经括约肌间切除术肿瘤学预后

ISR作为低位直肠癌的极限保肛术式, 得到国内外广泛关注。因其在保证肿瘤学安全性的基础上, 可使部分低位直肠癌患者免遭切除肛门的痛苦, 目前在临床上广泛开展。ISR综合体现了学界对低位直肠癌生物学行为的精确理解、肛管局部解剖的再认识以及外科技术的进步和保肛手术的不断探索。相较传统开放手术, 随着手术平台的迭代和外科技术的进步, 采取微创方法如腹腔镜及机器人平台下的ISR似乎具有更佳的短期结局[1-2]。目前, 无论单纯经腹入路还是经腹经肛联合手术入路, 以及不同的吻合口重建形式, 相关针对技术层面的研究呈现百花齐放之势[3-4]。然而, ISR在可接受的功能学结果基础上, 良好的肿瘤学预后是重中之重。     

经括约肌间切除术的适应证选择

1984年, Rudolf Schiessel第一次提出了低位直肠癌经括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)。如今, 这一术式已经被外科医生用作低位直肠癌患者的一种保肛手段。ISR技术虽然能够提升患者的保肛率, 但是超适应证的应用也可能会给患者带来痛苦, 导致患者不能控制排便进而影响生活质量, 不得不接受永久性肠造口。有些超适应证的ISR手术甚至会增加肿瘤的局部复发风险。因此, 严格掌握ISR的适应证, 是使这项技术造福于患者的基础。笔者认为, 患者能否适合接受ISR手术, 需要从以下3个方面进行考虑。     

蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术中的应用：234例临床分析

目的探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术(NOSES)中的应用价值。方法本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准:(1)经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌, 或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长;(2)具备传统腹腔镜手术的适应证;(3)体质指数<30 kg/m2(经肛门手术)和35 kg/m2(经阴道手术);(4)女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连;(5)结肠冗长症患者年龄为18～70岁, 具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准:(1)合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌, 或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌;(2)合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移;(3)有腹部大手术史或存在肠粘连;(4)临床资料不完整者。按照上述标准, 2014年1月至2022年10月期间, 厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者, 其中中低位直肠癌14例, 行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术;左结直肠癌171例, 行NOSES左半结肠癌根治术;右结肠癌12例, 行NOSES右半结肠癌根治术;胃癌12例, 行NOS...     

经括约肌间切除术的临床应用要点及规范实施

经括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施, 本文追溯ISR的发展历程, 并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》讨论制定过程中的投票情况, 对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面, 肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词;直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处, 可观察到神经血管束(NVB)的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面, Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ～Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后, 肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者, 可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌(特别是前壁肿瘤), 应规范地行新辅助治疗, 同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性, 在保证切缘阴性的前提下, 尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症, 特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程...     

基于膜解剖理论的腹腔镜根治性右半结肠切除再认识

虽然微创理念下进行肿瘤根治及功能保护已成结直肠外科领域的共识, 但临床实践过程中的具体问题也存在不少争议, 其中包括腹腔脏器胚胎发育及膜解剖概念、右半结肠手术相关膜解剖原理、D3切除和内侧界定等。本文分析最近证据级别较高文献报道及笔者医院临床数据, 基于膜解剖理论指导下的腹腔镜根治性右半结肠癌切除进行再认识, 强调手术需要层面优先、血管导向及充分理解筋膜间隙, 提出手术界面在壁-肾前筋膜间隙进行解剖, 十二指肠降部及水平部旁1 cm切开壁腹膜筋膜, 手术应遵照规范化操作流程及严格做好质量控制。确定D3清扫范围需要建立临床、影像以及病理多种因素治疗效果评价模式, 或术中应用吲哚菁绿、纳米碳淋巴结示踪指导精准淋巴结清扫。目前仍有待高级别循证医学证据, 来证明腹腔镜下右半结肠癌根治术内侧界, 从而制定更加严谨的共识。     

低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)

经括约肌间切除术(ISR)是针对低位直肠癌的极限保肛术式, 准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼, 是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而, 目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家, 通过借鉴国内外最新指南及研究证据, 结合国内实际情况, 制定了《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023年版)》, 从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述, 以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。     

全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗右半结肠癌临床研究

目的比较全腹腔镜右半结肠切除与腹腔镜辅助右半结肠切除治疗右半结肠癌的临床效果。方法分析常州市第二人民医院2020年10月至2023年10月收治的82例施行腹腔镜下右半结肠切除术患者资料, 全腹腔镜组和腹腔镜辅助组各41例。使用t检验、χ2检验或确切概率法对比分析全腹腔镜组及腹腔镜辅助组的术中指标(手术时间、淋巴结清扫数目)及术后指标(术后排气时间、住院时长、辅助切口长度、术后疼痛程度、并发症例数), 两组比较采用t检验。结果全腹腔镜组手术时间[(152.76±8.84) min比(151.59±9.31) min, t=0.086, P>0.05]、淋巴结清扫个数[(21.27±1.52)比(21.65±1.41), t=0.065, P>0.05]、并发症发生率[19.5%(7/41)比17.1%(8/41), χ2=0.085, P>0.05]与腹腔镜辅助组基本相似, 差异均无统计学意义。全腹腔镜组术后排气时间明显早于腹腔镜辅助组[(2.00±0.24) d比(3.14±0.37) d, t=11.209, P<0.01];住院时间明显短于腹腔镜辅助组[(6...     

经括约肌间切除术与经腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌长期效果比较的Meta分析

目的比较经括约肌间切除术(ISR)与经腹会阴联合切除术(APR)治疗低位直肠癌的长期疗效。方法采取Meta分析方法检索2005年1月至2023年1月期间Pubmed、Medline、EMBASE和Cochrane、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库、维普数据库中, 比较ISR与APR治疗低位直肠癌的文献, 选择符合准入标准的文献提取数据进行分析。纳入标准:(1)2023年1月之前所有比较ISR和APR治疗低位直肠癌的文献;(2)文献类型为前瞻性随机对照研究或设计良好的队列研究;排除无法获得全文的、重复发表或缺少主要结局指标、数据不详以及违反统计学计算原则的文献。主要结局指标包括:术后并发症发生率、5年总生存率(OS)、5年无病生存率(DFS)、5年无局部复发率(LRF)。术后并发症定义为术后30 d内发生的Clavien-Dindo 2级以上的并发症。次要指标包括:手术时间和住院时间。结果总计16篇文献、2 498例患者被纳入本研究。与APR组相比, ISR组的患者相对较年轻(WMD=-1.82, 95%CI=-2.94～-0.70, P=0.01), 肿瘤距肛缘距离较远(W...     

阴道再造术的研究进展

临床阴道再造术种类多, 对不同手术方式进行比较, 分析各自的特点。目前尚无一种最佳的阴道再造方式适用于所有阴道缺如的患者, 以Frank法为核心的非手术治疗、腹膜代阴道法、肠道代阴道法、组织工程技术等阴道再造方式近年来取得了较好的效果。对于不同原因需要阴道再造的患者, 外科医师需要全面评估患者的情况, 选取合适的阴道再造方式, 从而达到最佳的治疗效果。     

直肠癌经括约肌间切除术后结肠肛管缺血肠袢吻合术的安全性分析

目的评价结肠肛管缺血肠袢吻合术在直肠癌经括约肌间切除术中应用的安全性。方法采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2019年3月至2021年8月期间, 在复旦大学附属华山医院普通外科行腹腔镜下经括约肌间切除术并接受结肠肛管缺血肠袢吻合的31例低位直肠癌患者的临床资料。吻合方式:经肛门拖出近端肠道, 于上切缘向头侧裸化2.5～3.0 cm长肠管(缺血肠袢)后行两处结肠肛管吻合, 先吻合结肠袢缺血处近端0.5～1.0 cm处肠壁浆肌层于外括约肌断端, 之后再间断缝合结肠断端全层于肛缘皮肤。结果 31例患者均顺利完成手术, 无一例行造口术, 无围手术期死亡。手术时间(163.9±37.8)min, 吻合时间(31.6±12.7)min, 术中出血量(47.4±17.3)ml。术后住院天数(5.8±2.5)d。术后有2例(6.5%)发生腹腔感染, 对症治疗后痊愈。27例患者缺血肠袢完全脱落时间(8.0±2.1)d;2例(6.5%)患者术后1个月缺血肠袢仍未坏死脱落, 行再次手术切除;另2例坏死肠袢术后缩于肛门内, 未发现明显的坏死物脱落。结论结肠肛管缺血肠袢吻合术是一种安全、可行的吻合方式, 可...     

直肠癌前切除术后吻合口漏的早期诊断研究

目的筛选直肠癌前切除术后吻合口漏早期诊断的实验室指标。方法回顾性分析2017年9月—2019年1月在解放军联勤保障部队第940医院结直肠肛门外科因直肠癌行直肠前切除手术128例患者的临床资料。结果 128例患者中16例发生吻合口漏, 发生率为12.5%。确诊吻合口漏的时间自术后第2～9天, 平均为(6.13±2.00)d。肿瘤下缘距肛缘的距离是吻合口漏发生的危险因素, 距离>7 cm的患者吻合口漏发生率明显低于距离≤7 cm患者(χ2=6.022, P=0.014)。手术后第3～5天患者的外周血白细胞、中性粒细胞百分比及血清白细胞介素-6、C-反应蛋白、降钙素原升高均与吻合口漏的发生密切相关(均P<0.05)。受试者工作特征曲线分析显示, 术后第3～5天血清C-反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、外周血白细胞总数及中性粒细胞百分比的曲线下面积均>0.5。结论术后血清C-反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、外周血白细胞总数及中性粒细胞百分比对早期诊断直肠癌前切除术后吻合口漏有一定的价值。     

经肛全直肠系膜切除术与机器人及腹腔镜辅助全直肠系膜切除术临床疗效和安全性比较的网状Meta分析

目的系统性评价机器人辅助全直肠系膜切除术(RTME)、腹腔镜辅助全直肠系膜切除术(laTME)与经肛全直肠系膜切除术(taTME)的临床疗效和安全性。方法通过计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library和Ovid数据库, 查阅2017年1月到2022年1月期间发表的对比RTME、laTME与taTME 3种不同手术方式临床疗效的英文文献, 采用NOS量表与JADAD评分表对回顾性队列研究和随机对照试验进行进行文献质量评价, 应用Review Manager软件及R软件进行直接Meta分析和网状Meta分析。结果最终纳入29篇文献, 共计8 339例直肠癌患者。直接Meta分析结果显示, 与taTME相比, RTME术后的住院时间更长。网状Meta分析结果显示, 与laTME比较, taTME住院时间更短(MD=-0.86, 95%CI:-1.70～-0.096, P=0.036);与RTME相比, taTME术后吻合口漏发生率(OR=0.60, 95%CI:0.39～0.91, P=0.018)以及肠梗阻发生率(OR=0.55, 95%CI:0.31～0.94...     

膜解剖理念在右半结肠切除术的应用——系膜完整的定义与标识

右半结肠癌的完整结肠系膜切除术和D3根治术已广泛应用于临床, 但完整系膜的定义和标识尚未完全达成共识, 尤其是系膜背侧和内侧边界仍存在较多争议。我们从膜解剖理论出发厘清系膜和系膜床关系, 结合多年手术经验, 深入复习胚胎发育原理和文献, 建议将结肠系膜背侧筋膜作为完整系膜背侧边界, 将回结肠动脉与中结肠动脉根部连线(ICA-MCA线)作为系膜内侧边界, 同时建议增加手术标本可见完整 肠系膜上静脉印迹和中结肠动脉三角两个质控点作为系膜完整的标识。     

直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一, 其主要治疗策略是以手术为核心的综合治疗。直肠癌根治术后常见的泌尿生殖系统功能障碍成为困扰患者的重要问题, 特别是男性功能的损伤, 严重影响手术后患者的生活质量。部分患者因为担心性功能和泌尿功能受损而放弃直肠癌的根治手术。造成这一问题的原因, 是术中盆腔自主神经的损伤。其中骨盆自主神经的保留主要是下腹神经, 其主要负责男性射精功能。骨盆内脏神经主要司男性阴茎的勃起。本文对这两种神经的解剖来源、分布及其对相关的泌尿生殖功能的影响进行详细阐述, 并介绍有关保留自主神经的手术分类、操作要点和效果评估。在微创外科快速发展的今天, 在实施直肠癌根治手术的同时, 充分了解盆腔自主神经的解剖学概念, 应用现代微创外科手术技术实现对患者骨盆自主神经的保留, 是结直肠外科医师的重要必修课程, 也是直肠癌外科手术规范化的重要体现。     

低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门功能评估体系与康复研究进展

经括约肌间切除术(ISR)作为低位直肠癌的极限保肛手术, 不仅能够获得满意的肿瘤学结果, 并且可降低永久性造口概率。然而, 控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征(LARS)的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践, 从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估, 包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能, 并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。     

结直肠癌腹膜转移治疗中心的建设

结直肠癌腹膜转移患者预后较差, 目前以肿瘤细胞减灭术(CRS)联合腹腔热灌注化疗(HIPEC)为主的综合治疗体系显著提高了患者的生存。然而CRS和HIPEC的适应证要求严格, 操作难度高, 并发症发生率和病死率高。经验不足的中心开展CRS+HIPEC可能会降低患者的生存率及生活质量。建立专科诊治中心可以为规范化的临床诊治提供保障。本文首先介绍了建立结直肠癌腹膜转移治疗中心的必要性及国内外腹膜表面恶性肿瘤诊治中心建设的概况。然后重点介绍了笔者团队结直肠癌腹膜转移治疗中心的建设经验, 强调了中心建设必须要做好两方面:一方面要实现临床上的优化, 加强各个环节的专业化;另一方面要确保患者的治疗质量, 维护好每位患者的权利、福祉和健康。     

左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良的解剖学分型和腹腔镜手术

目的初步探讨左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良(PDM)的解剖形态与分型, 并探究应用腹腔镜根治手术的安全性。方法本研究为描述性病例系列研究。回顾性分析2021年7月至2022年9月间, 福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施腹腔镜根治手术的995例左半结肠和直肠癌患者的临床资料, 对其中24例(2.4%)合并PDM者回顾影像学资料和手术录像, 观察降结肠及系膜分布形态, 评估腹腔镜根治手术的可行性和并发症。根据解剖学形态特点, 将PDM分型如下:0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良;1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定;2型为PDM降结肠在肠系膜下动脉水平附近明显内移, 其中不越过腹主动脉者为2A型, 越过腹主动脉者为2B型;3型为降乙交界结肠系膜未固定, 在肠系膜下动脉水平以下明显内移。结果 24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者中, 仅有9例(37.5%)术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。全组患者男性22例, 女性2例;年龄为(63±9)岁。24例PDM分型如下:0型占4.2%(1/24);1型占8.3%(2/24);2A型和2B型分别占37.5%(9...     

重视极限保肛术后吻合口的全程管理

低位直肠癌患者采取经括约肌间切除术(ISR)可提高其保肛率。然而, ISR手术吻合口面临吻合口漏、吻合口分离、继发吻合口狭窄、慢性骶前窦道、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等吻合口结构性愈合不良的并发症, 进而引起预防性造口不能回纳或二次永久性造口, 从而不能保肛而丧失经肛排便的机会。本文对ISR术后吻合口结构性愈合不良的术前高危因素及其特点以及患者住院期间、出院至术后1个月、术后1个月至预防性造口回纳前后等各个阶段吻合口的管理进行系统阐述, 以期对ISR吻合口在整个愈合过程中不同阶段的风险有较清晰的认识, 从而及时发现并积极处理相关并发症, 有针对性地对吻合口进行全程管理, 从而降低永久性造口的比例, 真正实现ISR手术生命延长与生活质量改善的双生愿望。     

早期结直肠癌的淋巴结转移风险评估体系的现状及研究进展

早期结直肠癌是指浸润至黏膜下层而未侵犯固有肌层的结直肠腺癌, 约10%的早期结直肠癌患者存在常规影像学检查未能发现的淋巴结转移。根据中国临床肿瘤学会CSCO结直肠癌诊疗指南的推荐, 建议具有淋巴结转移高危因素的患者接受补救性根治术, 包括肿瘤分化差、肿瘤侵犯脉管、黏膜下层深度浸润和高级别肿瘤出芽等, 但该评估体系特异度不理想、易造成大部分患者接受不必要的手术切除。本文重点阐述上述高危因素的定义、肿瘤学意义以及学术争议;其次, 本文还介绍早期结直肠癌淋巴结转移风险评估体系的最新研究进展, 包括新的病理学高危因素的鉴定, 基于病理学高危因素的新型淋巴结转移风险量化模型的构建, 基于肿瘤基因检测与液体活检技术的淋巴结转移相关分子标记物的发现以及基于人工智能以及机器学习的淋巴结转移风险评估模型的构建。旨在强化临床医生对早期结直肠癌淋巴结转移风险评估的客观认识, 建议综合考虑患者个人情况、肿瘤位置和抗癌意愿等因素, 个体化地制定治疗策略。     

热点聚焦——结直肠癌新辅助免疫治疗

免疫治疗是近年来在结直肠癌领域研究的热点之一。错配修复基因缺陷(dMMR)或微卫星高度不稳定(MSI-H)的结直肠癌患者是免疫治疗的主要获益人群。dMMR或MSI-H结直肠癌患者接受新辅助免疫治疗的缓解率接近100%, 其中病理学完全缓解率为60%～67%。新辅助免疫治疗在dMMR或 MSI-H结直肠癌, 尤其是直肠癌人群的应用前景, 在于可获得持续临床完全缓解, 以达到器官保留和避免手术以及放疗后对生育能力、性功能、肠道和膀胱功能产生的不良影响。研究表明, 部分错配修复基因正常(pMMR)或微卫星稳定(MSS)的结直肠癌患者联合其他治疗手段如放疗、化疗等对新辅助免疫治疗可产生应答。在 pMMR或MSS结直肠癌中, 优化新辅助免疫治疗方案和寻找有效的疗效预测生物标志物是重要的研究方向。在新辅助免疫治疗中, 克服原发和继发性耐药、甄别新辅助免疫治疗的假性进展和超进展是需要关注的临床挑战。本文就新辅助免疫治疗(主要是免疫检查点抑制剂)在结直肠癌中的研究进展、面临的争议与挑战以及未来探索的方向进行了全面的评述, 期望为结直肠癌新辅助免疫治疗的发展提供研究思路。