护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量，提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重息儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题，涉及的原因也很多，现总结如下。     

危重病人护理记录质量分析及对策

自2002年《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关配套文件出台,危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,成为重要的法律文书,患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人安全、保护护士的合法     

规范护理文件管理 保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等,是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值。特别是《医疗事故处理条例》出台后,     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

电子护理病历在临床护理工作中的应用

总结了电子护理病历在临床护理工作中的应用，根据临床护理工作的实际情况，研究开发了以体温单、入院评估单、护理记录（一般护理病情记录、危重护理病情记录）、特护单、护嘱单等模块为主的护理电子病历，认为电子护理病历的应用可规范护士的行为，减轻护士的作业强度，降低医疗成本，提高护士护理文书水平。     

护理记录单书写缺陷及对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》（简称《条例》以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（简称《规范》）对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定。护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明。以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动。病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来的记录。     

设立应急护理分队 保证特护病人质量

为充分发挥护理人员在临床危重病人救治中的职能作用,使危重病人能在紧急需要时尽快得到及时、准确、有效的监护,特设立应急护理分队。遇有临床危重抢救及特殊重大手术病人,进行全院性的弹性调整,以确保临床特护质量。同时,充分利用特护现场培训出一批具有一定专业理论水平和操作技能的实用型护理人才。应急护理分队的设立,有效地提高了危重病人的护理质量,也为进一步研究探索临床新型特护模式提供了可行的经验     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

保护合法权益 强化管理职责 规范执业行为——对《护士条例》的解读

2008年1月31日，国务院总理温家宝签署第5l7号国务院令，公布《护士条例》（以下称《条例》）。《条例》的公布施行，对于保障护士合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展具有重要意义。     

规范护理文件书写，应对举证责任倒置

护理件是护士对病人实施全面护理过程的真实记录，规范护理件书写不但能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，在《医疗事故处理条例》(下称《条例》)颁布和实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。怎样客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录，规范护理件书写，为医疗纠纷提供真实、有效的证据，应对举证责任倒置，是一个值得护理管理高度重视的问题。我院护理部在充分学习理解《条例》及相关的法律法规知识和本省护理件书写规范新规定的基础上，针对护理件记录中存在的问题，采取相应的整改措施，规范护理件书写，以适应新形势下的护理管理要求。     

PIO特护记录单的应用

连续、全面、系统、准确地记录危重患者的整个病程及情况是ＩＣＵ整体护理工作的重要组成部分。为体现危重监护专业的独立性、科学性、综合性 ,我们改革了特护记录单 ,简化了护理记录 ,使用以来 ,效果良好 ,现介绍如下。1　特护记录单的组成每张特护单的规格为 4 2ｃｍ×30ｃｍ     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

对特别护理小组的培训与管理

为了保证医院危重病人的护理质量和提高抢救成功率，应对突发事件，根据医院实际情况，成立医院临时特别护理小组（以下简称“特护”），小组成员由护理部统一管理和调配，以确保紧急情况下护理人力的需求及护理质量。     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

危重病人护理记录单的探讨

随着我国《医疗事故处理条例》的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》。其中第8章第3节第2条规定:“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”[1]。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例。我院     

56份特别护理记录的分析

特别护理记录单（下称特护记录）是护理文件的重要项目之一。它记录了重危病人的病情变化、治疗用药、护理措施等内容，反映了患者的病情和治疗护理效果，同时也体现了护士的业务技术水平和护理工作质量。为了巩固和发展二级甲等医院的成绩，不断提高护理质量和特护记录的书写水平，我们抽查了1997年3月～11月特护记录56份，就其书写质量分析如下。1检查内客随机抽查56份特护记录中，有行肝叶切除和肺叶切除的高龄患者，有麻醉意外、休克、心肌梗塞、大出血等危重病人。检查内容为病情变化、生命体征、出入量、治疗用药、护理措施、实验室检…     

规范护理记录 提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分，并且作为客观资料，病人有权复印。因此，护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据，引起护理专业人士对其的重视和研究。