微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用

目的探讨持续质量改进在护理文件书写质量控制中的应用效果。方法应用持续改进方法对护理文件进行质量控制1年,将2015年01月01日~12月31日入院患者病历242份作为对照组,将2016年01月01日~12月31日入院患者病历252份作为观察组,比较2组病历护理文件书写质量。结果改进后护理体温单、医嘱单、护理记录单缺陷率均下降,2组比较差异有统计学意义,P0.05。结论持续质量改进方法应用于护理文件书写质量控制,强化护士的责任心,能够提高护士法律意识,提高护理文件的书写质量。     

应用PDA对CCU护理文书书写质量的影响

目的探讨PDA在CCU护理文书书写质量中的应用效果。方法选择2015年9月~2016年8月在本院CCU住院治疗应用PDA的980例患者的护理文书为观察组,2014年9月~2015年8月未使用PDA的956例患者的护理文书为对照组,比较分析两组护理文书书写质量及护士对护理文书书写的满意度。结果观察组护理文书书写质量较对照组高,体温单、血压单、出入量单、医嘱执行单及危重护理记录单的缺陷发生率较对照组均有所下降;护士对护理文书书写的满意度显著提高,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论应用PDA方便了临床护理工作,使护理文书的书写质量得到提高,且对护理工作效率及护士对护理文书书写的满意度有积极意义,值得应用推广。     

护理文书书写的风险因素分析与对策

护理文书是护患纠纷的举证依据。护理文书记录需全面、真实、完整、及时、准确。现就2004年12月~2005年12月我院480份护理文书书写中存在的风险因素分析报告如下。1资料与方法本组480份病历,以其中体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重     

护理管理办公自动化

1　实施1.1　护理质量管理1.1.1　护理文书网上质控。护理部进入医院信息系统中的护士工作站系统和护理病历系统对护理文书进行质控。包括护理单据 (体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、特别护理记录单 )交班报告、护理病历 (入院评估表、住院评估表、护理诊断项目单、ＰＩＯ护理记录单、出院评估表等 )的质控。护理病历实施三级质控 ,首先是责任组长对所管病人的病历进行质控 ,再由护士长质控科室病历 ,最后是护理部病历质控员对全院每份病历进行质控。1.1.2　护理质控反馈。护理部主任把每季对各科室进行的护理质控检查结果、分析资料以…     

实用重症监护护理

ICU护理文书1ICU护理文件书写及管理要求1.1ICU护理文件书写的重要意义ICU护理文件包括ICU患者入院护理评估单、危重患者监护单、一般护理记录单、体温单、医嘱单及与护理流程有关的其他记录单。中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实行,《医疗事故处理条例》对患者住院期间的病历资料作了规定。条例第8条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料;第9条规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单…     

病区层级管理在护理文书质量管理中的应用

目的应用病区层级管理提高护理文书质量。方法组建病区层级管理组织,建立护理文书质量检查、控制、反馈、层级奖罚制度,制订质量检查标准、护理文书质量检查登记表。结果层级管理实施前后,体温单、医嘱记录单、住院首次护理评估单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单等护理文书合格率比较差异均具有统计学意义(P0.01),护理文书纠纷发生率为零。结论建立护理文书质量病区层级管理有利于提高科室护理文书质量,有效防范医疗纠纷的发生。     

护理记录单应用中的效果观察

随着社会的飞速发展和新的医学模式的改变,尤其是国家卫生部在全国卫生系统开展"优质护理服务示范工程"活动后,对护理文书的书写做出了明确要求.因此,必须简化护理文书,减少护士书写时间,真正做到将时间还给护士,将护士还给患者,才能达到患者满意、社会满意、政府满意的总目标.我院目前临床使用的护理记录单是将独立的入院护理评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、生命体征记录单以及整体护理记录单整合为一体,经全院20余个护理单元两年多的实际应用,取得了满意效果,现报道如下.     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

发挥质控护士作用 提高护理文书质量

质控护士是对出院病历中的护理文书进行质量控制,以达到提高护理文书质量为目的。质控内容包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理病历四种,是护理质量控制系统的重要部分。我院根据等级医院评审标准要求,于1993年2月成立了病历质量控制科,我负责护理文书质量检查,现将我们的体会总结如下。1质控工作的重要性护理文书是护理工作者记录住院患者的生命体征、病情观察、治疗方法及护理措施的完整资料,是开展科研、教学、临床经验总结、统计数据等不可缺少的参考依据。质控工作是为提高护理文书质量、改进护理工作和护理质量管理、提高…     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

病历书写基本规范》(试行 )中规定 :存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单 ,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益 ,我院引用了焦点记录法 ,作为一般病人护理     

240份护理病历缺陷分析及综合管理

[目的]分析护理病历中存在的缺陷,提出改进措施,提高护理文件的书写质量.[方法]随机抽取2008年1月-2008年12月我院内科在院及出院病历240份,由护理文件质量控制小组进行书写质量分析和评价,并采取相应的管理对策.[结果]体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单均存在不同程度的缺陷,且护理记录欠连续性,不能体现护理的动态过程;缺乏健康教育内容等.[结论]加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量.     

重症监护病历护理记录单150份质量分析与对策

监护病历护理记录主要反映对危重、疑难患者的抢救治疗护理情况,更能反映专科护理质量。通过对监护病历护理记录单的检查,容易发现护理过程中的薄弱环节和缺陷,有利于采取针对性措施,进一步改善护理工作,提高对危重症病人的监护和抢救水平。为此我们将重症监护病历护理记录单作为护理文书质量控制的重点,重点从护理角度检查治疗、抢救等几个方面,了解护理工作中护理记录单存在的问题,分析讨论问题存在的原因,探讨如何提高护理服务质量,杜绝护理缺陷,加强病历书写内涵质量的整改。     

对19所县及县级以下医院护理文书书写检查的分析

滨州市卫生局于 2 0 0 3年 12月组织医护专家对本市 19所医院进行了医疗、护理、院感、药事、医院管理等全方位的检查 ,护理质量检查的重点放在了护理文书的书写上 ,作者就其检查情况进行分析并提出改进措施 ,旨在提高基层医院护理文书书写质量 ,减少护患纠纷的发生。资料来源于 2 0 0 3年 12月 ,滨州市卫生局组织 14名医护专家对本市 19所县及县级以下医院进行医疗质量大检查 ,护理组除检查病房管理、护理技术操作外 ,尚从病案室随机抽取 2 0 0 3年 11月 3日归案的体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等 ,每所医院 5份…     

护理文书中存在的缺陷分析及整改措施

护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每一个文字、每个符号都代表着一份法律责任,但从我院护理病例抽查结果来看,护理文书的书写还存在着诸多缺陷。随机抽查2008-01／2008-06出院病历500份,以其中体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重患者记录单为检查重点,发现无缺陷病历358份（71．6％）,有缺陷的142份（28．4％）。现将护理文书中存在的主要问题和整改措施总结如下。     

PDCA循环管理模式在护理记录书写中的应用

[目的]探讨PDCA循环管理模式在住院病人护理记录书写中的应用和效果.[方法]在2007年1月-2007年4月病历中随机抽取120份,2007年8月-2007年12月实施PDCA循环管理模式随机抽取病历120份,比较两组护理记录书写质量.[结果]运用PDCA循环管理模式后一般护理记录单、危重护理记录单的质量均有不同程度的提高.[结论]PDCA循环管理模式能有效提高护理病历质量.     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

警惕护理文书中潜在的法律问题

医疗护理文书既是医院管理水平和医护质量的检测指标,也是医疗纠纷发生后患者及其亲属维权的有力举证。病历是重要的法律文书。病历中的护理文书除医嘱记录单是由医护共同完成外,生命体征观察记录单、特护记录单、体温单,均由护士独立完成。2002年4月14日发布的《医     

护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用

目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。