肝静脉解剖与肝移植技术规范的临床研究(附248例报道)

目的 研究肝静脉合干以及在下腔静脉(IVC)注入的解剖与分布,从规范背驮式肝移植技术角度将其分型.方法 收集中南大学湘雅三医院卫生部移植工程技术研究中心2000年5月至2007年8月施行的248例背驮式肝移植(PBLT)资料.在移除病肝时观察每例患者肝静脉在第二肝门合干以及注入下腔静脉的解剖情况,观察肝短静脉在第三肝门注入下腔静脉的解剖情况.结果 本组248例肝病切除术中观察到肝静脉合干及注入下腔静脉的解剖情况为:左中肝静脉合于142例、右中肝静脉合干54例、三支分别注入34例(18例非水平轴面注入IVC,16例同水平轴面注入IVC)、三支肝静脉合干14例、各肝段肝短静脉分别注入4例.作者按肝静脉合干及注入IVC解剖情况将其分为五型:Ⅰ型(左中合干型)57.2％、Ⅱ型(右中合干型)21.7％、Ⅲ型(三支合干型)5.6％、Ⅳ型(分别汇入型)13.0％(其中ⅣA型16例,占6％,为同轴水平汇入;ⅣB型18例,占7％,为非同轴水平汇入)、Ⅴ型(肝段型)1.6％.结论 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型可常规行经典式背驮式肝移植.Ⅳ型(ⅣA型)有近50％的肝静脉同轴水平注入IVC(同轴水平注入IVC占本组病例6％),可三支成型常规行经典背驮式肝移植(CPBLT).ⅣA型常规行CPBLT效果好.部分Ⅳ型(ⅣB型)和Ⅴ型仅能行供、受体IVC端侧或侧侧的改良背驮式肝移植(APBLT),或行经典式原位肝移植(classic orthotopic liver transplantation,COLT),亦可结扎或缝扎各HV分支,在供、受体IVC后、前正中行梭形切口或三角型开孔吻合.根据HV合干与非合干汇入IVC的解剖状况,将其分型,并根据HV分型可规范PBLT手术技巧.     

40例成人尸体肝解剖及临床应用探讨

目的 通过对肝第一、二、三肝门解剖、分布特点的了解，为肝脏移植提供依据。方法 对40例尸体肝进行了解剖研究。包括第一、第二、第三肝门入、出管道系统的分布、特点、长度、直径的测量。结果 总胆管异常1例（2.5％），第一肝门动脉异常3例（7.5%）。肝左、中、右静脉长度和直径分别为（1.73±0.28)cm、（1.54±0.16)cm，（0.85±0.05)cm，（1.06±0.22)cm，（1.17±0.12)cm。左中肝静脉共干87.5%，三支分别汇入IVC占7.5%，三复合干后及肝右、中静脉共干汇入IVC均为2.5%。肝后间隙汇入IVC肝短静脉（19±8.5）支，直径（0.1±0.05)-(0.6±0.35)cm。结论 经尸肝解剖及临床应用研究，对困难肝切除和肝移植，特别是背驮式肝移植具有重要价值。     

改良犬原位背驮式肝移植的解剖学观察

目的观察犬肝脏解剖学特点,探索建立改良的犬同种异体原位背驮式肝移植模型。方法对15只杂交犬的肝脏进行活体和尸体标本的解剖观察。结果犬肝共分7叶,门静脉分左右支进入肝脏,门静脉左支供应约70%肝组织(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ叶),门静脉右支供应约30%肝组织(Ⅵ、Ⅶ叶),分别阻断门静脉左、右支后5 min左右门静脉压力达到峰值,并迅速回复至门静脉正常压力值上限范围内;肝动脉和胆管与门静脉分支伴行进入各肝叶;左肝静脉粗大,可以作为肝静脉重建的流出道,其余3~6支肝静脉可以分别结扎,肝后下腔静脉易于与肝脏分离。结论犬肝的解剖学特点适宜于建立改良的原位背驮式肝移植模型。     

肝脏血管解剖与活体肝移植供者选择

目的 研究肝脏血管解剖对选择活体肝移植供者的影响.方法 总结分析312名健康成年人接受活体供肝移植供者评估的临床资料,其中男性278名,女性34名,年龄18～63岁,平均年龄29.3岁.所有受评估者均接受CT强化检查,并进行三维血管重建,观察肝脏血管走行,从而归纳出血管解剖对活体肝移植供者选择的影响.并观察其术后效果.结果 312名受评估者中,肝中动脉起源于肝左动脉的有218名(占69.9%).起源于肝右动脉的有89名(占28.5%),直接起源于肝总动脉的有5名(占1.6%).受评估者具有变异动脉的共有78名(占25%),其中具有副肝左动脉29名,具有副肝右动脉10名,具有替代肝左动脉29名,具有替代肝右动脉38人,其中多人同时具有两支变异动脉.门静脉的分型依据京都大学分型标准,门静脉I型有265名(占84.9%),Ⅱ型有25名(占8%),Ⅲ型有16名(占5.1%),Ⅳ型有6名(占2%),未发现门静脉V型者.Ⅳ段肝静脉汇入肝中静脉的有88名(占28.2%),汇入肝左静脉的为7名(占2.2%),汇入肝中静脉和肝左静脉的共有217名(占69.6%).共有221名受评估者具有右下静脉(占70.8%),其中89例具有两支及两支以上右下静脉.最终有194名受评估者作为肝移植供者接受了手术.结论 肝动脉具有较高的变异率;有Ⅰ～Ⅲ型门静脉者均可作为活体肝移植供者的选择条件;准确了解供肝血管解剖及正确的手术设计是保证活体肝移植供、受者手术成功的先决条件.     

肝Spigel叶和尾状突的外科局部解剖

目的 从外科实用角度解剖研究Spigel叶，从而估计在Spigel叶切除术中和背驮式肝移植术中可能遇到的问题。方法 对30个正常成人新鲜肝标本进行解剖。解剖前经门静脉灌注硫酸钡胶以便观察Spigel叶门脉系分支状况。结果 剥离的Spigel叶似锥体形，有三个面，尖部和底部。尖部与左肝静脉毗邻，底部向右与尾状突相连并有门脉系管道进出，形成蒂，腔静脉面为向左的凹形面，有1-4支Spigel叶静脉汇入下腔静脉左壁。结论 Spigel叶位于肝后，须游离肝左外叶，切断肝胃韧带方能良好显露，切除Spigel叶的关键步骤是从腔静脉面分离切断直接汇入下腔静脉的引流静脉支，在背驮式肝移植中这也是一个重要步骤。     

肝全尾状叶的解剖学研究及切除体会

目的从外科实用角度研究肝全尾状叶的解剖,估计在尾状叶切除中和背驮式肝移植中可能遇到的问题.方法对35个正常新鲜肝标本施行解剖.事前经门静脉灌注硫酸钡胶以便观察尾状叶的门脉系分支状况.结果全尾状叶由3个部分组成:(1)Spigel叶(固有尾状叶):位于下腔静脉左侧,约呈三角椎形,有三个面,顶部和底部.(2)腔静脉旁部:位于下腔静脉右侧和前侧,上达肝右静脉根部,外侧为右后叶门静脉上段支.(3)尾状突:位于下腔静脉与第一肝门之间的嵴状肝组织.结论尾状叶位于肝后,环绕肝后下腔静脉.全尾状叶切除时需充分游离肝脏.手术的关键步骤是结扎切断汇入下腔静脉的尾叶静脉,这在背驮式肝移植中也是一个重要步骤.     

肝Spigel叶和尾状突的解剖及其临床应用

目的：从外科实用角度研究Spigel叶的解剖，从而估计在Spigel叶切除术中和背驮式肝移植术中可能遇到的问题。方法：对30个正常成人新鲜肝标本进行解剖，事先经门静脉灌注硫酸钡胶以便观察Spigel叶门脉系分支状况。结果：剥离的Spigel叶呈锥体形，有三个面、尖部和底部。尖部毗邻左肝静脉；底部向右与尾状突相连并有门脉系管道进出，形成蒂；腔静脉面为向左的凹形面，有1－4支Spigel叶静脉汇入下腔静脉左壁。结论：Spigel叶位于肝后，须游离肝左外叶，切断肝胃韧带后方能良好显露。切除Spigel叶的关键步骤是从腔静脉面分离、切断直接汇入下腔静脉的引流静脉支，在背驮式肝移植中这也是一个重要的注意点。     

绕肝提拉法“肝后隧道”建立的标准及解剖学依据

目的 探讨绕肝提拉法肝后隧道建立的临床解剖学依据.方法 解剖20具成人尸体肝后下腔静脉标本,收集15例晚期肝炎后肝硬化行背驮式肝移植患者病肝切除后肝后下腔静脉的临床资料,制订肝后隧道路径标准,统计汇入肝后下腔静脉及肝后隧道路径上肝短静脉总数.结果 肝短静脉主要从左右两侧汇入肝后下腔静脉,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉多集中于中、下1/3段(F=9.188,P＜0.01).在肝后隧道路径上,汇入肝后下腔静脉的肝短静脉主要集中在下1/3段前方,而其他两段分布较少(x2=48.524,P＜0.01).肝硬化组汇入肝后下腔静脉的肝短静脉数与尸检组相比差异无统计学意义(t =0.405,P＞0.05),但肝硬化组肝后隧道常发生解剖结构变异.结论 肝后下腔静脉前间隙是一潜在性腔隙,具有独特的解剖学特点,是安全建立肝后隧道的解剖依据.但在晚期肝炎后肝硬化患者手术中应慎用肝后隧道.     

附加腔静脉成形的背驮式原位肝植术

目的 探讨腔静脉成形术在背驮式原位肝移植中的应用价值及在防止移植肝流出道阻塞并发症中的作用。方法 ３例终末期肝病病人选为肝移植受者。供肝的下腔静脉及受体的肝后下腔静脉（包括肝静脉）均作了成形术,在单独股－腋静脉转流术下行改良背驮式肝移植术。结果 ３例病人术中均较平稳,手术时间和无肝期缩短,出血量减少,术后肝功能恢复快,恢复顺利,无并发症发生。结论 腔静脉成形术可防止背工肝移植肝静脉流出道阻塞,术中     

同种原位背驮式肝移植病肝切除与植肝技术配合

同种原位背驮式肝移植，即保留受者下腔静脉的原位肝置于原位，受者肝静脉共干与供肝肝上下腔静作端端吻合，而供肝的肝下下静脉远是自行缝闭。移植后，新植入的肝外观如被受者肝下下腔静脉驮着。通过１例同种原位背驮式肝移植的成功，总结了肝移植病肝切除与植肝技术配合经验。     

胆道数字成像技术在活体肝移植肝内胆道解剖分型及胆道切面确定中的应用

目的 评价术中胆道数字成像技术在活体肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)肝内胆道解剖分型和胆道切面确定中的作用及临床价值.方法 66例LDLT供者,通过术中胆道数字减影了解胆道分型及变异,结合金属标志物准确选择胆道离断位置,与手术结果比较,分析其在LDLT供者术中胆道解剖描述及切面确定中的作用.结果 所有供者均采用胆道数字成像技术对肝内胆道解剖进行分型,Ⅰ型(经典型)45例(68.2%),Ⅱ型(三叉型,胆总管由右前肝管、右后肝管、左肝管汇合而成)7例(10.6%),Ⅲ型(无右肝管主干,右后肝管汇入肝总管)13例(19.7%),Ⅳ型(无右肝管主干,右后肝管汇入左肝管)1例(1.5%),Ⅴ型(复杂分型)0例(0%).Ⅰ型所有供者均形成单一吻合口;Ⅱ型7例供者中4例形成2个吻合口,3例经成形或非成形后形成1个吻合口;Ⅲ型13例供者中9例形成2个吻合口,4例经成形后形成1个吻合口;Ⅳ型1例供者,2个胆道吻合口.所有供者都完成活体右半肝切取术.结论 术中胆道数字减影结合金属标志物可以精确显示肝内胆道解剖及变异并准确定位肝管切面,减少胆道吻合口数目,有助于供肝的安全获取和移植.

Abstract：

Objective To evaluate biliary digital imaging technology in determining the type of the intrahepatic bile duct anatomy and the transection plane of the duct in right lobe living donor liver transplantation(LDLT). Methods Mobile digital subtraction angiography was performed to show the intrahepatic bile duct anatomy of 66 liver transplant donor candidates. Combined with metal markers, the bile duct transection plane was defined. Comparing with the actual results, the effect of digital imaging technology in determining the intrahepatic anatomical variations and transection plane of the duct in LDLT was evaluated. Results Intrahepatic bile duct anatomical variations were showed in all donors by using digital imaging technology. type Ⅰ (classical type) was identified in45 cases (68.2%), type Ⅱ (with triple confluence, the simultaneous emptying of the right anterior segmental duct, right posterior segmental duct and left hepatic duct into the common hepatic duct) in 7 cases ( 10.6% ), type Ⅲ (no right hepatic duct stem, right posterior segmental duct draining into common hepatic duct) in 13 cases ( 19. 7% ), type Ⅳ (no right hepatic duct stem, right posterior segmental duct draining into left hepatic duct) in 1 case (1.5%), and type Ⅴ (complex variation ) in no case (0%). As a result, cases of type Ⅰ form a single anastomosis. In type Ⅱ, four cases formed double anastomoses, three cases formed single anastomosis with or without ductoplasty. In type Ⅲ, two anastomoses were formed in 9 cases, single anastomosis in 4 cases with ductoplasty. The case of type Ⅳ had double anastomoses. In all cases right lobe liver were harvested.Conclusions Biliary digital subtraction image combined with metal markers accurately defines intrahepatic bile duct anatomy and the transection plane, helping to reduce number of bile duct anastomosis, and contributes to safe graft harvesting.     

Glisson蒂横断联合肝静脉阻断在肝切除术中的应用

目的探讨Glisson蒂横断联合肝静脉阻断术在肝脏手术中的运用。方法回顾性分析我院2009年1月至2011年12月20例采用Gllsson蒂横断联合肝静脉阻断术行肝脏切除患者的资料。结果其中解剖性肝切除15例,非解剖性肝切除5例。包括左外叶切除（Ⅱ＋Ⅲ）3例,左半肝切除（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）8例,右前叶切除（Ⅴ＋Ⅷ）2例,右后叶切除（Ⅵ＋Ⅷ）1例,右半肝切除（Ⅴ＋Ⅵ＋Ⅶ＋vm）1例,局部剜除5例。20例肝脏手术中解剖性肝切除占75％（15／20）,非解剖性占25％（5／20）,平均手术时间220（120～380）min,平均失血量300（100～600）mL,术后并发胆瘘1例,经保守治疗后好转。结论Glisson蒂横断联合肝静脉阻断肝切除术能够最大限度的减少肝脏出血,保护残肝功能,提高术后患者的预后。     

Is the absence of Right Hepatic Vein opening into Inferior Vena Cava a contraindication for right lobe liver donation in Living Donor Liver Transplantation? Common hepatic venous trunk—A rare hepatic vein anomaly: A case report and review

IntroductionIn majority of the living liver donors, the left and the middle hepatic veins form a common trunk and the right hepatic vein drains by a separate trunk into the IVC forming two ostial openings. Presentation of Case: This report presents a rare challenge to the operating surgeon in which the three major hepatic veins form a common trunk and drain into the IVC through a single ostial opening. It was detected preoperatively by the routine donor imaging studies.DiscussionTo our knowledge, this type of rare venous anatomy in the setting of living donor liver transplantation has not been described in the literature before. A few studies have described similar anatomy in the cadaveric liver specimen of some particular ethnicity.ConclusionThis type of a rare anomaly poses challenge to the donor operation and requires a sound expertise on the knowledge of hepatic venous anatomy to perform the donor hepatectomy with the appropriate maneuvering.     

背驮式肝移植技术改良（附41例次临床病例分析）

目的：探讨背驮式肝移植在终末期肝病中应用的利弊。方法：自1995年9月至2000年7月,对39例患施行了41次背驮式肝移植。对供肝静脉回流通道重建技术进行了逐步改变,由供肝下腔静与受体成型的肝静脉重建,到供、受下腔静脉的端－侧吻合及侧－侧吻合,并进行了供体下腔静脉与受体下腔静脉－右心房的桥式吻合和原旁位供肝肝上下腔静脉－右心房重建悬吊。结果：手术技术的改良既避免了肝静脉回流不同程度受阻的弊端,同时缩短了无肝期和下半躯体淤血时间。结论：背驮式肝移植技术改良减少了术后并发症,缩短了手术时间,并拓宽了手术适应证。     

老年股骨粗隆间骨折不同分型的内固定治疗选择

目的：探讨老年股骨粗隆间骨折不同分型内固定治疗选择。方法：老年股骨粗隆间骨折62例，男40例，女22例；年龄60～82岁，平均71岁。按Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例，Ⅳ型10例，V型6例。其中Ⅰ、Ⅱ型29例采用空心钉内固定治疗，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型33例采用动力加压髋螺钉治疗（DHS）治疗。结果：经1-4年随访，平均2．5年．根据疗效评定的标准，EvansⅠ、Ⅱ型（即稳定型骨折）29例，优13例，良11例，差5例；EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型（即不稳定型骨折）33例，优18例，良12例，差3例。结论：老年股骨粗隆间骨折不同的分型，分别采用了两种不同的内固定治疗，对EvansⅠ、Ⅱ型的稳定性骨折，多采用了空心钉内固定的治疗，而对EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ的不稳定性骨折，则以动力加压髋螺钉（DHS）内固定为首选。     

主肝静脉和肝短静脉的解剖学研究及其临床意义

目的:探讨主肝静脉和肝短静脉（SHVs）的数量、位置、分型、口径等参数。方法:取60具成人尸体标本, 测量肝左、中、右静脉的肝外长度、注入下腔静脉（IVC）管径;按其SHVs汇入下腔静脉左侧壁、前壁和右侧壁分为左、中、右3排，测量SHVs的数量、位置、口径及其与主肝静脉的关系。结果:肝左、中、右静脉开口于IVC肝后段上l/4段，其中肝左、中静脉共干者73.3%（44例），肝左、中、右静脉共开口者1.7%（1例），3支分别汇入者25.0%（15例），SHVs直径为1.5～17.8（5.4±1.4）mm,3～35支SHV从不同方向和节段注入下腔静脉。肝右静脉直径与SHVs直径呈负相关（r=-0.34，P＜0.05);肝左静脉直径与SHVs数目呈负相关（r=0.24， P＜0.05)。肝右后下静脉（IRHV）出现率为83.3%，平均直径为2.6～8.0（4.3±1.2）mm。结论:SHVs变异较大，管径粗者数量少。SHVs的口径、数目与主肝静脉口径、数目呈相互消长。肝右静脉直径愈大，SHVs直径愈小;反之SHVs直径愈大。肝左静脉直径愈大，SHVs数量愈少;反之SHVs数量愈多。     

Glisson蒂横断式肝切除术10例报告

目的总结应用Glisson蒂横断式肝切除术的经验。方法回顾性分析10例行Glisson蒂横断式肝切除术病人的临床资料,其中肝胆管结石7例,胆囊癌1例,肝癌2例。采用Glisson蒂横断式技术分别行右肝后叶切除术(Ⅵ+Ⅶ段)3例,右肝前叶(Ⅴ+Ⅷ段)切除1例,左外叶(Ⅱ+Ⅲ段)切除2例,Ⅲ段切除1例,左半肝(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段)切除2例,局部肝切除(Ⅳb+Ⅴ段)1例。结果本组病例均成功实施Glisson蒂横断式肝切除术,术中无肝蒂Glisson鞘内管道损伤。手术时间平均4.6(3.2～6.5)h,术中失血量平均440(150～800)ml。术后无严重手术并发症和死亡病例,均痊愈出院。结论 Glisson蒂横断式肝切除术的理论基础在于对肝脏解剖分段新的认识,其操作简单、快速、安全,值得普遍推广应用。     

胆囊壁增厚的CT强化分型对胆囊炎病因的鉴别诊断意义

目的运用对胆囊壁增厚CT强化分层分型的方法,总结不同病因急性胆囊炎胆囊壁水肿与囊周积液的影像学特征及其临床意义。方法选取2009年1月至2012年12月期间,佛山市禅城区中心医院及顺德区新容奇医院临床诊断为急性胆囊炎或确诊为肝病并行上腹部CT增强扫描的患者169例作为研究对象,同时选取同期行上腹部CT增强扫描且诊断胆囊正常者5例作为对照组。研究组中,系非肝病性胆囊炎者146例,肝病性胆囊炎者23例。胆囊壁按囊壁强化及分层的不同分为5型,观察各组胆囊壁强化分型情况,测量胆囊壁黏膜层厚度;比较非肝病组和肝病组的各型发生率及胆囊壁黏膜层厚度之间的差异。结果非肝病组Ⅱ型102例（69.9%）,Ⅲ型5例（3.4%）,Ⅳ型30例（20.5%）,Ⅴ型9例（6.2%）;肝病组Ⅱ型2例（8.7%）,Ⅲ型11例（47.9%）,Ⅳ型5例（21.7%）,Ⅴ型5例（21.7%）。Ⅱ型在非肝病组的发生率高于肝病组（P〈0.005）,而Ⅲ型和Ⅴ型在非肝病组的发生率却低于肝病组（P〈0.005,P〈0.05）,Ⅳ型在2组的发生率之间的差异无统计学意义（P〉0.05）。Ⅰ型仅出现在对照组。非肝病组胆囊壁黏膜层厚度为（2.61±1.30）mm,大于肝病组的（2.02±0.52）mm（t=2.22,P〈0.05）。结论胆囊壁CT强化分层分型的方法,有利于非肝病性与肝病性胆囊炎的鉴别诊断,对胆囊炎有无穿孔也具有鉴别诊断意义。     

自发性气胸肺大疱分型及胸腔镜手术方法探讨

目的 探讨肺大疱分型及胸腔镜手术方法.方法 采用胸腔镜微创手术治疗自发性气胸1027例,其中左侧409例(39.8％),右侧606例(59.0％),双侧12例(1.2％).原发型肺大疱972例(94.6％),继发型肺大疱55例(5.4％).根据肺大疱形态和分布特点,将原发型肺大疱分为6型:Ⅰ型:单发型;Ⅱ型:成簇型;Ⅲ型:多发型;Ⅳ型:被膜下型;Ⅴ型:弥漫型;Ⅵ型:隐匿型.根据肺大疱不同分型选择经完全胸腔镜(VATS)和胸腔镜辅助小切口(VAMT)切除或缝(结)扎肺大疱.Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型多采取经VATS切除方法,Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、继发型及经济较困难者多采取经VAMT切除或缝(结)扎方法.结果 全组1039侧,经VATS 857侧(82.5％),VAMT 182侧(17.5％).肺大疱切除948侧(91.2％),缝(结)扎66侧(6.4％),切除+缝(结)扎25侧(2.4％).单侧手术时间15 ～50 min,平均25 min,术中出血量20 ～150 ml,平均35 ml.术后住院4 ～12 d,(5.5±1.4)d,术后留置胸腔引流管时间3～7d,(4.3±1.2)d.术后并发症9例(0.9％),无手术死亡.随访882例,随访率85.9％,随访时间1个月～14年,其中＜12个月582例,1～3年160例,3～5年72例,≥5年68例.气胸复发11例(1.1％),包括Ⅲ、Ⅴ型各4例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型各1例.4例再次手术.结论 此分型能够基本概括肺大疱特点,根据肺大疱分型采取不同的手术处理方法切除或缝(结)扎肺大疱,术后复发率低,临床效果满意.     

下腔静脉与肝静脉的外科应用解剖

在３２例成人尸体上进行腔静脉与肝静脉的应用解剖学的研究，观测了右肾上腺静脉、左膈下静脉、主肝静脉的长度、横径、注入角度和部位及主肝静脉的汇合类型和下腔静脉各段长度。结果表明，术中阻断肝上膈下下腔静脉，有８４．４％的人可经腹部切口完成，另１５．６％者可能需开胸在心包内阻断下腔静脉，下腔静脉下阻断，有８７．５％可在网膜孔后分离阻断，１２．５％需行下腔静脉肝后段分离阻断。在游离肝右叶时，需注意可能出现的