活体右肝移植时的肝静脉重建29例分析

目的 探讨成人活体右肝移植时肝静脉重建的方法.方法 2004年8月至2005年3月加拿大多伦多总医院移植中心行成人活体右肝移植术29例.移植肝的右肝静脉与患者肝静脉行端端吻合,或与患者的下腔静脉进行端侧吻合重建.当移植肝有右下肝静脉且直径大于5 mm时则与患者下腔静脉进行端侧吻合重建.移植肝的中肝静脉V8和V5分支直径大于5 mm时则采用静脉搭桥方式重建静脉回流;术中、术后用超声多普勒检测肝脏血流情况.移植3个月后CT检查移植肝的再生情况.结果 17例移植肝的右肝静脉与患者肝静脉直接进行端端吻合;12例移植肝的右肝静脉与患者的下腔静脉进行端侧吻合.10例移植肝的右下肝静脉与患者的下腔静脉进行端侧吻合.15例移植肝的中肝静脉V8和V5段主要分支采用了静脉搭桥重建.B超检查显示移植肝血流状况良好,CT检查移植肝再生均衡,肝功能正常.结论 我们的静脉重建方法简单易行,应用于成人活体右肝移植获得了满意的效果.     

成人间活体供肝移植中供肝的肝中静脉分配

目的 探讨成人间活体供肝移植中切取供者右半供肝(含或不含肝中静脉)的安全性及临床效果.方法 2007年6月至2008年9月,单小组实施成人间活体供肝切取手术78例;76例行右半供肝移植,其中供肝含肝中静脉30例(含肝中静脉组),不含肝中静脉46例(不含肝中静脉组).对两组供者的基本资料、手术相关资料以及术后肝功能恢复情况进行了评估和比较.结果 CT计算供者残留肝脏体积比为29.40%～50.99%;供肝重量与受者体重的比例(GRWR)为0.74%～1.76%.两组供者(含与不含肝中静脉组)在年龄、体重身高指数(BMI)、手术时间、术中失血量和输注红细胞量、拔除引流管时间、住院时间以及供者存活率方面比较,差异均无统计学意义;含肝中静脉组供者体重小于受者体重所占的比例(75.0%)明显高于不含肝中静脉组(40.0%),差异有统计学意义(P<0.05);含肝中静脉组切取的供肝重量、实际GRWR以及供肝冷保存时间明显低于不含肝中静脉组(P<0.05);两组供者术后肝功能恢复情况比较.差异无统计学意义.结论 供者经过严格的术前评估,切取含或不含肝中静脉的右半供肝均是安全的,临床效果满意.     

活体右半肝移植供体术前评估的临床意义

目的 探讨活体右半肝移植供体术前评估的必要性.方法 回顾性评估2002年1月至2005年11月施行的23例活体右半肝移植中供体的情况.术前评估包括供体的一般情况,血管与胆管系统影像学,供肝体积及脂肪变性情况等.不阻断入肝血流,在肝中静脉右侧,用超声刀离断肝组织而得到右半肝.计算供体标准肝体积（standard liver volume,SLV）及残余左半肝的比例.结果 术前影像学评估发现,4例门静脉主干有3分支,7例有粗大肝右后下静脉（≥0.5 cm）,5例有粗大（≥0.5 cm）肝V段静脉（V5）,4例有V8,右肝管变异3例.而术中发现9例伴右后下静脉,5例V5,5例V8,右肝管变异4例.术中肝切取活检示2例供肝轻度脂肪变性.右半供肝切取平均失血462 ml,切取右半肝占SLV的39.7％～69.5％,残余左半肝占30.5％～60.3％.术后第1天肝功能均有不同程度损害,但术后1周恢复到接近正常水平.术后并发症包括1例腹内出血,1例乳糜漏,2例切口脂肪液化,1例门静脉狭窄伴血栓形成.所有供体均恢复良好.结论 术前进行供肝血管系统与胆管系统、肝脏的体积与质量的详尽评估,选择出最适宜的供肝与供体,是手术成功的重要保证.     

活体肝移植中肝中静脉的分配

本文描述了肝中静脉的解剖结构,以及在活体肝移植供、受体手术中肝中静脉分配的解剖学基础。     

采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植

目的探讨采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植的可行性及安全性。方法2002年1月至2005年8月,我院施行了16例成人间右半肝活体肝移植,术中采用了不含肝中静脉的右半肝移植物,同时进行了一系列改良的手术技术包括肝右静脉的重建,右肝下静脉的重建,肝中静脉分支的搭桥等改进。结果全组供者无严重并发症及死亡。前2例受者中,1例发生肝静脉吻合口狭窄,1例因发生小肝综合征,死于肝功进行性恶化。后14例受者中发生并发症5例:急性排斥反应,肝动脉栓塞,胆漏,左膈下脓肿及肺部感染各1例;1例再移植术后肺部感染死于MODS。14例中除肝右静脉与下腔静脉(IVC)直接吻合外,其中5例加行右肝下静脉重建,另5例采用自体大隐静脉搭桥行肝中静脉分支与IVC重建,保证了右肝的流出道通畅。移植物与受者重量比(GRWR)为0.72%~1.15%,11例<1.0%,其中2例<0.8%,无小肝综合征发生。结论采用了改进的手术技术,特别是肝静脉流出道的充分重建可有效的避免小肝综合征,从而使采用不含肝中静脉的活体右半肝移植成为安全可靠的手术方式。     

活体肝移植供肝切取74例临床分析

LT恢复正常时间(12.7±4.8)d;总胆红素(TB)峰值(78.7±44.3)μmol/L,TB恢复正常时间(8.8±2.7)d;住院时间7～28 d(中位住院时间14 d).术后并发症:胆瘘1例,肝断面出血1例,过敏性紫癜1例,全部供者均恢复正常生活及工作.结论 术前充分了解供肝的血管及胆道解剖,术中保证管道的完整性、减少肝组织损失,术后严密监测并发症的发生是供者安全的必要保证.     

肝中静脉在活体肝移植中的作用

本文通过对肝中静脉的解剖、在活体肝移植手术时供体和受体的肝中静脉的取舍、肝中静脉属支的重建与否的描述，以了解肝中静脉在活体肝移植的重要地位。     

成人间右半肝活体肝移植的肝动脉重建

目的 探讨成人间右半肝活体肝移植的肝动脉重建的相关问题.方法 我院移植中心2007年5月至2008年10月,共完成17例成人活体右半肝肝移植,结合此组病例的临床资料,就肝动脉重建的术前评估、手术技巧和并发症防治进行回顾性分析.结果 17例右半肝供体均为单一肝右动脉供血,动脉平均直径3.1 mm,S4段主要由左肝动脉供血有12例(12/17,70.1%),由肝右动脉供血4例(4/17,23.5%),肝右和肝左动脉均发出动脉分支供血的1例.利用胆囊动脉扩大供肝肝右动脉吻合口径2例.供肝肝右动脉与受体肝右动脉吻合10例(10/17,60%),与受体肝左动脉吻合4例,与受体肝固有动脉吻合2例.吻合方式均为间断吻合,先吻合动脉后壁再吻合前壁,缝合针数12～16针.均为一次吻合成功,平均吻合时间(51±26)min,术后未出现肝动脉相关并发症.结论 对供肝S4段肝动脉的详细评估和保护是活体肝移植肝动脉重建的重点,不翻转供受体动脉的吻合方法可以有效降低手术难度,减少动脉并发症的发生.     

成人右半肝活体肝移植供者的处理

目的 探讨成人右半肝活体肝移植供者处理的技术问题.方法 对我院2007年4月至2009年2月完成的19例成人右半肝活体肝移植供者资料进行回顾性分析.结果 19例右半肝移植物中带肝中静脉者4例,不带肝中静脉者15例;供肝重量为585～920 g,平均(727.32±117.01)g,与受者标准肝体积比为43%～67%(53.69%±1.77%),与受者重量比为0.82%～1.46%(1.10%±0.04%),供者残肝百分比为32%～55%(47%±2%),供者术中失血量400～1000 ml,平均(660±39.11)ml,输自体血0～735 ml,平均(216.37±62.28)ml,输新鲜冰冻血浆600～2000 ml,平均(789.47±75.66)ml,手术时间480～930min,平均(695.53±26.57)min.供者术后无死亡,发生并发症23例次,按照Clavien分级,Ⅰ级为15例次,Ⅱ级为8例次,经对症处理后均痊愈.住院时间13～58 d,平均(25.42±2.67)d.随访时间6～28月,全部供者均恢复正常工作生活.受者术后1年存活率为78.95%.结论 仔细术前评估,精细手术操作,合理地分配并保证移植物和残肝的功能性体积,术后密切监护、妥善处理并发症是供受者安全的重要保证.     

活体肝移植的供肝处理技巧

目的 探讨活体肝移植术供肝的选择，切取和修整，方法 1997至2001年期间，第四军医大学西京医院共完成活体肝移植术3例。其中2例是儿童活体肝移植术，另1例是成人辅助性原位活体肝移植术，供肝切取均为左外叶，供者术中作必要的肝周韧带游离和肝门解剖，超声刀切取供肝，不阻断肝脏血流。结果 供者手术时间为5-6.5h，失血量为200-400ml，无并发症发生。目前所有的供者肝功能均正常。恢复正常的工作和生活。结论 左肝外叶切除对供者是非常安全的。一般无手术并发症发生。     

活体右半肝供体的安全性

目的 探讨活体右半肝供体的安全性。方法 对2002年1月至2005年6月施行的13例活体右半肝移植中供体的资料进行回顾性研究。不阻断入肝血流,在肝中静脉右侧,用超声刀离断肝组织得到右半供肝。通过计算得到标准肝体积及残余左半肝的比例。结果 右半供肝切取术平均失血490ml,平均输血440ml。围手术期平均输入人血白蛋白85g。1例供体门静脉分为3支,2例供体右后与右前胆管汇入左肝管,1例左外与左内胆管先后与右肝管汇合成肝总管,术中处理恰当,门静脉左干血流及左肝管胆汁引流保持通畅。2例供肝轻度脂肪变。术后第1天肝功能均有不同程度损害,但术后1周恢复到接近正常水平。术后并发症包括1例腹腔内出血,2例切口脂肪液化和1例乳糜漏。所有供体恢复好并回到原工作岗位。结论 只要保证左半肝血管与胆管通畅,残余肝体积在30％以上及手术对残余肝无大的损伤,右半供肝切取是安全的。     

Simplified technique for middle hepatic vein tributary reconstruction of a right hepatic graft in adult living donor liver transplantation

A simple procedure of direct end-to-end anastomosis between the middle hepatic vein tributary of the right hepatic graft and the preserved recipient middle hepatic vein is described. During the final step of total hepatectomy in the recipient, the middle hepatic vein was preserved, while crushing the liver tissue for a sufficient length of middle hepatic vein to perform tension-free anastomosis with the middle hepatic vein tributary of the graft. This procedure enabled us to avoid using an interposition graft.     

成人间活体扩大右半肝移植治疗急性肝功能衰竭

目的介绍成人间活体扩大右半肝移植治疗急性肝功能衰竭的临床经验。方法对1例42岁男性急性肝功能衰竭合并肝性脑病Ⅲ期患者行活体扩大右半肝移植治疗。其45岁姐姐为供者,CT评估供者包含肝中静脉的扩大右半肝体积为728．4cm^2（801g）,供肝／受者体重比为1．3％。供肝之肝右、中静脉整形后与受者整形后之肝右静脉行端-侧吻合;供受者门静脉、肝动脉行端．端吻合。供肝胆管整形后与受者胆总管行端-端吻合。结果供、受者手术均成功。供者术后恢复顺利,受者术后8h恢复意识,14d后丙氨酸转氨酶、总胆红素等指标首次下降至正常水平。术后16d曾出现转氨酶明显升高,给予甲泼尼龙1000mg冲击治疗后恢复正常。随访至今,供受者已健康生存8个月,均未出现胆管、肝动脉及静脉回流等并发症。结论扩大右半肝移植在技术上完全可行。能为成人患者提供足够重量的移植物,尤其对于急性肝功能衰竭患者具有重要意义,术前精确的影像学评估,熟练的肝切除和肝移植技术是确保该类手术成功的关键因素。     

成人间不含肝中静脉右半肝活体肝移植静脉流出道重建技术的改进

目的 探讨不含肝中静脉(middle hepatic vein,MHV)的成人间右半肝活体肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)静脉流出道重建技术的改进方法.方法 通过长征医院器官移植研究所2007年6月至2008年1月完成的11例次成人间不含肝中静脉的右半肝活体肝移植病例的回顾性分析,对成人间不含肝中静脉的右半肝活体肝移植静脉流出道重建技术的改进进行总结.主要技术改进包括:采用供肝右肝静脉、受体腔静脉联合扩大成形吻合技术重建流出道;采用在4℃UW液中保存7 d以内的尸体同种异体静脉移植血管重建供肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉.结果 11例次成人间不含肝中静脉右半肝活体肝移植中10例次采用了右肝静脉、腔静脉联合扩大成形吻合技术;利用尸体同种异体静脉移植血管架桥重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉以及右肝下静脉流出道的例数占同期实施的成人间活体肝移植总例数的81.8%(9/11),其中架桥重建1支肝静脉7例,架桥重建2支肝静脉1例,架桥重建3支肝静脉1例,11例病人中,1例病人术后14 d死于肾功能衰竭和肺部感染,超声检查血流通畅,未发现架桥静脉血栓,余10例病人术后随访9～15个月,右肝静脉均通畅,未发现静脉血栓,架桥肝静脉累计通畅率为:1个月100%(11/11)、3个月72.7%(8/11)、6个月54.5%(6/11)和9个月36.5%(4/11),移植肝脏再生均衡,右肝端面Ⅴ或Ⅷ段无明显充血和肝萎缩坏死,肝功能正常.超声检查未发现血栓,血流通畅,移植肝脏再生均衡,右肝端面Ⅴ或Ⅷ段无明显充血和肝萎缩坏死,肝功能正常.结论 采用右肝静脉、腔静脉联合扩大成形吻合技术和在4℃UW液中保存7 d以内的尸体同种异体静脉移植血管重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉是一种简单、安全和有效的成人间不含肝中静脉右半肝活体肝移植肝静脉重建方法.     

磁共振胰胆管成像在成人活体右半供肝术前胆道评估中的应用

目的 探讨磁共振胰胆管成像( MRCP)在成人活体右半供肝术前胆道评估中的应用.方法 76例活体肝移植供者,均切取右半肝用于移植.脂肪餐后进行术前MRCP检查,比较MRCP胆管分型与术中胆道造影胆管分型的一致性;在MRCP图像上测量右后肝管汇入部距左右肝管汇合部的距离及相应右后肝管的直径,对相应胆管测量长度及直径与术中胆道重建方式进行二分类Logistic回归分析,并得出术中胆道是否成形的ROC曲线及其长度临界值.结果 MRCP胆管分型与术中胆道造影胆管分型的符合率为97.4％.MRCP所测右后肝管汇入部距左右肝管汇合部的距离和胆管分型是术中胆道重建方式的重要影响因素,而右后肝管直径对术中胆道重建方式的选择无影响.胆道解剖结构变异或Ⅰ型胆管(MRCP分型)中右肝管长度≤4.2mm时,95％的供肝胆道断端数多于1支,且95％行胆道成形术;Ⅲ、Ⅳ型胆管(MRCP分型)所测胆管长度为3.8mm,是选择胆道成形术的分界点.结论 MRCP胆管分型能准确反映胆道解剖结构,MRCP右后肝管汇入部距左右肝管汇合部距离测量值可以指导术中胆道重建方式的选择.     

成人间右半肝活体肝移植肝中静脉的处理

目的 总结成人间右半肝活体肝移植肝中静脉的处理经验。方法 回顾性分析两例成人间右半肝活体肝移植肝中静脉的处理方法，1例采取含肝中静脉的右半肝活体肝移植，肝中静脉移植供肝和剩余肝脏各保留一半，既有利于保证供体左肝内叶静脉回流，同时供肝右前叶静脉回流也不受到影响；另1例则采取不含肝中静脉的右半肝活体肝移植，术中重建供肝右前叶肝静脉回流通道，使供肝前叶淤血明显改善。结果 两例供体均存活，术后顺利出院，无并发症；受体1例存活，1例术后20d死于急性重度排斥反应。结论 成人间右半肝活体肝移植肝中静脉的处理十分关键，要注意保持供受体肝流出道的通畅，既要保证供体的绝对安全，又要尽量为受体提供足够的肝容量。     

右叶活体肝移植的肝静脉应用解剖研究

目的 研究右叶活体肝移植的肝静脉应用解剖.方法 解剖观测133例成人肝静脉的分支数、最大径、长度、肝外长度、汇合;肝中静脉相对于肝中裂的偏移程度等指标.结果 A型:粗大的肝右静脉和小的右副肝静脉,占59.4%,B型:中等大小的肝右静脉和中等大小的右副肝静脉,占27.8%,C型:小的肝右静脉和粗大的右副肝静脉,占12.8%.肝左静脉与肝右肝静脉共干,占60.3%,共干长度(1.12±0.61)cm,大小(1.29±0.40)cm.96.15%肝中静脉相对于肝中裂的向右偏移,偏移程度(14.11±12.65)°.结论 该组肝静脉的结果 提示中国人的肝静脉分型中各型所占的比例与国外文献报道明显不同;中国人可能更适合右叶活体肝移植.