不良事件根本原因分析法及应用

阐述了不良事件根本原因分析法的执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的患者安全环境。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用。方法:应用RCA对2012年11月~2013年11月发生的64起不良护理事件进行分析,探讨引起护理不良事件的根本原因,并提出针对性的整改措施。观察整改后控制医院护理不良事件的有效性。结果:应用RCA后护理不良事件共计11起,应用前后比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:应用RCA能有效降低医院护理不良事件的发生率,促进护理服务质量的提高。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

总结了将根本原因分析法(root cause analysis,RCA)应用于护理不良事件中的体会,主要通过1例护理不良事件的根本原因分析,确认根本原因,制定改进方案.认为能够找到系统失误因素,而非仅局限于对个人的责任进行追究,有利于避免类似事件的发生,提高护理质量,提升和完善系统,营造一种永续的病人安全环境.     

根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

目的 探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件分析中的应用价值.方法 组建RCA团队,对2017-2020年该院护理人员上报的护理不良事件进行分析,查找近端原因,确定根本原因,制订改善计划与目标.结果 从患者年龄分布可见,80～<90岁、70～<80岁和60～<70岁为护理不良事件高发的年龄段.上报的护理不良事件中跌倒76例,排第1位.护理不良事件主要集中在心内科、康复科、老年科、呼吸内科和急诊内科.经过管控,2017-2020年护理不良事件上报率分别为0.049‰、0.049‰、0.048‰和0.035‰,管控取得了初步的成效.结论 护理不良事件发生的主因是系统原因,RCA有助于发现系统上存在的漏洞,从系统建设入手能够有效防控护理不良事件的发生,从源头上确保护理安全.     

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月～2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改进措施两年后,手术室护理不良事件的发生情况。结果手术室护理不良事件的发生从62件下降至6件。结论运用根本原因分析法对手术室护理不良事件进行分析,制订和执行改进措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了手术室护理质量。     

根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用

目的:探讨基层医院护理不良事件管理的效果。方法:采用回顾性调查分析方法,对护理不良事件管理进行综合干预,比较2015年度与2014年度护理不良事件主动上报率、分布及严重差错发生率、引起的经济赔偿和护理投诉等。结果:采取综合干预措施后,2015年护理不良事件主动上报数明显增加,护理不良事件分布严重差错发生率下降,由护理不良事件引起的护理投诉减少,差异有统计学意义(P0.05)。结论:加强护理不良事件管理可明显增加护理人员主动上报不良事件数,降低护理风险,提高护理质量,从而维护和保证患者安全。     

基于根本原因分析法的护理不良事件分析表的设计与应用

目的:探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法:以根本原因分析法理念为基础,设计护理不良事件分析表,引导护士在不良事件分析中找到根本原因,纠正系统缺陷。结果:应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析,发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%,护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论:在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念,可以有效发现系统及过程中存在的问题,并及时改善,能提高护理质量,保证护理安全。     

岗前警示预防护理不良事件的效果

目的探讨岗前警示制度在预防护理不良事件中的效果。方法于2010年开始实施护理人员岗前警示制度,即上岗前10min,由护士长和护士互相问好,并由护士长对近几日发生的和可能发生的护理不良事件信息进行总结性的教育或预见性的提醒。比较实施岗前警示前后护理不良事件的发生率、患者的投诉率、患者满意度的变化,及护士对实施岗前警示的评价。结果 2007-2010年患者投诉率逐年下降、患者满意度则有明显提高,2010年护理不良事件发生率低于2007-2009年的各年,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01);90%的护士认为实施岗前警示增强了自我护理安全意识,有助于预防护理差错。结论实施岗前警示有助于预防护理不良事件的发生,提高护士的工作效率及患者的满意度。     

根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用

应用根本原因分析法分析1起给药错误不良事件的原因。通过事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改进方案4阶段,认为发生给药错误的根本原因是接药流程、摆药流程、配药流程不够合理,双休日工作职责不够明确,对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。重新制定给药流程、完善双休日工作职责、制定新上岗护士培训计划,以利于避免类似事件的发生,降低给药风险。     

应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中,通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证,逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施。     

应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中,通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证,逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施。     

根本原因分析法在护理未遂事件管理中的应用

正未遂是指有潜在可能造成伤害,但其结果却未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的不期望发生的一个或一系列事件~([1])。国内护理学研究中将near-miss翻译为未遂事件并将其定义为:护理行为与护理工作常规、技术规范不符,但未给患者造成不良影响的事件~([2-3])。未遂事件与伤害事件导致不同的结果,但二者发生的原因相似,通过管理未遂事件,可以有效减少伤害事件的发生。根本原因分析(RCA)是一种回溯性失误分析工具,对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的     

181例护理不良事件的根本原因分析

医疗护理安全是衡量医院管理水平的重要标志,随着医疗法律制度的不断健全,病人的维权意识逐渐增强,如何规范护理行为、提高护理质量、确保护理安全是每位护理管理者面临的热点问题。根本原因分析法(RCA)最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件,RCA是一种系统分析工具,主要追溯系统中的失误,不针对个人,提倡建立"持续性质量改进"的团队文化。护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担     

根本原因分析法(RCA)在预防血透中心护理不良事件中的应用研究

目的探讨根本原因分析(RCA)在血透中心护理不良事件管理中的临床应用和效果。方法选取本院血透中心接受治疗的120例患者作为研究对象,于2016年1月开始在血透中心实施根本原因分析法进行管理,统计对比实施前、后血透中心不良事件的发生率、上报率以及患者相关护理满意度。结果 RCA实施后不良事件发生率低于实施前,不良事件的上报率较实施前提升(P0.05);RCA实施后,血透中心的护患纠纷发生率相比实施前降低(P0.05);实施RCA后,患者对血透中心护理的满意度相较实施前提升(P0.05)。结论根本原因分析法对血透中心护理不良事件进行管理可有效改变传统管理理念,加强血透护理工作的安全性,持续提高护理人员的工作效率及护理质量,降低血透不良事件,减少护患纠纷,提高患者满意度,应用效果显著,值得临床推广。     

根本原因分析法在心理科自杀相关不良事件管理中的应用

正自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡,采取极端的方式自行结束自己生命的行为[1]。本院心理科病房住院患者2013年1—12月共发生自杀相关不良事件3起,死亡2例。自杀不良事件的发生,给医院及心理科管理者敲响了安全警钟。经调查与论证后,本院提出了将根本原因分析法(RCA)应用于心理科自杀相关不良事件管理的方案。通过对不良事件予以回顾性分析,分析整个质量持续改进系统及过程[2],自2014年1月起开始组织实施,取得了一定的成     

根本原因分析法在新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件中的应用

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件的作用。方法:通过对2012年1~12月我科发生的136例高危药物外渗护理不良事件,运用RCA方法进行根本原因分析,并制定干预措施。2013年1~12月实施改进措施后,统计分析比较干预前后高危药物外渗例数及脂肪乳外渗发生率。结果:实施干预后高危药物外渗发生率及脂肪乳外渗发生率均低于实施干预前,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论:通过RCA实施干预能有效控制导致新生儿高危药物外渗的主要影响因素,降低新生儿高危药物外渗不良事件的发生率,提高新生儿输液安全性。     

重复采血护理不良事件根本原因分析及防范对策

总结1例重复采血护理不良事件的根本原因并提出对策。分别从护士、患者、管理三个方面分析了原因,主要对策有：改进医嘱处理系统软件设置,规范检验申请查对,加强护护、护患之间的沟通。认为对事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。     

根本原因分析法在电子胸腔镜灭菌引起表皮破裂不良事件中的应用

摘要〓目的〓通过对1例电子胸腔镜灭菌后表皮破裂事件的分析，探讨根本原因分析法(RCA)理念在医院消毒供应中心不良事件管理中的应用效果。方法〓成立RCA2小组，调查事件发生过程，分析近端原因，找出根本原因，制定改进措施，对改进效果进行评价。结果〓RCA2在软式内镜灭菌后表皮破裂事件处理中取得良好效果。结论 将RCA理念应用于消毒供应中心不良事件的管理，多部门共同参与、相互协作，有助于提高消毒供应中心不良事件处置能力，提高消毒供应中心工作质量，更好地为患者安全提供保障。