从"举证责任倒置"分析介入科护理记录单书写现状及对策

自2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，承担举证责任，即“举证责任倒置”。住院患者护理文件记录作为住院病历的一部分，内容包括：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单等，而体温单、长期、临时医嘱单均能按照医疗护理常规要求规范完成，护理记录单记录了患者从入院到出院护理的全过程，因患者病情的不同，     

出院病案医嘱单存在问题及改进办法

医嘱单是病人住院过程中医疗、护理、治疗用药的重要凭据以及病人出院时医疗费用计算的重要依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证，由此可见确保医嘱单的真实性及准确性至关重要。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，医嘱单缺陷往往是构成医嘱差错的危险因素，而医嘱差错又是构成医疗事故的危险因素。本文通过对所书写的医嘱记录进行分析，发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨，以达到提高护理质量和增强法律意识的目的。     

护理记录潜在的不安全因素分析与防范

新颁布的《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印病历资料中体温单、医嘱单、护理记录单。这些记录记载了病人住院期间治疗及护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，当病人异议发生争议时，医院必须承担举证责任。因此护理记录书写质量越显得十分重要，为避免由于护理记录不完善，引发潜在的不安全医疗纠纷隐患，我们对1052份护理记录终末评审缺陷进行分析，结果显示采取防范措施后使近期护理记录质量有所提升，特别是易引发纠纷的不安全隐患记录问题得到有效控制。     

静脉输液速度护理探讨

在临床护理工作中,静脉输液是一种常用给药方法。由于输液速度、输注量不当引起的输液反应和病人的不适时有发生,且输液速度、输注时间等相关内容在病人的病历资料中很少有详细记录,医生的医嘱中对输注速度提示较少。我科在实际工作中采取了一些措施,加强对输液速度的控制,对减少输液反应及其它并发症起到了很好作用。     

护理记录内容新要求及主客观资料的探讨

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》[1]以及《病历书写基本规范(试行)》[2],把护理记录作为客观资料归入病历,因此,对护理记录提出了新的要求。护理记录是护理人员根据医嘱和病情把病人住院期间发生的症状,病情变化动态以及护士为此按操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来。要求护士在记录中既要能如实体现病人病情变化及观察,指导康复,护理措施的连续性和护理效果,又能体现医生与护士之间,护士与护士之间,白、晚、夜各班之间的工作职责与法律责任等。同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的…     

临时医嘱输液卡在护理治疗中的作用

医疗事故处理条例规定,在发生医患纠纷时,医务人员首先要为自己医疗行为没有过错进行举证,而临时静脉输液这项护理恰恰在管理上还没有留取证据的明确规定,因而举证较困难^[1]。为了保证患者安全的权利和适应举证倒置的需要,我科执行临时医嘱输液卡制度,收到满意效果。     

NICU护理记录中存在的相关法律性问题与对策

2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，9月1日实施《医疗事故处理条例》（下称《条例》）以来，医疗纠纷日益增加^[1]，其中护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，具有重要的举证作用。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。而神经外科重症监护室（NICU）护理记录单（下称特护记录）是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是处理医疗事故和纠纷的重要法律依据^[2]。本文就特护记录中相关法律问题与对策阐述如下。     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

护理记录书写存在的缺陷及管理对策

随着医疗管理工作进一步规范化以及医疗事故处理条例的实施,护理记录已经作为具有法律效力的文件之一,它是观察病情和为病人解决问题的真实记录,是判定责任的重要依据。护理记录是护士对病人病情观察和实施护理的原始文字记录,它是病史中不可缺少的一部分。包括体温单的填写,执     

门诊医嘱管理系统中医瞩执行单的设计与应用

我院自2008年开始使用“军卫一号”医生工作站,系统只能提供申请处方、处置、检查、检验项目的功能,一旦有病人需要门诊治疗,则需要医生将电子处方内容手工转抄至门诊医嘱单上,由护士逐条校对后手工转抄至门诊治疗、输液执行单上,并针对输液与治疗内容逐一准备药液和书写瓶签。     

输液巡视卡在静脉输液中的应用

静脉输液是临床上常用的一种治疗方法，是临床护理的重要内容，我院自从实行静脉输液配挂输液巡视卡后，有效的提高了静脉输液病人的护理质量，满足了病人对治疗的知情同意权，受到了病人及家属的好评，现将具体做法报告如下。     

浅析当代护理行为中的不安全因素与对策

2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》颁布实施，新条例明确规定：患者有权复印或者复制其门诊病例、住院志、体温单、医嘱单、医学影像资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料，同时施行了医疗侵权诉讼举证责任倒置。新的规则，使医疗机构成为被告的风险增加了。随着物质生活水平的提高，人们对身体健康以及与之密切相关的医疗护理服务水平的需求越来越高，同时随着法律制度的健全、完善和普及，     

提高一般护理记录内涵质量的管理方法

一般护理记录是病历的重要组成部分，不仅能衡量护理质量，为医疗护理行为提供重要法律依据，也是科学研究的重要资料。在临床工作中，护士根据医嘱和病情对患者住院期间进行的护理活动实施真实、客观的记录，其内容主要包括：评估收集的主、客观信息；为解决病人问题实施的护理措施；针对病人需要进行的健康宣教；观察病人接受治疗、护理的反应和效果。应保证记录的客观、真实、准确、及时、完整性。     

输液巡视卡在静脉输液中的应用

静脉输液是临床上常用的一种治疗方法,是临床护理的重要内容,我院自从实行静脉输液配挂输液巡视卡后,有效的提高了静脉输液病人的护理质量,满足了病人对治疗的知情同意权,受到了病人及家属的好评,现将具体做法报告如下: 护士依照输液治疗单认真填写床号、姓名、药名、剂量、滴数等,每个输液病人输液杆上挂巡视卡,护士操作完毕后签上姓名、输液时间,再次核对,调整滴速,根据护理级别巡视并登记,一级护理10～20分钟巡视一次,二级护理30～45分钟巡视一次。加液时及时签名、签时,输液结束整理收回。护士长不定期抽查落实情况,了解护士工作质量。     

护理文书应强化“五性”

新的“医疗事故处理条例”的颁布 ,是为了适应经济和社会发展的需要 ,维护医患双方的合法权益 ,保障医疗安全 ,促进医学科学健康的发展。完整的病案资料是具有重要法律作用的文件 ,而临床护理文书记录是其中重要的组成部分 ,它包括特护记录单、体温单、护理计划单、医嘱单、护士交班报告等。当出现医疗纠纷或医疗事故时 ,护理文书的记录将作为原始病案资料的一部分[1] ,为医疗事故责任判定提供科学依据。因此强化护理文书的规范性是提高护士的法律意识和增加其自身自律性的必要条件 ,从而确保医院各项制度和职责落到实处。1　特护记录单的时…     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对护理对象所进行的一系列护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作责任心，而且对医疗质量有举足轻重的影响，是反映一个医院护理水平高低的重要标准之一，同时也是《医疗事故处理条例》（简称《条例》）中所规定的法庭证据。处理医疗纠纷的过程中，法律规定病人有权复印包括护理记录在内的客观资料，     

消毒隔离在静脉输液中的护理安全管理

目的:探讨消毒隔离在静脉输液中的护理安全管理,提高输液安全性.方法:通过对三年来住院病人10 750次静脉输液观察,对观察结果做综合分析.结果:消毒隔离在不同方法输液中,在操作流程等方面要求不同,通过科室系统管理,对避免输液反应及控制医院感染有一定作用.结论:通过对操作环节、制度执行、日常监督等进行管理,确保病人输液顺利无反应,避免护理纠纷的发生,保证病人用药及护理工作安全.     

边疆部队医院静脉输液巡视表的规范化使用与体会

目的规范使用静脉输液巡视表,确保静脉输液科学安全进行。方法在临床护理工作中,完整填写静脉输液巡视表,客观记录输液过程。结果减少和避免护理差错的发生,满足病人对治疗的知情同意权,提高了静脉输液的安全性和患者满意度。结论静脉输液巡视表的规范化书写,可增强护士主动服务意识,提高法律意识。     

"军卫一号"信息系统中护理文书存在的问题和对策

“军卫一号”工程系统软件是一套集现代化、高效、快速、通畅为一体的医院信息传输体系，现已在全军医院推广使用。我院于1998年开始应用护士工作站，目前已实现了门诊、辅诊、住院、病历书写及病案管理的自动化。护士工作站是以护士的日常工作为对象，包含对患者入院、出院、转科、医嘱的执行和处理、部分护理信息处理、出院通知、费用查询及信息维护等功能，在其中生成的护理文书有体温单、医嘱本、医嘱记录单以及各种执行单。     

静脉输液的创新与技巧

静脉输液既是护士基础护理操作的重要内容，也是临床疾病护理中的重要手段，在临床工作中占有非常重要的地位。其成功率的高低直接体现了护士的操作技术水平，反映出医院护理质量的好坏，并对治疗效果和医患关系产生重要影响。同时，在临床护理工作中，除按正规操作程序外，还应认真观察、学习、探讨静脉输液的技巧问题，以避免对患者造成不必要的伤害，这也是实行人性化护理的一个重要内容。为了提高穿刺成功率，减轻病人痛苦，保证输液质量，静脉输液包含以下许多技巧，现总结如下。