电子病历中护理书写模式的创建与应用

电子病历是医院信息化的发展趋势。我院自1997年起启用医院管理信息系统，医院职能部门和各病区、门诊、收费、药房等均实行了联网。2003年6月起在一个病区试行电子病历。在电子病历的护理系统部分，我们创建了护理记录、危重病人记录、交班报告、长期医嘱执行单、输液巡回单及护理病历质量控制系统等。投入运行后，护理工作在效率及规范化等方面，都取得了事半功倍的效果。现报告如下。     

提高住院病历医护记录一致性的分析与对策

目的探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性。方法对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析。结果1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件。2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷。结论应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范。     

提高住院病历医护记录一致性的分析与对策

目的 探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性.方法 对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析.结果 1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件.2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷.结论 应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范.     

同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会

目的设计新型的护理记录单,改变目前护理文件书写分散的现状。方法通过电脑管理医嘱,将长期医嘱执行单与护理记录同时书写,替代传统的长期医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。结果简化工作流程,减少书写内容,利于操作,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映患者在医院接受治疗护理过程的全貌。     

住院病历护理记录单相关问题分析与管理

<正>住院病历护理记录单作为法律的依据,护士在书写的过程中必须严谨、认真、客观、实事求是。然而,繁忙的护理工作使护理人员在书写时出现各种缺失和漏洞。因此,有必要对护理记录单存在的相关问题进行分析和管理,以引     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

长期医嘱执行记录单的设计和应用

护理记录是病历的重要组成部分。自2002年9月实施新的《医疗事故处理条例》后,本院不断规范护理文书书写。长期医嘱单上的医嘱由医生填写,单上的执行时间和护士签名为护士首次处理医嘱的时间和签名。医嘱单上没有每天具体执行某项医嘱的时间。为了符合新的病历书写规     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料.可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

对住院电子病历质量管理的探讨

电子病历也叫计算机化的病案系统，国际电子病案学会将其定义为：获取、存储处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术。随着现代化医院信息技术的飞速发展，电子病历作为医院信息系统的一个重要组成部分，正在越来越多地应用于各大医院、疗养院，电子病历的应用给临床医疗工作带来了积极的影响，提高了工作效率，实现了资源共享的同时也给住院电子病案的质量管理提出了更高的要求，本文就电子病案的质量管理问题探讨如下。     

持续质量改进在简化护理病历书写中的应用

护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1]。为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从 2 0 0 2年 10月起 ,我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查 ,现将检查的 13 3 6份病历中体温单记录存在的问题进行分析 ,提出干预对策。1　临床资料抽查 2 0 0 2年 10月～ 2 0 0 3年 8月出院病历 13 3 6份 ,发现体温单记录缺项共 410处 ,见表 1。表 1　体温单记录缺项　　　项　　目缺项处百分比 ( % )入院时间书写格式错误 1 2 2 .93未标页码 81 .95漏划体温、脉搏 76 1 8.54体温、脉搏绘制不清 1 1 2 .6 8体温、脉搏涂改、刮痕 4 6 1 1 .2 2体温连线错连、漏连 1 7 4 .1 5漏填大便次数 76 1 8.53漏写呼吸 81 .95入院时无血压 30 …     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从2002年10月起，我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1336份病历中体温单记录存在的问题进行分析，提出干预对策。     

表格式护理文件在临床应用的体会

护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量。发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据。根据江苏省《病历书写规范》要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。     

电子护理病历在临床中的应用

总结了电子护理病历系统在临床上应用的优点与不足,并提出了对策.电子护理病历系统的应用使护理工作标准化、规范化必将成为未来临床护理医学发展的主流.     

输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定：病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，护理记录属客观记录，病人可以复印、复制，可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益，减少医疗纠纷，避免关键环节无记载的客观现象，根据我院实际情况，因地制宜，制定并实施了输液执行单。经临床使用，深受护士和病人的好评。现介绍如下。     

微机网络在整体护理病历管理中的应用

护理病历是整体护理的重要内容,它反映了护理工作的内涵和护理专业的价值。将计算机网络应用于整体护理病历的管理中,是现代护理思想、广泛和手段的集中体现,是整体护理发展的必然趋势。本研究将计算机网络应用于整体护理病历的管理中,目的在于适应整体护理发展的要求,提高整体护理工作效率,改善和提高整体护理病历的质量,探索新的护理管理模式,为计算机网络更好地应用于整体护理病历的管理中积累经验。     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、护理记录单等护理件均属患有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，检查住院患护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题。现予以简单总结、分析，并提出应对措施，报告如下。     

改良体温单在血液循环观察护理记录中的应用

目的探讨改良体温单在表格式血液循环观察护理记录中的应用效果。方法依据体温单原有项目结构与血液循环观察项目的共同点,设计血液循环观察记录表格;在临床护理工作中应用于86例患者血液循环观察,其中单指（肢／趾）体离断再植23例、多指（肢／趾）体离断再植10例、游离组织瓣移植30例、创伤后指（趾）端血液循环观察23例。结果所有病例均明显节省了护理记录书写时间,尤其单部位血液循环观察记录便捷、明晰,但多指（肢／趾）体血液循环观察记录需多页记录相对比较繁琐。结论改良体温单式血液循环观察护理记录表具有省时省力、清晰明了、利于开发电子记录表单等优点,临床应用效果佳。