清除术(开腹手术组,33例)与先经皮穿刺置管引流后再行微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术的升阶梯治疗(升阶治疗组,30例)效果和生存质量。结果两组在人口统计学数据、胰腺炎的病因和疾病严重程度方面差异均无统计学意义。全组病人死亡率为12.7%(8/63),其中开腹手术组7例,升阶治疗组1例。病人住院时间差异有统计学意义[(34.9±6.3) d比(25.6±8.7) d,P=0.02)],55例存活病人长期随访,随访时间为(23±9)个月。其中,切口疝(61.5%比24.1%,P=0.01),胰腺外分泌功能不全(46.2%比17.2%,P=0.04),胰腺内分泌功能不全(73.1%比37.9%,P=0.01),脂肪泻(69.2%比27.6%,P0.05),这些指标升阶治疗组的病人发生率比开腹手术组低。而住院费用、慢性胰腺炎的发生率、腹痛、腹泻及健康调查简表(SF-36)生活质量评分,两组之间差异均无统计学意义(均P0.05)。结论对于IPN病人,升阶治疗的疗效优于开腹胰腺坏死组织清除术,并且不增加二次手术风险。