小儿急性呼吸窘迫综合征的非机械通气治疗

小儿急性呼吸窘迫综合征一直是儿科重症监护病房最为重要的疾病之一.本文介绍了急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,较为全面地综述了小儿急性呼吸窘迫综合征的非机械通气治疗,包括注意避免各种易患因素、加强营养支持、注意坚持保守补液、探制输血指征及防止输血相关性肺损伤;对肺表面活性物质治疗、吸入一氧化氮及糖皮质激素的应用方面近年的进展作了简要介绍;提出在重症ARDS中应坚持俯卧位通气等.     

急性呼吸窘迫综合征与机械通气策略

在寒冷季节,我国甲型H1N1流感的防治工作更加艰巨,其中部分危重患儿需要呼吸机支持治疗。各地医疗机构加大投入力度,相继建立了ICU和抢救室,并配备了呼吸机等设备。但对于普通儿科医师和广大基层人员来说,对呼吸机的使用知识以及其在儿童的使用特点仍缺乏深入了解。为此,本刊特邀请部分急诊和重症医学专家进行呼吸机临床使用的专题笔谈。其目的是帮助临床一线的广大医师尽快熟悉和掌握呼吸机在儿童的使用,使呼吸机在抗击甲流的临床工作中发挥更大的作用。     

急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗时自主呼吸的调节

机械通气是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的主要治疗手段。机械通气时适当的保留自主呼吸能促进肺泡复张、改善通气/血流比例及氧合、减轻膈肌萎缩、改善部分器官灌注,但过强的自主呼吸也可能导致跨肺压过高、肺灌注增加,加重肺损伤。在临床实践中,应注意自主呼吸的调节,选择合适的机械通气方案,以实现更好的肺保护性通气策略。本文就调节自主呼吸在ARDS患者机械通气治疗中的作用进行综述。     

急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的新进展

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气的目标是保证足够的氧合和最小的呼吸机相关肺损伤。无创机械通气应慎用于ARDS。小潮气量通气的肺保护性通气策略能降低ARDS死亡率,以驱动压为导向设置潮气量更合理。建议根据静态压力-容积曲线采用低位转折点法来确定理想的呼气末正压（PEEP）,不支持常规使用高水平PEEP。俯卧位通气、高频振荡通气和体外膜氧合技术可用于拯救重症ARDS。机械通气中保持ARDS患者自主呼吸很重要,可采用双相气道正压通气、压力支持通气和神经电活动辅助通气等辅助通气模式。不推荐补充外源性肺泡表面活性物质、吸入一氧化氮或支气管扩张剂、气道压力释放通气和部分液体通气。     

机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征体会

机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是目前最有效的治疗措施,我院2000年10月至2002年10月使用人工呼吸器治疗NRDS 55例,现总结分析如下.     

儿童急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗进展

儿童急性肺损伤和脓毒症调查协作网(pediatric acute lung injury and sepsis investigator network,PALISI)报道,17%入住ICU的患儿至少需要机械通气24[1].儿童机械通气管理,主要基于既往经验和推论成人数据,关于儿童临床研究的客观证据较少.现就儿童急性肺损伤(acute lung injury,ALI)与急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)机械通气治疗的进展综述如下,同时与当前相关的成人机械通气策略研究进行比较.     

急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的再评价

自 196 7年Ａｓｈｂａｕｇｈ首先提出急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)以来 ,其发病机制及治疗手段均取得了长足的进步 ,但至今ＡＲＤＳ仍是急诊和危重病患者最严重的致命并发症之一 ,病死率高达 30 %～ 6 0 %。机械通气是ＡＲＤＳ最重要的支持和治疗手段 ,应用合理的机械通气策略 ,有可能最终降低ＡＲＤＳ患者的病死率。传统ＡＲＤＳ通气策略是采用较大水平的潮气量 (10～ 15ｍｌ/ｋｇ)促进萎陷的肺泡复张 ,维持正常的动脉血气 ,以最小的呼气末正压 (ＰＥＥＰ)达到足够的动脉氧合。近年的研究显示传统的通气策略是片面的 ,对机体有害 ,易导致肺泡过度膨胀 ,引起呼吸机相关性肺损伤 ,包括气压伤、容积伤、萎陷伤等。实际上 ,呼吸机相关性肺损伤的本质是生物性肺损伤 ,诱发或加重局部和全身炎症反应 ,加重ＡＲＤＳ ,成为多器官功能障碍综合征 (ＭＯＤＳ)的启动因素。 10年前我们就注意到 ,仅有 13%ＡＲＤＳ死于呼吸衰竭 ,而且绝大多数患者死于肺外器官衰竭或ＭＯＤＳ ,但其机制并不清楚。不合理的机械通气治疗使ＡＲＤＳ向ＭＯＤＳ发展 ,增加ＡＲＤＳ病死率 ,这是近 10年来有关ＡＲＤＳ发病机制与预后 ,特别是ＡＲＤ...     

儿童急性肺损伤和呼吸窘迫综合征的非机械通气治疗

急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是各种原因导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿导致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭.儿童ALI/ARDS的发生率为2.2～6/10万[1],在PICU住院患儿中ARDS的发生率为8.5～16/1000[2].国内有报道ARDS的住院病死率为44.8％[3].合适的呼吸末正压与合适的小潮气量通气治疗是目前公认的可以降低病死率的治疗方法.近年来,国内儿科及重症医学工作者通过全国儿科脓毒症的调查和2009至2010年甲型H1N1流感救治工作的开展,强化了对ALVARDS诊断和治疗的认识.除机械通气外,其他救治措施中依然有很多问题没有解决,现就ALVARDS非机械通气治疗热点问题进行讨论.     

高频通气治疗重症新生儿急性呼吸窘迫综合征

探讨高频通气(HFV)治疗重症新生儿急性呼吸窘迫综合征的疗效,对30例ARDS患儿的平均胎龄(38±3)周,出生体重为(3.3±0.7)kg,PBO2/FiO2≤75mmHg,需要机械通气治疗者,其中10例患儿在吸氧浓度FiO2≥0.8,动脉血氧饱和度在4 h内<0.9者改为HFv治疗。结果显示:10例患儿用HFV治疗后2 h内动脉血氧饱和度均≥0.9。动脉肺泡氧分压比(a/A)较用常频通气(CMV)组显著改善,氧合指数(01)较用CMV组明显下降,至8 h后效果更加明显。因此,对重症ARDS用CMV治疗效果差者可尝试改用HFV治疗。     

高频震荡通气在治疗急性呼吸窘迫综合征中的应用

机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的主要方法.合理应用机械通气可降低病死率,否则其所造成的负面影响可能给患者带来不可挽回的损伤和死亡.高频振荡通气(HFOV)是一种高频率、小潮气量的通气方式.通过高于常频通气的平均气道压保持肺开放状态,可减轻机械通气时肺组织反复开闭造成的呼吸机相关肺损伤.近10余年通过对HFOV气体交换原理、作用、不良反应以及与常频通气治疗效果的比较研究认为,HFOV可改善氧合和气体交换,但目前没有足够的证据证明其可降低成年人或儿童急性呼吸窘迫综合征的病死率或长期发病率.     

Definitions in mechanical ventilation

Mechanical ventilation can be defined as the technique through which gas is moved toward and from the lungs through an external device connected directly to the patient. The clinical objectives of mechanical ventilation can be highly diverse: To maintain gas exchange, to reduce or substitute respiratory effort, to diminish the consumption of systemic and/or myocardiac O2, to obtain lung expansion, to allow sedation, anesthesia and muscle relaxation, and to stabilize the thoracic wall, etc. Ventilation can be carried out by negative extrathoracic pressure or intermittent positive pressure. According to the cycling mechanism, positive-pressure ventilators are classified as pressure-cycled, flow-cycled, or mixed, and according to the type of flow in continuous-flow ventilators, as intermittent flow or constant basic flow. Finally, high-frequency ventilators are classified according to their high-frequency mechanism as intermittent positive pressure, oscillatory high-frequency and high-frequency jet ventilators.     

Neonatal mechanical ventilation

Objective : This study was undertaken to analyze indications, complications, outcome and the factors influencing neonatal mechanical ventilation.Methods : Prospective observational study conducted on 102 consecutive newborns, who required mechanical ventilation in a medical college tertiary neonatal care setting.Results : The commonest indication was birth asphyxia (37.3%), followed by hyaline membrane disease (HMD) (31.4%), meconium aspiration syndrome (MAS) (21.2%), septicemia (14.7%) and apnea of prematurity (5.9%). The overall survival rate in our study was 51 %. Babies weighing less than 1.5 kg and less than 32 weeks of gestation had survival rates of 30% and 25% respectively. The best outcome among various indications was observed in babies with MAS (63.6%) followed by pneumonia (62.5%) and HMD (53.1%). Babies with birth asphyxia and septicemia had a low survival rate of only 42% and 40% respectively. The overall complication rate in the study was 58.8%. Common complications encountered were septicemia (42%), tube block (36%) and air leak (15%).Conclusion : About half (51%) of newborns requiring mechanical ventilations for various indications survived and more than half (58.8%) developed complications. The study also reconfirms that survival rate increases with birth weight and gestational age irrespective of indication.     

Pediatric mechanical ventilation

Mechanical ventilation has become a cornerstone of management of critically ill children in the intensive care unit. Indications for mechanical ventilation are numerous and strategies to effectively support patients yet minimize iatrogenic injury are imperative. This review aims to provide a broad overview of pediatric mechanical ventilation. A discussion of core principles of respiratory physiology integral to mechanical ventilation and an overview of commonly used ventilators and ventilator modes will be provided. Focus will then turn to general goals of mechanical ventilation with emphasis on pathophysiology. The latter half of the review will examine general indications for mechanical ventilation and mechanical ventilation in different disease states, including restrictive lung disease, obstructive lung disease, congenital heart disease, and shock. Finally, indications for and methods of weaning from mechanical ventilation will be discussed.     

急性呼吸窘迫综合征相关的基础问题

从1967年Ashbaugh首次提出成人急性呼吸窘迫(acute respiratory distress in adults)概念之后,50多年间有关的探索始终没有停步,最新的定义为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),机械通气作为针对ARDS治疗的重要措施,相关的技术研究持续进行中,近20年来,有关肺保护性通气策略的提出与实施,给ARDS机械通气治疗带来诸多新的希望和进展。2015年国际上首次给予儿童急性呼吸窘迫综合征(pediatric acute respiratory distress syndrome,PARDS)明确的定义,鉴于PARDS作为儿科临床危重症之一,其治疗仍存在诸多难点,且缺乏大规模的临床研究作为临床应用的基石,此次邀请国内儿科重症医学领域的专家,就ARDS相关呼吸力学、肺保护性通气策略中的核心问题及无创监测的最新进展等问题进行讲解,冀望能对临床医师有所帮助,推动中国的PARDS相关临床研究和技术进步。     

常规机械通气及儿科临床应用

第二部分　呼吸机参数的调节及治疗效果的监测1　呼吸应用1 .1　气道压力的调节1 .1 .1　峰压水平的选择　呼吸机供气压力的首要参数为气道峰压 (ＰＩＰ)。定压通气时 ,一般足月新生儿只需 1 0～ 1 5ｃｍＨ2 Ｏ足以获得所需通气潮气量。但对于出生重在 2 5 0 0 ｇ以下的早产儿     

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??Mechanical ventilation is widely applied in NICU for various diseases. Routine administration of sedation??analgesia or muscle relaxation is not recommended. Benzodiazepine should be avoided in preterm infants. Muscle relaxants should be prescribed with caution. Caffeine citrate is highly recommended for preterm infants??1250 g within 3 days of age to prevent BPD. Diuretics and corticosteroids are not recommended for routine use in clinics but can be applied to the individuals with significant pulmonary edema or difficulty in extubation??or those remained on ventilator longer than 7 days.     

常规机械通气及儿科临床应用

开展对小儿危重病救治的关键和必要技术为呼吸机机械通气治疗。对呼吸机使用的好坏 ,直接影响临床医疗效果。随着新一代呼吸机的问世 ,对许多儿童常见的危重呼吸病治疗效果提高 ,大大改变了疾病治疗概念 ,也对临床医护人员提出更高的要求。现将有关呼吸机功能的基本概念和呼吸机的管理 ,以及呼吸机参数的调节及治疗效果的监测重点进行介绍。第一部分　呼吸机功能的基本概念和呼吸机的管理1　呼吸机和通气模式　　常规机械通气 (ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａ ｔｉｏｎ ,ＣＭＶ)治疗用呼吸机一般为成人 /小儿…     

Advances in mechanical ventilation: high frequency ventilation.

High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is a technique in which a small tidal volume of airway gas is vibrated by moving a piston at an extremely fast rate (15 Hz). By this technique infants are ventilated in less traumatic ways compared to the conventional mechanical ventilation (CMV). The control study performed in Japan showed the efficacy and safety of HFOV compared to CMV.