浅谈新形势下如何降低医保患者住院医疗费用

目的通过对城镇职工基本医疗保险(以下简称医保)患者与自费患者住院医疗费用及其构成因子的研究,找到影响医保患者住院医疗费用高于自费患者的关键因素,从而为制定相关医疗费用控制与管理措施、合理有效地控制医保患者医疗费用提供参考依据。方法根据2011年度出院医保患者与自费患者医疗费用为基本资料,利用统计学的方法对两者的医疗费用以及构成因子(包括药品费用、检查费用、治疗费用等)进行对比与分析。结果医保患者比自费患者人均医疗费用高出20%以上,其中药品费用的增长是医保患者费用增长的主要方面。结论严格控制药品费用是控制医保患者医疗费用增长的关键。     

基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出集中性研究

背景 过度医疗和医疗服务未利用均影响医疗服务利用的公平性,研究慢性病人群医疗支出集中性,分析高医疗支出和低医疗支出患者的人群特征可以反映基本医疗保障制度的公平性。 目的 了解基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出的集中性。 方法 于2019年7月从江苏省某市医保中心信息系统2017年医保数据中,抽取参加基本医疗保险且第一诊断为2型糖尿病患者的数据资料进行分析,最终纳入参加城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）者24 107例、参加城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）者109 265例。将不同医保参保患者按照医疗支出高低排序,并分为前1%、前>1%~5%、前>5%~10%、前>10%~50%、余下50%的5分位组,分析不同分位组患者的医疗支出、医保补偿、卫生服务利用情况及人群特征。 结果 2型糖尿病患者的医疗总费用和医保补偿费用均具有高度集中性：在参加居民医保的患者中,前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的66.12%,前10%分位患者的医保补偿费用占全部补偿费用的82.97%;在参加职工医保的患者中,前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的43.12%,前10%分位患者的医保补偿费用占总医保补充费用的61.62%。无论是居民医保还是职工医保,前5%分位与其余95%分位参保患者、前50%分位和后50%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 2型糖尿病患者的医疗总费用和医保补偿费用均具有高度的集中性,且居民医保患者医保补偿费用的集中性高于职工医保患者。医疗支出的高度集中性说明现行基本医保制度下高费用段2型糖尿病患者可能存在过度就医、道德风险等问题。同时,应关注2型糖尿病患者中低医疗支出人群的医疗保障,提高卫生服务可及性。     

患者信息评估系统对新农合医保后付费模式应用价值的探讨

目的：探讨患者信息评估系统对新农合医保后付费模式的实际应用价值。方法采用Delphi 2010软件编写患者信息评估系统,包括患者一般信息、医疗费用预评估、医保报销预评估、家庭财产评估、融资能力评估及医疗信用风险评估6个模块,调查与收集6个模块的信息并录入系统,计算和分析数据,评价新农合医保后付费模式的实际作用。结果患者信息评估系统能有效地对新农合医保后付费模式进行评估,为解决新农合大金额自付费用问题提出金融改革思路。结论患者信息评估系统能量化“先看病,后付费”模式的实际作用和风险预测,为分期按揭自付费用提供理论依据。     

统计学指标对改进医疗质量和医疗费用管控的作用探究

目的探究统计学指标对改进医疗质量和医疗费用管控的作用。方法选取我院2015年7月至2016年7月收治的各类病例患者中的数量前5类住院患者的相关信息数据进行本次研究,应用三级综合医院评审标准(2011年版,下简称"新标准")中的统计学方法对不同医保患者医疗质量、医疗安全以及专员费用等方面进行对比分析。结果不同医保患者之间的医疗质量和医疗费用管控在实施新标准前后差异性较大。结论借助统计学指标评价对医疗改进和医疗费用管控具有促进作用。     

医保信息化全面嵌入医院HIS系统的应用

目的探讨医院的医疗保险进行信息化管理。方法医保专线接入,医保管理嵌入到HIS的各个信息系统模块中。结果实现了医疗保险的信息化管理,并极大的方便了医保管理人员进行医保管理,同时实现医保病人相关费用的实时计算。结论医疗保险管理信息化充分嵌入HIS系统,将医保中的各类信息在权限范围内实现共享,使得患者的医保费用和就诊信息能够进行准确的提供给用户,大大的提升了医疗服务的质量,使得医保的管理工作得到了很好的提升。     

上海医疗保险现状问题和发展建议

本文分析了上海市当前医疗保险制度建设中存在的一些问题：现行医疗费用自付规定不利于患者合理分流,冒用医疗保障卡,导致大量医保基金流失、定点医院缺乏自觉控制医疗费用意识以及患者选择定点医院自由度太大。针对这些实际情况,提出完善医保规定,防范医保实施中的道德风险,合理调整不同级别定点医院自付比例,引导患者合理分流,加强定点医院医疗费用监管现行的医保制度,合理确定可选定点医院数目,改变医保病史单纯由医院保管制度,同步推进医疗和医药配套改革等建议。     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡?医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益?在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题?医疗质量与费用控制问题?患者冒名就医和转院问题值得关注和思考?     

医保和自费住院患者医疗费用差异及影响因素分析

目的对医保与自费患者住院医疗费用进行比较,发现当前状况下费用存在问题,进而有针对性地提出费用控制的措施,为相关部门制定合理有效的费用监督和控制措施提供参考。方法以徐州市某三级甲等综合性医院2009年出院的全部医保、自费患者为研究对象,运用非参数检验和多元线性回归分析方法,探索医保与自费患者的费用差异及影响因素。结果住院天数、是否进行大型检查等因素影响住院费用,医保患者的人均医用材料费、检查费、平均住院天数等显著高于自费患者,医保患者人均医疗费显著高于自费患者人均医疗费（Z=10．45,P〈0．001）。结论医疗保险制度的实施未能有效控制医疗费用的增长,相关部门应进一步完善管理措施,降低医疗费用。     

重庆市活动性肺结核患者直接医疗费用及其构成分析

目的 了解重庆市成功治疗的活动肺结核患者直接医疗费用及构成情况,为制定医保政策提供依据。 方法 从《结核病管理系统》中导出重庆市2019年新诊断登记活动性肺结核患者（排除利福平耐药患者）病案,与2019年1月—2020年5月重庆市46家市/县级结核病定点医疗机构的门诊与住院诊疗记录、收费和报销等诊疗信息和费用结算信息进行匹配后,纳入该时间段治愈和完成疗程患者11 745例,以描述性分析其直接医疗费用及构成情况。结果 直接医疗费用共8 385.66万元,自费总费用占60.69%,每例患者直接医疗费用M（P₂₅,P₇₅）为4 517.00（2 143.95, 8 905.22）元、自费费用为2 989.12（1 305.58,5 700.14）元、医保报销费用为988.70（42.00,2 721.01）元;药品总费用占比最高（40.56%）,城镇职工医保患者住院比例及各项费用较其他医保类型患者高（α'=0.008（0.05/6）,均P<0.008）。全门诊和住院+门诊两种治疗方式每例患者直接医疗费用M（P₂₅,P₇₅）分别为2 806.88（1 621.75,4 746.12）元、10 860.60（7 543.95,16 393.56）元,医保总报销比例分别为16.78%和39.64%,城乡居民医保患者每例医保报销费用中位数高于其他类型（α'=0.008（0.05/6）,均P<0.008）;住院+门诊治疗方式下城镇职工医保患者每例医保报销费用中位数高于其他医保类型（α'=0.008（0.05/6）,均P<0.008）。结论 重庆市活动性肺结核患者直接医疗费用较高,其中自费比例较高,医保报销比例和医疗救助比例低,药品占比较高（40.56%）,治疗方式以全门诊治疗为主。应积极开展实行单病种付费医保政策,提高医保患者门诊报销比例和限额,规范定点医疗机构结核病诊疗管理。     

职工医保患者与新农合患者住院费用的比较分析

目的:通过对比分析职工医保患者与新农合患者住院费用的不同构成,为合理降低医保患者住院费用提供参考。方法:收集所有出院患者的数据,从住院情况以及住院费用构成2个方面分析处理和比较。结果:职工医保患者各项费用均高于新农合患者,药费所占的比例是住院费用构成中最大一部分。结论:应完善医保制度,规范医疗服务行为,加大医保宣传力度,控制医疗费用。     

军队医院院前医保费用处理方案与实施

根据医疗保险改革的要求,利用＂军卫一号＂信息系统,结合医院费用管理实际,改造医院业务流程,进行医疗保险对接系统升级,实施军队医院院前医保费用处理方案。实际应用表明,该方案能规范院前医疗保险费用数据的信息化管理,实现与当地医保中心的信息对接,适应医疗保险制度改革。     

病案信息资源在医疗保险中应用的注意事项

社会医疗保险制度是目前我国基本的医疗保险制度。随着社会保障体系的不断完善,病案信息资源是投保人身体健康状况的有力证明,也是保险公司对投保人是否承保、理赔的主要依据。其客观地记录了疾病发生、发展、病情轻重缓急及转归、治疗护理的经过和医疗费用等信息。对病案信息必须进行科学合理的管理,才会物尽其用。本文从病案管理的角度,简单阐述了病案信息资源在医疗保险中应用的几点注意。     

病案信息在医疗保险中的作用

医疗保险机构实施诊断相关分组（DRGs）付费改革后,病案也是医疗保险机构支付医院医疗费用的重要依据,直接关系到医院的经济利益。实现病案首页、主要诊断、病程记录的书写质量及病案的完整性在医疗保险中具有重要作用。在医保管理及医疗活动中应强化病案质量意识,协调好医院、患者、医疗保险机构三方的利益,才能保证医疗质量和医疗安全。     

病案质量对医保大额医疗费用赔付的影响

社会医疗保险的支付方式中,年度超过10万元以上的大额医疗费用的理赔由大额保险办公室通过审核病案、核对清单进行实际支付,病案已成为大额医保理赔的重要依据,但实际工作中常因书写不规范、管理不严谨等问题导致医院医疗费用被拒付。本文旨在分析病案的书写、管理质量对大额医疗费用理赔产生的影响,并提出提高病案书写质量及加强病案管理的相应措施,以保证在病案书写、整理、装订、质控、归档等各个环节的有效管理,减少医保大额医疗费用拒付的产生。     

类风湿性关节炎患者医疗费用影响因素研究

目的 探讨类风湿性关节炎医疗费用的影响因素,为相关部门推行单病种付费标准提供政策性参考依据.方法 以广州市医疗保险数据库中2007-2011年29431例类风湿性关节炎患者的医疗费用数据为研究内容,采用了非参数检验、逐步回归分析等方法进行统计学分析.结果 患者的年龄、性别、医保类型、就诊医疗机构均对医疗费用产生影响,差别具有统计学意义.门诊患者药费占费用总支出的75.29%,住院患者药费占总费用的44.99%;多元线性回归中,无论门诊患者还是住院患者,变量X5（就诊医院级别）的标准化回归系数显著高于其他变量的标准化回归系数,分别为0.168和0.238,说明药费和就诊医院级别是影响患者医疗费用的主要因素.结论 完善医保付费制度和卫生资源配置,将类风湿性关节炎治疗药品纳入医保药品目录,可以减轻患者疾病负担.     

2006年-2012年广州市慢性髓系白血病参保患者医疗费用统计分析

目的探讨广州市慢性髓系白血病患者的医疗费用构成及相关影响因素,为大病医保相关方案的制定提供参考依据。方法检索医疗保险数据库,提取2006年-2012年间慢性髓系白血病参保患者就医数据并进行处理,最终对数据进行描述性统计分析及统计推断。结果广州市CML患者7年间人均总支出约12万元,CML患病就医人数逐年增加的同时,总医疗费、总药费、人均总医疗费用及人均药费也各自逐年递增;CML患者药费比例逐年增大,CML患者性别（χ^2=-1.994,P=0.046）、年龄（χ^2=12.959,P=0.005）、户口性质（χ^2=9.551,P=0.049）等因素对医疗总支出的影响差别有统计学意义;CML患者的性别（χ^2=-1.969,P=0.049）、年龄（χ^2=14.052,P=0.003）等因素对药费的影响差别有统计学意义。结论药费是CML就医患者疾病经济负担的决定性构成要素,加大对CML相关药物治疗费用的补偿力度,切合实际地完善相关大病医保方案,才是减轻CML患者疾病经济负担的关键。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

不同定额结算模式下住院医疗费用的变化

住院费用是医疗保险基金的主要补偿内容。作者通过对不同定额结算模式下医保患者住院医疗费用的变化情况分析,探讨定额结算模式对住院费用的影响及其影响因素。为在充分考虑医疗资源需求强度的前提下,建立科学、合理的结算模式提供参考。     

城市居民医疗保险费用模拟分析

目的针对城镇居民医疗保险体系,预测参保居民的医疗费用和各方费用分担分布。方法通过构建微观模拟模型,预测和评估2008~2010年昆明市城镇居民医疗保险政策。构建模型的数据包括2000年国家人口普查的0.1%样本数据,城镇职工医疗保险体系下的参保数据,其他数据信息包括昆明市2005年国家1%人口调查的结果。结果在2005年人口模型的基础上,实现人口信息数据和参保职工信息数据的统计拼接。获得个体收入和医疗消费信息,居民门诊大病和住院医疗的费用分布,预测不同途径的缴费水平。结论分析结果有助于政府在制订相关医疗保险政策时,考虑医疗保险政策的可持续发展。     

消化系统疾病医保患者住院费用因子分析

目的探讨影响消化系统疾病医保患者住院费用的主要支配因子,为控制医疗费用的过快增长提供依据。方法分析某市三级甲等医院2009年-2010年5022名消化系统疾病医保患者住院费用。结果综合治疗因子、手术治疗因子、辅助材料因子、其他因子和中成药因子是支配消化系统疾病医保患者住院费用的公因子。结论加大卫生改革力度,实行药品收支两条线管理和药品公开招标;加强医院管理,改变医院收入结构;缩短平均住院天数,提高三日确诊率;重视针对消化系统疾病治疗的一般措施等4个方面是控制医疗费用过快增长的主要手段。