临床药师对1例PCI术后房颤合并抗结核治疗的药学监护

摘 要临床药师通过发挥自己的专业特长,结合1例PCI术后房颤合并抗结核治疗患者具体情况,在胸腔置管围术期抗栓药物的应用及与抗结核药物的联用上,从药物选择、药物疗程、方案调整及用药监护方案等方面提出个体化优化建议,为临床提供相关药学信息,辅助临床做出决策并制定监护计划,保障了患者用药安全。     

1例房颤患者服用华法林抗凝治疗的药学监护

1例86岁男性房颤患者,入院后给予华法林抗凝治疗,期间发现患者国际标准化比值(INR)波动较大。临床药师从疾病及药物相互作用等多方面因素进行分析,同时结合药物代谢动力学和药效学特点,向临床提供合理建议,对患者进行用药指导,保障患者用药安全。     

全程化药学监护对房颤患者抗凝治疗的影响

目的：评估临床药师通过实施全程化药学监护,参与房颤患者抗凝治疗管理的效果。方法：选取2016年5月-2017年7月于某院心血管内科病房住院且首次服用华法林抗凝的房颤患者共计101例为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和干预组。对照组患者入院后给予常规抗凝治疗,由医生及护士实施抗凝治疗方案。干预组在对照组的基础上,由临床药师实施全程化药学监护。比较2组患者INR在目标范围时间的百分比（the percentage of INRs within the therapeutic range,TTR）、出院后不同时间段国际标准化比值（international normalized ratio,INR）达标率、出院后一年内不良事件发生率。结果：干预组的TTR为（50.23±20.71）%,高于对照组的（34.81±22.99）%,差异有显著性（P<0.05）。患者出院后3 d干预组INR达标率高于对照组,但差异无显著性（P>0.05）,出院后5 d、7 d、14 d干预组的INR达标率均高于对照组,差异均有显著性（P均<0.05）。干预组不良事件的总发生率低于对照组（2% vs.7.84%）,但差异无显著性（P>0.05）。结论：临床药师参与房颤患者抗凝治疗管理,可帮助患者加快INR达标速度,提高抗凝治疗质量,但仍需加强管理,使抗凝治疗更加安全、有效。     

华法林抗凝治疗的个体化药学监护

目的：通过临床药师参与临床使用华法林患者的治疗,调整华法林国际标准化比值(INR)目标值,实施个体化药学监护和用药教育。方法：临床药师结合工作实践,总结参与抗凝治疗过程中遇到的问题和解决方案。结果：个体化的药学监护和用药教育使患者用药依从性明显提高,保证了INR在有效治疗范围,提高疗效的同时规避不良反应。结论：临床药师参与心血管疾病中抗凝治疗的个体化药学监护,可促进临床安全、有效、合理地使用华法林。     

华法林在房颤抗凝治疗中的应用

房颤的抗凝治疗历来是一个值得关注的问题,房颤患者经过抗凝治疗后可以明显降低血栓和脑卒中的发病率。本文根据近年研究,对房颤华法林抗凝治疗的适应证与注意事项、如何监测及调整剂量、抗凝过度的处理等问题做一概述。     

房颤患者的抗凝治疗（Ⅱ）

7服用华法林安全吗？ 华法林在临床上应用总体是安全的,少数患者会出现一些药物不良反应（ADRs）。最主要的ADRs是出血,出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如,在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,     

肺血栓栓塞一例及其抗凝治疗的药学监护

1例78岁女性患者,因肺栓塞入院。患者入院后给予抗炎、抗凝及平喘等治疗。抗凝治疗中给予了低分子肝素及华法林等药物。治疗期间发现患者国际标准化比值（INR）波动较大,对华法林的作用非常敏感．华法林常规剂量都会引起INR值的明显升高。临床药师从药物相互作用、肝肾功能及遗传等多方面因素进行了分析．结合最新证据和药物基因检测结果向临床提供合理的建议。     

房颤患者的抗凝治疗（I）

本刊从2003年起开辟继续教育园地栏目，以专家论坛及问答的形式对一些医药知识进行介绍，旨在提高医师、药师、护师们的合理用药水平，更好地服务于病人。每期有问答题，请读者裁下本期问答题（复印无效），连同本人的答案于2014年4月25日前寄回本杂志社，地址：上海市杨浦区长海路168号，邮编200433。回答正确者由上海市药学会颁发继续医学教育Ⅱ类学分。2013年第6期的学分将与2014年第1～5期的学分一起统计。请将学分证工本费5元（无发票）寄到本杂志社，若要求以挂号信邮寄学分证，需寄8元。另外，经申请并获同意，参加本刊全年（共6期）继续教育园地答题的读者，可获得上海市继续医学教育委员会办公室盖章的继续医学教育学分（Ⅱ类）5分，工本费15元（无发票）。如需此类学分的读者请在答题时注明。     

房颤患者PCI术后华法林的合理使用与药学监护

目的：探索房颤患者PCI术后华法林的合理使用与药学监护。方法：结合房颤PCI术后最新临床数据特征和华法林防治指南、合理用药专家共识、文献资料以及临床药师工作经验,制定药学监护工作模式。从患者因素、药物因素、药物检测、相互作用、不良反应监测等方面进行分析。结果与结论：房颤PCI术后患者药物治疗较为棘手,因此,及时进行房颤患者风险评估和防治,实施个体化给药治疗, 提供实时的药学监护是十分必要的。     

临床药师参与房颤卒中合并尿路感染患者的药学监护实践与分析

目的探讨临床药师在房颤卒中患者药学监护中的作用。方法临床药师积极参与房颤脑卒中合并尿路感染患者治疗策略的制定,通过对患者进行卒中病因分型,分析华法林与抗菌药物相互作用及其对华法林抗凝治疗的影响,为临床医师提供充分的决策依据和合理的药物治疗建议,同时对患者出院带药进行用药教育。结果对于服用华法林的房颤卒中患者,在合并感染的情况下,临床药师协助医师为患者制定出合理的治疗策略。结论临床药师参与多学科治疗团队,能为药物治疗决策提供积极帮助,为患者提供合理的用药宣教,保证临床用药安全、有效。     

华法林快速抗凝方案在脑梗死合并房颤患者中的应用价值

目的 探索华法林快速抗凝方案在中国急性脑梗死合并非瓣膜病性心房颤动患者中的应用价值。方法 2013年1月-2016年2月间急性脑梗死合并非瓣膜病性房颤患者101例,采用前瞻性开放研究,将其分为快速抗凝组和常规抗凝组。快速抗凝组的华法林初始剂量为3~4.5 mg,随后按流程每日调整剂量至INR稳定达标;常规抗凝组的初始剂量为1~3 mg,随后根据对患者的风险与获益评估调整华法林剂量。主要终点是比较2组间的INR稳定达标率、达标时间和安全性。结果 至1周、2周和1月时,快速抗凝组INR稳定达标率均显著高于常规抗凝组（48.2% vs 4.4%,P=0.000;91.1% vs 40.0%,P=0.000;96.4% vs 48.9%,P=0.000）、INR稳定达标时间分别为（8.3±2.9） d和（13.2±4.5） d（P=0.000）。随访至1年,快速抗凝组的INR稳定达标率为54.5%（30/55）,而常规抗凝组仅为31.8%（14/44）,2组具有显著性差异（P<0.05）。在安全性方面,快速抗凝组与常规抗凝组2周内INR ≥ 4的患者比例分别为5.4%（3/56）和6.7%（3/45）。结论 华法林快速抗凝治疗比常规抗凝不仅更安全有效,而且显著增加了患者的依从性,值得借鉴。     

阿托伐他汀联合PCI治疗对冠心病合并阵发性房颤的影响

目的：探讨阿托伐他汀联合经皮冠状动脉介入（PCI）治疗对冠心病合并阵发性心房颤动（房颤）患者的影响。方法：将66例冠心病合并阵发性房颤患者随机分为治疗组（34例）和对照组（32例）,采用电话回访及动态心电图检测,对房颤发作次数、持续时间、发作时ST段压低程度进行分析,同时检测治疗前后高敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平,随访6个月以上。在常规治疗的基础上,治疗组采用PCI联合阿托伐他汀治疗,对照组仅采用阿托伐他汀治疗,两组均口服阿托伐他汀,20 mg/次,1次/d。结果：治疗6个月时,两组房颤发作次数、房颤发作持续时间、发作时ST段压低程度明显降低,治疗组上述指标均优于对照组。治疗组hs-CRP、TNF-α、TC、TG及LDL-C水平和对照组hs-CRP、TNF-α水平均较治疗前明显降低,且治疗组hs-CRP和TNF-α降低幅度显著大于对照组;治疗组治疗后hs-CRP、TNF-α、TC、TG及LDL-C水平亦显著低于对照组。结论：阿托伐他汀能有效降低冠心病合并阵发性房颤患者的血脂水平,减轻炎症反应,改善心肌缺血,并减少房颤的发作次数,联合PCI治疗强化了上述疗效。     

1例长期血液透析合并房颤行永久起搏器植入术患者 抗凝治疗的临床药学服务

1例患者长期血液透析合并房颤,行永久起搏器植入术后服用利伐沙班致伤口出血,药师评估其出血严重程度,建议停用丹参多酚酸盐和利伐沙班,改用华法林或阿哌沙班,医生采纳,患者接受华法林治疗,并于第21天出院。     

Anticoagulation Bridge Therapy in Patients with Atrial Fibrillation: Recent Updates Providing a Rebalance of Risk and Benefit

In 2011 we reviewed clinical updates and controversies surrounding anticoagulation bridge therapy in patients with atrial fibrillation (AF). Since then, options for oral anticoagulation have expanded with the addition of four direct oral anticoagulant (DOAC) agents available in the United States. Nonetheless, vitamin K antagonist (VKA) therapy continues to be the treatment of choice for patients who are poor candidates for a DOAC and for whom bridge therapy remains a therapeutic dilemma. This literature review identifies evidence and guideline and consensus statements from the last 5 years to provide updated recommendations and insight into bridge therapy for patients using a VKA for AF. Since our last review, at least four major international guidelines have been updated plus a new consensus document addressing bridge therapy was released. Prospective trials and one randomized controlled trial have provided guidance for perioperative bridge therapy. The clinical trial data showed that bridging with heparin is associated with a significant bleeding risk compared with not bridging; furthermore, data suggested that actual perioperative thromboembolic risk may be lower than previously estimated. Notably, patients at high risk for stroke have not been adequately represented. These findings highlight the importance of assessing thrombosis and bleeding risk before making bridging decisions. Thrombosis and bleeding risk tools have emerged to facilitate this assessment and have been incorporated into guideline recommendations. Results from ongoing trials are expected to provide more guidance on safe and effective perioperative management approaches for patients at high risk for stroke.     

Analysis of Antithrombotic Therapy After Cardioembolic Stroke Due to Atrial Fibrillation or Flutter

Background:

Guidelines recommend that all patients with atrial fibrillation and a history of ischemic stroke should receive an anticoagulant. Prior analyses show that warfarin is underutilized in most populations.

Objective:

To examine the use of antithrombotic and anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation or flutter during the index hospitalization for acute, ischemic stroke.

Methods:

Retrospective electronic medical record review of 200 patients treated at a tertiary care hospital with a primary ICD-9 code for ischemic stroke and a secondary ICD-9 code for atrial fibrillation or flutter. Exclusion criteria were active bleeding, pregnancy, age less than 18, pre-existing warfarin allergy, or dabigatran use.

Results:

Fifty-two percent of patients received at least one dose of warfarin during the index hospitalization. There was no relationship between CHADS₂ score and likelihood of receiving warfarin (P > .05). There was no significant difference in adverse event rate in patients receiving warfarin compared to those receiving aspirin (3.8% vs 9.1%; P = .14), but the rate of hemorrhagic transformation was lower in patients receiving warfarin (1% vs 7%; P = .03). The composite of hemorrhagic stroke or hemorrhagic transformation was significantly lower in patients receiving bridging therapy (0% vs 11%; P = .03). Sixteen patients were readmitted for stroke within 3 months of discharge. Ten were readmitted for ischemic stroke, 3 for hemorrhagic stroke or hemorrhagic transformation, and 3 for systemic bleeding. Ten patients (62.5%) were receiving warfarin at readmission, but only one of these patients had a therapeutic INR.

Conclusions:

Warfarin was underutilized as secondary stroke prophylaxis in these high-risk patients. Bridging therapy appeared to be safe and was not associated with an increase in adverse events.     

不同抗凝强度华法林治疗非瓣膜性房颤的安全性及缺血性脑卒中发生的危险因素评估

目的 评估华法林不同抗凝强度治疗非瓣膜性房颤的安全性,以及缺血性脑卒中发生的危险因素。方法 纳入2012年1月—2013年12月收治的130例非瓣膜性房颤患者,根据华法林抗凝治疗的强度分为中强度组：华法林中等强度抗凝治疗,国际标准化比率(international normalized ratio,INR)控制在2.0＜INR≤3.0;低强度组：华法林低等强度抗凝,INR控制在1.6≤INR≤2.0,记录2组患者治疗和随访期间缺血性脑卒中、出血栓塞等不良反应的发生率,ROC曲线法分析INR诊断抗凝出血风险,多因素Logistic回归分析患者缺血性脑卒中的危险因素。结果 中强度组缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉栓塞发生率分别为6.70%,3.45%和1.72%,与低强度组的8.33%,4.17%和4.17%比较,无统计学差异(P>0.05);中强度组华法林用量(3.13±0.45)mg·d^-1,INR值2.61±0.32,出血发生率为24.14%;低强度组华法林用量(2.63±0.32)mg·d^-1,INR值 1.84±0.30,出血发生率为9.72%。采用INR诊断患者出血风险,ROC曲线下面积为0.858(95%CI：0.791~0.924),INR的cut-off值2.85,该值下判断出血敏感性为81.1%,特异性为67.2%;多因素logistic回归分析发现年龄、合并高血压、糖尿病、心力衰竭、脑卒中病史、INR、治疗窗内时间、卒中危险评分是非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生的独立危险因素(P<0.05)。结论 中、低强度华法林抗凝治疗均有较好的抗凝效果,非瓣膜性心房颤动患者伴有血栓栓塞危险因素应尽早应用华法林抗凝治疗,严密监测INR,INR值控制在1.6≤INR≤2.0,降低和避免出血并发症。     

对1例风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房扑动患者的药学监护

目的:探讨临床药师在风湿性心脏病治疗中进行药学服务的途径和方式方法,提高风湿性心脏病治疗效果,改善患者的依从性。方法:以1例风湿性心脏病患者的治疗过程为例,药师根据相关防治指南,分析患者具体病理生理特点,与临床医师共同商讨制定个体化治疗方案,并对患者实施全程的药学监护,包括疗效观察、不良反应监测和患者用药教育等。结果与结论:临床药师参与临床合理用药,旨在优化治疗方案,确保患者用药安全与有效。     

房颤合并冠心病患者服用华法林致INR异常1例的药学监护

目的:探讨临床药师在房颤合并多种疾病的老年患者中开展华法林药学监护的内容和模式。方法:通过1例房颤合并冠心病、尿路感染的老年患者使用华法林后INR异常升高的病例,介绍临床药师分析导致INR异常升高的原因、协助医生制定个体化药学监护计划并实施全程药学监护的过程。结果:经过调整华法林剂量以及其他治疗药物、对患者进行用药教育,患者住院期间未发生出血及栓塞事件,最终达到满意的抗凝治疗效果。结论:对合并多种疾病的房颤患者实施抗凝方案的用药监护,有利于提高患者用药依从性,避免药物不良反应发生,更好地保障用药的有效性和安全性。     

阿哌沙班与华法林用于非瓣膜性房颤患者卒中防治的成本效果分析

目的 评估中国非瓣膜性房颤患者使用阿哌沙班或华法林预防卒中的成本效果。方法 基于全球性临床试验ARISTOTLE的研究数据及中国目前医疗成本,建立1年期决策树及长期外推Markov模型的方法,通过计算新型口服抗凝药物阿哌沙班(5 mg bid)及华法林(INR控制在2.0~3.0)的质量调整生命年(quality-adjusted life-years QALYs)及治疗成本,对阿哌沙班用于中国房颤患者卒中预防的成本效果进行了分析和研究。结果 阿哌沙班和华法林的总成本分别为271 826元和40 126元,阿哌沙班组患者可获得的QALYs为6.256,华法林组患者的QALYs为5.614。阿哌沙班较华法林的增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)为360 903元/QALY。ICER>3倍中国人均GDP,但<3倍部分城市人均GDP。敏感度分析显示该成本效果分析结果稳定可靠。结论 在中国目前整体经济形势下,与华法林相比,将阿哌沙班预防非瓣膜性房颤患者卒中预防不具备成本效果优势。目前仅在中国经济发达的某些城市,可推荐阿哌沙班替代华法林成为房颤卒中治疗药物。