循证指南证据分级和推荐体系的发展

证据分级和推荐强度判定是循证指南制定的关键环节,近些年有了长足的发展和进步。该文系统回顾了近30年国内外证据分级和推荐强度的发展与演进,并对主要代表性标准进行了介绍,同时对我国神经疾病领域发表的指南和共识规范性的评价结果进行了简要介绍,提出了今后的改进之处,以期让读者了解证据分级和推荐强度的发展规律,以便更好地阅读和理解指南,以及更加规范地制定指南。     

临床推荐意见分级标准的认可

临床实践指南分级面临挑战过去十年,临床实践指南质量的持续改善和提高得益于采纳了一些基本原则,如根据相关证据生产的系统评价对推荐意见和潜在证据的质量分级。但由此而产生的大量证据与推荐意见分级标准系统相互矛盾,让人困惑。由临床指南制定者、系统评价员和临床流行病学家组成的国际性小组已着手承担这项极具挑战的任务,以帮助解决不同证据和推荐意见分级     

正确理解和应用低质量证据形成指南推荐意见

推荐意见是临床实践指南的核心。基于低质量证据作出强推荐意见是当前国内外指南普遍存在的现象。医务人员认为缺乏高质量的证据就无法制订高质量的指南或仅可制订专家共识是典型的误解。本文以GRADE分级系统为切入点, 阐述低质量证据的基本内涵和临床作用, 介绍基于低质量证据形成指南推荐意见的方法, 以期为我国指南制订者和使用者提供参考。     

GRADE：证据质量和推荐强度分级的共识

GRADET作组致中国读者： 推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）工作组已取得长足进步。我们制定了系列指南文件,除发表文章外,该非正式组织已经发展成为一个评价证据、转化卫生保健领域知识用以指导决策者的智囊团。80余位国际专家研究和制定了该评价系统。正如其他科学一样,证据评价和指南制定科学不会停滞不前。     

医学研究中证据分级和推荐强度的演进

本文系统分析了1979-2007年间50个主要组织和机构的证据分级标准及推荐意见强度，遴选出最具代表性的5个国家和国际组织的11个标准，并从分级特点、影响范围、使用领域等角度将其分为三个发展阶段。目前医学领域的标准已趋于成熟，并逐步统一。未来的挑战是在管理、教育、基础研究、经济学、社会学、法学等非医非药领域引入证据分类分级理念，研究制定符合循证医学思想，满足各领域研究和实践需要的高质量证据分类分级标准和推荐意见强度，接受时间和实践的检验。     

JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）

证据具有等级性,证据的等级系统包括证据的质量等级（Quality level of evidence）和推荐级别（Grade of recommendation）。系统评价产生的证据,应标注其质量等级,而临床实践指南和证据总结等资源则应标注证据的推荐级别。因此,医疗卫生保健专业人员在将证据应用到临床实践中时,很重要的一步是对形成证据的研究进行方法学质量的严格评价,并进行分级,以明确该证据的推荐强度。多年来,全球各循证卫生保健组织构建了各自独特的证据质量分级和推荐强度系统,并不断更新。WHO于2004年推出证据的GRADE系统（Grades of Recommendations Assessment , Development and Evaluation ,GRADE）［1］,是目前最常用的证据分级系统,被较多国际循证卫生保健组织采纳和应用,包括世界卫生组织、美国卫生保健政策研究所（A HRQ ）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、英国医学杂志（BMJ）的临床证据数据库（Clinical Evidence）以及苏格兰院际指南网（SIGN ）等。澳大利亚 Joanna Briggs 循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute ,JBI）成立于1996年,是在全球拥有近50多个分中心的推广循证护理即循证卫生保健的学术机构,该中心在2003年前采用的证据分级系统是澳大利亚健康与医疗研究协会（A us‐tralian National Health & Medical Research Coun‐cil ,A N H M RC ）于1999年制订的临床实践指南的制订、应用与评估标准。2003年以后,JBI基于对证据多元性的认识,提出证据的FAM E结构（证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性）,制订了“JBI证据等级系统”,并于2006年、2010年进行了更新。
　　随着GRADE系统的推广与普及,2014年JBI根据GRADE系统及JBI循证卫生保健模式制订了JBI证据预分级及证据推荐级别系统,该系统适用于护理学及其它卫生保健领域。本文主要介绍2014年版JBI证据预分级及证据推荐级别系统［2］。     

公共卫生决策证据质量分级方法问题的定性系统评价

目的 系统评价公共卫生决策证据质量分级方法相关研究问题。方法 计算机检索PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data、CBM和VIP数据库,搜集公共卫生决策证据质量分级方法应用相关研究,检索时限均为建库至2022年12月。根据SPIDER模型构建问题,采用CASP清单对纳入文献进行质量评价,利用主题综合法对公共卫生决策证据质量分级方法的应用问题进行三级诠释分析,建立问题条目池。结果 共纳入14篇文献,涵盖7个国家。GRADE是常用的证据质量分级方法。CASP评价结果显示高质量研究8篇,中等质量研究4篇,低质量研究2篇。主题综合法归纳出7类13个问题条目。结论 现有的公共卫生决策证据质量分级方法存在证据来源多样、复杂干预研究的证据等级被低估等问题。     

中医护理环节质量评价体系的构建与应用

目的探讨中医护理环节质量评价体系的应用效果。方法 2010年12月依据《中医医院护理工作指南(试行)》构建中医护理环节质量评价体系;其中中医护理专科专病护理质量评价每月采取不定时检查,方式以提问、查看资料为主,按百分制进行评分;中医护理技术操作评价每月采取集中考核方式进行,占临床护理质量检查标准中0.1。采取便利抽样法分别于2011年6月及2012年11月对我院19个护理单元的364例住院患者进行问卷调查了解中医护理环节质量评价应用效果。结果患者对护士进行相关中医知识健康宣教的满意度由76.6%上升至93.1%(P0.05),总体满意度由84.6%上升至91.5%(P0.05),差异有统计学意义。结论中医护理环节质量评价体系保证了护理质量评价的公正,提升了临床健康宣教的质量,得到患者的认可,护理服务更加到位。     

诊断性试验和策略的证据质量和推荐强度的分级

GRADE系统能对诊断性试验或策略的证据质量和推荐强度进行分级。本文旨在阐释在此过程中如何考虑患者的重要结局,     

中医药系统评价/Meta分析证据库的构建

中医药系统评价/Meta分析证据库(SMD-TCM)是专注于二次研究证据转化与应用的数据库平台。目前已完成前后台网站搭建、文献证据录入及评价等,并将实现系统评价再评价自动化和证据信息可视化,为中医药二次研究的证据整合、分析、转化输出提供技术与平台支持。本研究从SMD-TCM的构建需求、设计原则、搭建情况、证据处理、证据质量保障、数据分析与利用等方面,对SMD-TCM进行介绍。     

中医药治疗绝经后骨质疏松的疗效及安全性系统评价

目的分析中医药治疗绝经后骨质疏松症的效果和可能的不良反应.方法电子检索:MEDLINE(1966～2003)、EMBASE(1974～2003)、Cochrane Library 2003年第4期的Controlled Trials Register、Current Con-trolled Trials、The National Research Register、中国生物医学文献数据库(1978～2003)和中文科技期刊全文数据库(1977～2003)、中文学术期刊全文数据库(1994～2003),并手工检索相关领域杂志.检索截止至2003年11月.所有检索均不受语种限制.纳入以绝经后妇女为研究对象、比较中医药与其它疗法疗效的随机或半随机对照试验,评价纳入研究的质量,并用RevMan 4.2软件进行Meta分析.结果共纳入33个研究,包括2 337例患者和27种中药.部分中药或中西医结合治疗对提高患者骨密度、血清雌二醇、血清钙可能有一定疗效.例如补肾益骨膏和补肾强骨胶囊调节绝经后妇女雌激素的效果优于安慰剂,其WMD和95?分别为[0.76(0.65,0.87)]和[39.94(35.12,44.76)];其余中药因研究数较少或结论不一致尚未发现较明显的趋势.中药治疗未发现明显的副作用.结论中医药治疗绝经后骨质疏松症的疗效证据仍十分有限,尚需更多高质量研究以增加证据的强度.     

中医临床路径证据引用情况分析

目的分析我国发布的中医临床路径的证据引用情况,为中医临床路径的制订/修订提供参考。方法从国家中医药管理局网站和中华中医药学会网站获取已公开发布的中医临床路径,检索时限截至2019年6月。由2名研究者独立使用Excel标准化表格提取数据,并进行描述性分析。结果共发布中医临床路径405个,病种涉及内、外、妇、儿等科室,其中内科临床路径数量最多(133个)。405个路径均引用了证据,路径引用证据数量最大值为11个,最小值为1个,每个路径引用证据的中位数为3个。90%以上的路径在诊断和疗效评价部分均引用了证据,中、西医治疗部分引用证据的路径占比<75%,其它疗法及康复、护理部分引用证据的路径占比<2%。引用证据类型依次为标准指标(683次)、临床实践指南(488次)、教科书(236次)、共识意见、古籍和临床调研。89.25%的证据报告了发表时间,其中标准指标与路径发布时间间隔最久,在时间间隔大于15年的证据类型中标准指标占比最高(57.12%)。结论已发布的中医临床路径均基于证据制订,但不同部分内容证据引用率差异较大,部分中医临床路径未规范报告引用的证据,部分证据的时效性较差。     

Tanreqing injection for acute bronchitis disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

BackgroundAcute bronchitis (AB) is one of the common diseases. Tanreqing injection (TRQ) was widely used to treat patients with acute bronchitis, and many randomized controlled trials have been conducted to investigate its efficacy.ObjectiveThe purpose of this systematic review is to evaluate the efficacy and safety of TRQ for AB.MethodsEight English and Chinese electronic databases, up to October 2014, were searched to identify randomized controlled trials on TRQ for AB. Two reviewers independently extracted data and assessed the quality of each trial by using Cochrane handbook. Meta-analysis was carried out by using Review Manager software.ResultA total of 49 trials with 5131 participants were collected. Data of three main outcomes were pooled and analyzed as following: (1) effective rates: TRQ versus antibiotics (RR 1.12; 95% CI 1.05, 1.18; P = 0.0002); TRQ plus antiviral drugs versus antiviral drugs (RR: 5.12; 95% CI 3.03, 8.66; P < 0.00001); TRQ plus antibiotics versus antibiotics (RR 3.46; 95% CI 2.59, 4.62; P < 0.00001); TRQ versus antibiotics plus antiviral drugs (RR 2.03; 95% CI 1.10, 3.74; P = 0.02); TRQ plus conventional therapy versus conventional therapy alone (RR 1.21; 95% CI 1.15, 1.27; P < 0.00001). (2) Time for fever resolution: TRQ plus antiviral drugs versus antiviral drugs (MD: −1.08; 95% CI −1.59, −0.57; P < 0.00001); TRQ plus antibiotics versus antibiotics (MD −1.33; 95% CI −1.81, −0.86; P < 0.00001); TRQ versus antibiotics plus antiviral drugs (MD −0.88; 95% CI −1.25, −0.51; P < 0.00001); TRQ plus conventional therapy versus conventional therapy alone (MD −1.06; 95% CI −1.13, −0.98; P < 0.00001). (3) Resolution of cough: TRQ plus antiviral drugs versus antiviral drugs (MD: −2.09; 95% CI −3.11, −1.43; P < 0.00001); TRQ plus antibiotics versus antibiotics (MD: −2.65; 95% CI −2.88, −2.42; P < 0.00001); TRQ plus conventional therapy versus conventional therapy alone (MD −1.84; 95% CI −2.85, −0.83; P = 0.0003). Four trials described the adverse drug reactions of TRQ, while no severe adverse drug reactions reported.ConclusionsAs a therapy for AB, TRQ has potentially beneficial effect in improving effective rates, reducing the time to resolution of fever, cough, crackles and absorption of shadows on X-ray. However, due to the limitations of methodological quality of the included trials, it is difficult to make a conclusive recommendation about TRQ treating patients with AB. Further rigorous clinical trials are warranted to evaluate the efficacy and safety of TRQ.     

中药治疗心房颤动的系统评价再评价

目的对中药治疗心房颤动的系统评价进行再评价。方法计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP数据库,搜集中药治疗心房颤动的系统评价(SR),检索时限均为建库至2019年7月。由2名研究员独立筛选和提取资料后,应用AMSTAR2量表、PRISMA声明和GRADE方法对纳入研究的方法学质量、报告质量和证据质量进行评价。结果最终纳入20个SR,其中15个合并分析了临床疗效,12个对不良反应进行了分析。纳入SR的AMSTAR2方法学质量评价整体偏低,评价为高质量的0篇,低质量1篇,极低质量19篇;得分较差的条目为条目2、7、8、9、10、12、13、14、16。纳入SR的PRISMA得分在14~22.5分之间,报告质量问题主要表现在方案与注册、资料条目、其他分析方法和资金来源方面。采用GRADE进行结局指标证据体评价,证据体质量普遍较低。结论中药治疗房颤可提高临床疗效,减少不良反应,但所纳入文献整体方法学质量不高,证据体质量普遍偏低,建议进一步开展高质量临床研究,为评价中药治疗房颤临床疗效提供依据。     

中药治疗动脉硬化性闭塞症疗效及安全性的系统评价

目的系统评价中药治疗动脉硬化性闭塞症疗效及可能的不良反应。方法电子检索EMbase（1978～2009.10）、OVID-MEDLIND（1950～2009.10）、Cochrane图书馆临床试验资料库（2009年第3期）、Current Controlled Trials、The National Research Register、中国生物医学文献数据库（1983～2009.9）、中国期刊全文数据库（1995～2009.9）、万方（1994～2009）、维普（1989～2009）,并手工检索相关领域杂志。检索时间截至2009年10月,所有检索均不受语种限制。评价纳入研究的质量,并用RevMan5.0.2软件进行统计学分析。结果共纳入10个随机对照试验,包括837例患者,各研究样本量36～260例。因各研究采用不同的中药或对照,故仅能进行单个描述和重新计算各研究的疗效效应量。多数研究显示,中药对治愈率、总有效率、降低血清总胆固醇、血清甘油三酯的疗效与阿司匹林、阿昔莫司、前列腺素E1等西药相当;个别研究显示中药优于西药;1篇研究报道了对副作用的观察,中药的副作用少于西药。结论中药治疗动脉硬化性闭塞症的疗效证据仍十分有限,尚需高质量的研究以增加证据强度。     

中文期刊发表的中医药系统评价/Meta分析现状调查

目的调查国内中文期刊发表的中医药系统评价/Meta分析文献的质量。方法电子检索1995年1月到2006年12月的CNKI和CBM,筛选中医药的系统评价、Meta分析全文,提取有关中医特色、治疗和对照干预措施的详细资料进行分析评价,并调查文献是否采用QUOROM声明报道结果。结果共纳入文献111篇,其中预防、不良反应、危险因素及先兆症各1篇,理化指标2篇,疗效及安全性评价106篇。涉及42个病种,报道脑血管疾病的文献41篇。干预措施为中医药者25篇,针灸者12篇。对照组:未设对照者2篇;未描述对照组干预措施者15篇;阳性药物对照50篇(其中西药26篇,中药12篇,中药 西药12篇);空白对照14篇;基础对照17篇;假针灸、穴位注射等4篇;安慰剂对照5篇;空白对照14篇及“互为对照”4篇。对照组和部分研究治疗组的干预措施种类均多。每篇文献纳入RCT1～35篇不等,其中24个研究纳入CCT。111篇文献在Cochrane协作网注册者仅14篇。有16篇未对纳入RCT进行质量评价,有22篇仅对纳入RCT进行简单不规范的评价。无一篇文献采用QUOROM声明报道结果。结论应重视提高中医药系统评价的质量。根据中医药特点,选题范围不宜过宽,药物选择不宜过多,注意中药的目标适应病证,应重视对干预措施的评价。系统评价应注意由临床工作者和方法学研究者共同完成,才能做出质量高又具中医特色的评价。     

中医药治疗非酒精性脂肪性肝炎临床研究的系统评价

目的系统评价中医药治疗非酒精性脂肪性肝炎的有效性及安全性。方法计算机检索中国期刊全文数据库、中国科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed,检索时限均为从建库至2009年11月。纳入中医药治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床随机对照试验,根据脏腑论治原则进行分层,使用Cochrane协作网推荐的方法进行文献质量评价及Meta分析。结果共纳入22个研究,其中18个属于低质量研究,4个属于中等质量研究。Meta分析结果显示:①从肝论治的中药在痊愈率、总有效率、肝功能、血脂方面与西药治疗无差别;②从肝脾论治的中药在痊愈率、有效率、肝功能、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL-C)方面疗效均优于西药,但在调节TG和低密度脂蛋白(HDL-C)方面与西药治疗无差别;③从肝脾肾论治的中药在治愈率、总有效率、肝功能、血脂方面疗效均优于西药,在提高HDL-C方面与西药疗效相当;④从肝肾论治的中药,在痊愈率、总有效率、肝功能及LDL-C、HDL-C方面优于西药,但对TC、TG的疗效与西药治疗无差别。结论中医药治疗非酒精性脂肪性肝炎有明显疗效;从肝脾肾辨证论治在痊愈率、有效率和改善肝功能方面均明显优于西药;中药治疗未发现严重不良反应。     

Laetrile for cancer: a systematic review of the clinical evidence

Background Many cancer patients treated with conventional therapies also try ‘alternative’ cancer treatments. Laetrile is one such ‘alternative’ that is claimed to be effective by many alternative therapists. Laetrile is also sometimes referred to as amygdalin, although the two are not the same. Objective The aim of this review is to summarize all types of clinical data related to the effectiveness or safety of laetrile interventions as a treatment of any type of cancer. Materials and methods All types of clinical studies containing original clinical data of laetrile interventions were included. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (from 1951), EMBASE (from 1980), Allied and Complementary Medicine (AMED), Scirus, CancerLit, Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL; all from 1982), CAMbase (from 1998), the MetaRegister, the National Research Register, and our own files. For reports on the safety of laetrile, we also searched the Uppsala database. No language restrictions were imposed. Results Thirty six reports met our inclusion criteria. No controlled clinical trials were found. Three articles were nonconsecutive case series, 2 were consecutive case series, 6 were best case series, and 25 were case reports. None of these publications proved the effectiveness of laetrile. Conclusion Therefore, the claim that laetrile has beneficial effects for cancer patients is not supported by sound clinical data.