转变观念 做好护理病历书写

护理病历是整体护理的重要组成部分,它不仅是病人的个人信息和护理过程的记载,也是所有护理人员知识、智慧和努力的结果[1].     

浅谈护理病历书写存在的问题

《护理病历书写模板及质量标准》自发布实施以来，护理病历的书写成为我院广大护士关注的焦点，并在不断的学习、领会、培训过程中，探索着较为规范的病历书写。但由于认识观念在深层理解的不足，护理病历的书写尚存在一些迷芒和困惑之处。现对护理病历书写过程中不同问题进行分析，并结合临床实际予以探讨。     

中医护理病历书写中的几个问题

当今在临床工作中,已形成一支较为独立完整的中西医结合的医疗队伍,这必然要求一支中西医结合的护理队伍与之相适应。尽管中西医结合的理论尚处相互沟通的状态,彼此还没有严密的逻辑关系,但仍不失为中医整体护理中较为可行的一种方式。     

书写中医护理病历的体会

随着社会的发展 ,人们对健康的要求也越来越高 ,护理的范围也不断扩大 ,护理质量的好坏 ,一个危重病人的抢救护理经过 ,以及对什么样病实行什么样的护理等 ,都有要通过护理病历来反映。随着人们法律意识的增强 ,法律的凭据也要通过护理病历来取证。因此 ,临床上护理病历的书写尤为重要。中医院的护士大多数是西医卫校毕业的 ,书写中医护理病历难度较大 ,故在这里重点谈一下中医护理病历的书写。笔者通过三年来护理病历书写得出以下体会 :1　资料与方法1.1资料　我科三年共书写护理病历 96份 ,其中喘病 5 6份 ,消渴 40份 ,共提出护理问题 63 …     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

从病历评比透视病历书写质量

为严格病历书写规范，提高医院病历书写质量，我院对2002年8月～2003年8月的住院病历书写情况进行了检查和评比。     

护理病历的书写要求与实施

我院从2006年对照《医院管理评价指南》实旌千分制管理以来。改变以往繁重的整体护理病历书写方式及复杂的交班报告．改由病房护士根据护理级别书写护理记录，让以往的交班本变成备忘录，从而不断提高护理人员的整体素质，增进护患感情。我科在落实《管理评价指南》及《贵州省护理文件书写规范（试行）》的基础上做了以下尝试，     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

儿科护理病历书写存在的问题及对策

随着护理学科的迅速发展,国家法律制度的完善,对护理病历的要求也越来越高.因此,进一步提高护士病历书写的能力也势在必行.笔者对近3个月书写的100份儿科护理病历进行了质量评估,并加以分析,以提高病历书写质量.现报告如下.     

整体护理文件书写方法探讨及体会

整体护理是现代护理的一种科学工作模式,护士围绕患者的心理、生理、社会三方面因素去发现患者存在或潜在的健康问题,为患者提供及时的护理,建立健康行为.护理文件是体现护理工作全过程的护理活动,包含了护理工作数量及质量.在开展以患者为中心的整体护理模式活动中,既要使护理文件体现其有价值的方面,又要防止因滥用表格或增加不必要的书写内容而相对减少护士用于直接护理患者的时间,才能有效的促进整体护理工作的扎实开展,让患者真正得到实惠,提高护理质量.     

儿科护理病历书写存在的问题及对策

随着护理学科的迅速发展,国家法律制度的完善,对护理病历的要求也越来越高.因此,进一步提高护士病历书写的能力也势在必行.笔者对近3个月书写的100份儿科护理病历进行了质量评估,并加以分析,以提高病历书写质量.现报告如下.     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

掌握护理文书书写技巧减少医疗事故发生

随着人们法律意识的不断增强 ,特别是 2 0 0 2年 9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(以下简称条例 ) ,使医疗诉讼呈不断上升趋势。在《条例》规定的可复印的医疗文书中护理文书约占 1/3,包括体温单、医嘱单、护理记录单[1] 。特别是护理记录单是我们工作人员在为病人实施服务过程中的记录 ,也是进行技术鉴定的重要依据 ,更是医疗诉讼中的重要证据。法律诉讼中还规定了由医疗行为引发的诉讼 ,由医疗单位举证结果与医疗行为无关 ,即举证倒置 ,因此 ,医疗文书书写的准确与否就显得至关重要 ,在新的《病历书写基本规范》中 ,要求每一位病人都必…     

书写整体护理病历技巧

我院从 1998年开展整体护理以来 ,对护理病历的书写进行了反复的探索和研究 ,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式 ,现介绍如下。1　书写整体护理病历的意义就目前住院病人病历分析 ,有医疗资料和护理资料 ,但这所谓的护理资料只是体温单 ,医嘱吩咐单 ,凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗 ?显而易见 ,不能。住院病人应有两份病历 ,即医疗病历和护理病历 ,才能反映出病人在住院期间的全部医疗护理情况。但长期以来 ,由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录 ,即使责任制护理的护理病历 ,也只…     

浅谈整体护理中健康教育的技巧

我科自１９９７年３月开展整体护理建立模式病房以来，应用交流技巧对患者进行健康教育指导，使患者在治疗疾病的康复过程中，学到一定的预防疾病的知识。得到了患者、家属、医生的一致好评，在每月的满意度调查中，满意率均在９５％以上，取得了很好的效果。１建立良好的护患关系良好的护患关系是实施健康教育的重要前提。护患关系紧张，患者对护士失去信任，一切教育指导都无从谈起。护士与患者之间的关系要建立在相互尊重、相互信任和相互合作的基础上。护士要得到患者的信任就要真正地急患者之所急，想患者之所想，以无私的奉献精神和高…     

品管圈对提高护理病历书写完整性的效果

成立品管圈,选定提高护理病历书写完整性为主题,对病历书写进行抽查,根据抽查结果,对影响护理病历质量的因素进行分析。制定措施并实施,并利用柱状图进行比较。开展品管圈活动,从根本上提高了护理病历书写的完整性。     

谈谈病历书写规范

病历是病人的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是法律和民事纠纷的依据。通过病历和统计分析、可以反映管理水平，了解病人病情和诊疗过程，总结临床经验、摸索规律，提高医疗水平，培养医护人员。如果把医院比作一个工厂，而病历则是工厂的产品。由此可见，病历在医疗工作中的重要地位和作用。它不仅为医、教研、防疫的管理工作提供原始信息，也为解决医疗纠纷以及伤残鉴定工作提供法律依据。     

浅谈护理程序在护理病历书写中的应用

目的探讨护士在书写护理病历的过程中如何正确应用护理程序。方法以神经内科疾病为例讲解如何按护理程序的步骤要求去书写护理病历。结论在书写护理病历的过程中正确应用护理程序,是提高书写护理病历水平的重要途径。     

交流技巧在整体护理中的应用

目的 评价交流技巧在整体护理中的作用。方法 对16例不同病症的患,采用相应的语言交流及非语言交流技巧,与之沟通交流。结果 13例患情绪稳定,睡眠充足,食量明显改善,积极配合治疗;2例患表现一般;1例患效果较差。结论 交流技巧贯穿于整个护理过程,对临床资料的收集、护理目标的实现具有重要作用。