康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

护理电子病历的研制与应用

目的为提高护士书写病历的质量和效率,使护理记录更具规范化、科学化、简捷化。方法遵循《病历书写基本规范(试行)》要求,根据护理工作流程,开发研制包含6个功能模块(体温单输入、绘制,护理病历书写,中医病证护理常规引用,书写质量实时监控,打印护理病历和系统维护)的整体护理电子病历系统软件。结果建立了“电子病历”护士工作站,护理电子病历在医院内全面推行应用。结论护理电子病历使护士书写方便、快捷和规范,提高了工作效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

中西医结合护理表格式电子病历的设计与应用

目的进一步规范中医护理病历的书写格式,提高书写的质量和效率,使中医护理病历规范化、科学化、简捷化。方法遵循国家卫生部《病历书写基本规范》要求,按照护理工作流程,开发研制了中西医结合护理表格式电子外科一般护理记录单。结果在全院手术科室范围内推广使用中西医结合护理表格式电子外科一般护理记录单,使用后护理病历质量较使用前明显改善(p<0.05)。结论中西医结合护理表格式电子外科一般护理记录单以书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,在中医临床护理中充分体现了它的先进性,明显提高了护理病历书写的质量和效率,有效实现了护理文件书写信息化管理。     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据《医疗事故处理条例》及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据〈医疗事故处理条例〉及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

临床电子护理病历的开发及使用

阐述了开发临床电子护理病历的意义,文章结合临床护理工作的实际。需要,提出了临床电子护理病历的实用书写方法。包括各护理模板的设计及其功能与使用方法,如：一般护理记录单,危重患者护理记录单,压疮预防监控传报单等的设计及使用方法。总结了临床电子护理病历使用效果和体会。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

术中物品清点记录缺陷分析及对策

手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体.在《病历书写基本规范》中对手术护理记录单做了明确要求,手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后及时完成.     

护理组长在电子护理病历质量管理中的作用

目的探讨护理组长在电子护理病历质量管理中的作用。方法护理组长对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行连续动态的监控与管理,及时发现质量缺陷,提出有效的管理对策。评价实施护理组长对电子护理病历监控与管理前后的护理病历书写质量、护理病历书写时间、护理缺陷发生率及患者满意率方面的差异。结果实施护理组长对电子护理病历监控与管理提高了护理病历书写质量及患者满意率;缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷发生率,实施前后比较,均P0.05,差异具有统计学意义。结论护理组长对电子护理病历监控与管理保证了电子护理病历规范、科学、合理和及时准确,提高了电子护理病历的书写质量和患者及家属满意率。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单,这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定[1]。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定[2]。护理记录作为法律文书具有了法律效力,这是中国护理发展史上的大变革,也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析,深入探讨。我院自2003年起按照《病历书写规范》书写护理记录。实践中我深深体会到了写好护理记录不仅可以规范护理行为,提高医院护理水平,还有助于培养护士实事求是的…     

基于焦点小组访谈法建立自动化外科电子特护记录单的研究

[目的]探讨基于临床需求建立的电子特护记录单自动化功能临床应用效果。[方法]对9名从事临床护理工作的资深护士进行焦点访谈,根据访谈结果设计自动化外科电子特护记录单,并在临床推广使用,比较自动化外科电子特护记录单与手工记录特护记录单书写时间、病历整洁度、内容质控结果。[结果]根据2轮焦点小组访谈结果设计的自动化电子特护记录单在护士记录时间、病历整洁度及内容质控方面优于手工记录(P0.05)。[结论]电子特护记录单的自动化功能设计节约了护士的记录时间,减少了转抄发生的错误。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

外科护理电子病历的设计与应用

目的介绍外科护理电子病历设计方法,探讨其应用效果。方法根据广东省《临床护理文书规范》(专科篇)的表格式首次护理记录单(外科)设计并完成外科护理电子病历系统,并应用于临床。结果实施护理电子病历后,护士测量及录入病人生命体征时间为(1.0±0.3)min;完成护理电子病历的时间为(4.0±0.5)min。结论实施护理电子病历规范了护理记录书写形式与记录内容,提高了护理工作效率与护理记录质量。     

新生儿监护室护理记录单的设计及应用

[目的]设计新生儿监护室(NICU)护理记录单并观察其临床应用效果.[方法]查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了全套NICU护理记录单,并对护士组织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训.采用随机对照实验及前后对照实验设计观察其应用效果.[结果]3个月后使用NICU护理记录单组患儿护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均明显高于对照组(P＜0.05).[结论]NICU护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量,提高护士工作效率及业务观察能力.     

新生儿监护室护理记录单的设计及应用

[目的]设计新生儿监护室（NICU）护理记录单并观察其临床应用效果。[方法]查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了全套NICU护理记录单,并对护士组织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训。采用随机对照实验及前后对照实验设计观察其应用效果。[结果]3个月后使用NICU护理记录单组患儿护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均明显高于对照组（P〈0.05）。[结论]NICU护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量,提高护士工作效率及业务观察能力。