1407例护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书是医疗工作的重要资料，它是对医、患之间在医院诊疗、护理期间全方位、全过程的原始信息记载。具有一定的科学性、客观性和法律性。因此，护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低，也反映了医院的整体水平。所以规范护理文件书写，减少护理文书书写缺陷，提高护理人员法律意识，对加强护理文书书写具有重要的意义。本文对我院2003年8月-2004年7月出院的10374份护理文书质量检查中存在的问题及对策分析如下：     

护理信息系统在护理文书中的应用现状

护理文书是护士记录患者基本情况、动态病情及相关的护理活动,是一切诊疗活动的客观依据,护理文书的书写是护理工作的一部分,它占据了护士的大部分时间,护理文书的质量还是举证倒置中保护患者利益及医护人员的重要证据。因此,应不断探讨如何简化护理文书,并提高护理文书的书写质量。2010年3月我院开发了护理综合信息管理系统,包括护理文书书写,使用3年来,护理文书质量明显提高。本文重点介绍该软件模块在护理文书管理中的应用。     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

812份烧伤护理单元电子护理文书质量分析

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1].规范护理文书书写要求必须客观、真实、准确、及时、完整,签全名,盖章无效[2].目前电子护理文书逐渐普及,但在临床应用过程中,仍然存在及时性、完整性,准确性、客观性问题.我院烧伤科自2010年起引进天健军卫医院信息系统(版本3.5.SW),进行护理文书书写及管理,现将运行1年来发现及存在的护理文书问题报告如下.     

重症监护室护理记录单书写质量控制体会

目前重症监护室护理记录单在全国尚无统一的书写标准和具体要求,对重症监护室护理记录单的书写格式和要求,我们按照《成都市护理文书书写规范（试行）》的要求书写,在临床工作中所遇到一些“规范”里未涉及到内容,通过质控组下科室检查及征求意见所获得的信息,经过讨论,进一步细化书写内容并结合我院实际工作,制定书写规范,用于指导临床。     

护理记录存在缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述．包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性,提出增强护士的法律意识,提升护士综合素质,加强质量监控体系等对策,以提高护理文书的质量。     

书写护理交班报告体会

护理交班报告作为医疗文书的一部分,既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态度,同时也是评价护理质量和医院管理的重要内容。护理交班报告在书写时应遵照客观、科学、简明、全面的原则。护理交班报告是护     

医疗文书的书写技巧——经验体会浅谈

医疗文书质量是医疗质量的一个重要组成部分,书写医疗文书是医务人员的一项经常性工作。本文针对医疗文书中存在的质量问题和书写时的难点,结合自己实际经验,讨论医疗文书的书写技巧。1 写好医疗文书的意义1.1 医疗文书是诊疗活动的客观记录 医疗文书     

持续质量改进在护理文书质控中的应用

持续质量改进是全面质量管理的精髓和核心,它是护理质量管理的灵魂,是组织的一个永恒的目标。护理文书书写是护理工作的一部分,也是医疗诉讼中最重要的证据之一。我科自2007年成立了护理文书书写质控小组,进行持续质量改进取得了满意的效果,现介绍如下：     

提高护理文件书写质量的有效管理方法

提高护理文件书写质量的有效管理方法武警江西总队医院护理部李晓云（南昌３３０００１）关键词护理文书,质量,管理方法护理文件书写的好坏是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要依据之一,是医院分级管理质量评价中的重要一项。我院自１９９３年以来,采用信息论、...     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…     

实施四级自控管理体系提高护理文书质量

目的 建立四级自控体系,使护理文书管理形成规范的运行体系,从流程、职责、管理细节等方面入手对科室护理文书质量进行管理.方法 实施四级质量控制:一级质控为各当班护士、二级质控为责任组长、三级质控为办公护士、四级质控为护士长,全科护理人员共同参与护理文书的质量监控.结果 护理记录缺陷检出率明显改变、护理文书书写合格率明显提高.结论 科室实施四级自控管理体系后,可以使科室每位护理人员的书写水平得到提高,从而达到科室护理文书书写质量的整体提高.     

796份护理文书终末质量检查结果分析

目的探讨护理文书在书写过程中存在的问题、产生的原因和防范措施。方法对我院2004年1月-2006年10月期间归档的796份死亡病例护理文书终末质量检查结果进行回顾性分析。结果796份死亡病例中完全符合要求的533份,合格率为66.96%,单项护理文书的总缺陷项次为277项,其中护理记录单缺陷率最高,依次是体温单和医嘱单,分别占缺陷总数的57.76%、23.83%和18.41%。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过护理人员自查自评、自我完善;护理管理者监查补漏;护理部总查、信息反馈等环节控制,可防范和降低护理文书缺陷发生率,提高护理文书书写质量。     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

临床医学实习生住院病历问题分析及指导策略

病历是规范化的医疗文书,是医疗、教学和临床工作的基础,也是涉及医疗纠纷时重要的文字证据。书写规范而完整的病历是对每一位临床医生的基本要求。实习是医学生转向临床医师的必经之路,也是对医学生基本知识及基本技能的综合训练过程。病历书写训练是实习生实习的重要内容,本文就我院实习生病历考核中发现的问题进行分析,并就指导病历书写训练提出建议。     

护理质量管理软件在临床护理中的应用体会

护理工作信息化管理,是现代化管理的必然趋势[1]。目前,我院将计算机信息化应用于护理工作的诸多方面中,但用于护理质量管理方面则少见。病区护理质量管理主要包括:护理文书书写(危重护理计划、危重护理记录、病区交班、入院评估、出院评估、健康宣教)和护理部质量管理控制(护理质量指     

建立护理文书管理责任制

护理文书的书写质量是衡量医院工作与科学管理水平的重要标志之一,是医院护理质量的重要组成部分.1992年以来我们采取了护理文书管理责任制,将其终末质量及环节质量列入质控标准,取得了明显的效果.现将体会介绍如下:1 不合格文书原因分析1.1 参照标准1.1.1 全国医药院校试用教材《护理学基础》.1.1.2 《医疗护理技术操作常规》第三版,人民军医出版社出版.1.1.3 《军队医院护理质量主要评价指标》.1.2 原因分析:1.2.1 护士长检查少,护士重视程度不够.我们随机抽查了1991年的部分体温单,医嘱记录单,医嘱     

实行临床科室护理文件管理责任制的体会

实行临床科室护理文件管理责任制的体会武警新疆总队医院尹照华,葛红,甄新梅（乌鲁木齐８３００００）护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一,也是医院护理质量的重要组成部分。１９９３年以来我院先在外科试点,并向全院临床科室...     

链条式工作程序在护理文书管理中的应用

链条式护理工作程序是指接班与交班之间像自行车的链条一样,环环相扣,每一班都负有对前班和后班的护理文书查缺补漏、互查核实、及时反馈和当即改进的责任。由于护理文书（包括医嘱本、医嘱单、体温单、护理记录单、护士病情交班本等）是护士在临床工作中对患者的治疗、护理等各项活动的客观的、最原始的真实记录,也是教学、科研、医疗等活动实施的重要参考资料。同时,当发生医疗纠纷后,也是医患双方作为维权的有力举证。因此,护理文书的准确性与重要性非同一般。然而,由于护理工作的繁琐及不确定性,临床上难免有可能出现漏洞,为了能更好地为患者服务,提高护理质量,2006年3月～2007年3月,我科实行链条式护理的工作程序,并制定了与其相适应的查缺补漏协议,将可能发生的差错、事故消灭在萌芽之中。     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：