长期医嘱执行单的设计与使用

长期医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》，病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中，据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单，我们在使用过     

长期医嘱执行单签名制的临床探讨

中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》,要求各级卫生部门遵照执行,规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名。随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱内容、     

我院长期医嘱执行单的使用及体会

根据卫生部制定下发的《病历书写基本规范》，长期医嘱单须有执行时间和执行护士签名。我院结合实际制定了长期医嘱执行单，并于2004年3月在全院各病区推广使用，现介绍如下。     

医嘱开立和执行过程中的问题探讨

医嘱单是病历的重要组成部分，具有重要的法律效力，在医疗诉讼中，作为重要的书证之一，判断医护人员的法律责任问题。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条列》（简称《条例》）的出台，如何进一步规范医嘱的执行，减少医疗纠纷，是护理人员遇到的新问题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》以下简称《病历规范》，要求各级卫生部门遵照执行。更加明确医嘱是病历的重要内容之一，是具有重要法律效力的文件，在医疗纠纷诉讼案件中，其调查处理的过程中将作为重要的依据之一，以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。为了适应新《条例》的要求，防止执行过程中差错事故的发生，减少护患纠纷的发生，保证护患双方的合法权益，保证护理工作的正常开展等，我院审核修改了医嘱开立和执行制度，重新设计医嘱单、医嘱执行单、医嘱通知单，在运行过程中收到了良好的效果。现就医嘱开立及执行进行探讨。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出护士执行完每条医嘱后再找病历签名与大夫书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和护士时间的浪费，并有可能因不能及时找到病历而漏签的现象发生。为更完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施。通过2年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名，与医生书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和时间的浪费，并有因不能及时找到病历而漏签的现象。为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施，在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

长期医嘱执行单使用中存在的问题分析与对策

自2002年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”的背景下,临床医务人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,显得尤为重要[1]。为此,卫生部、辽宁省卫生厅在2002年相继出台了“病历书写基本规范(试行)”(以下简称“规范”)、护理病历书写要求及质量标准(以下简称“标准”),规范医疗文件书写,力求真实、客观、准确、及时反映患者在接受治疗护理过程中的全貌,使医疗护理文件成为医疗机构的重要举证材料,使其具有法律效应。目前,此项工作已经得到各级医院及护理人员广泛重视与认同。     

静脉输液巡视卡的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施，如何进一步规范医嘱执行，减少医疗纠纷，强化法律意识，成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称病历规范)，要求各级卫生部门遵照执行，其中第3章第29条规定，长期医嘱必须有执行时间和护士签名。     

长期医嘱执行单的临床应用

为了保护病人这一弱势群体，新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱单作为医疗文件均归档保存，而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。我院从2004年4月起使用长期医嘱执行单。现将使用情况介绍如下。     

医嘱执行单的设计与使用

医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》及病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中。据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单。使使用上述医嘱执行单的过程     

自制医嘱标识在医嘱执行过程中的应用

执行医嘱是护理工作的重要内容之一。自2002年《医疗事故处理条例》及其配套文件出台之后，病历文书的法律属性得到加强，临床中沿用已久的医嘱本和医嘱转抄制度均被取消，取而代之的是医生直接在医嘱单上下达医嘱，交护士处理执行。为了在医护之间准确传递医嘱信息，帮助护士及时正确执行医嘱，我院2007年9月设计制作了一种医嘱标识，应用于临床中，效果满意，现报道如下。     

医嘱执行时间上存在的缺陷及改进对策

执行医嘱后在医嘱单上记录时间及姓名是护理文书中的常规，是贯彻执行青海省卫生厅颁发的《病历书写规范》的依据，是护士执行医嘱后的依据，是举证的依据，也是约束护士服务行为的根本。为此每个护士都应养成执行医嘱后记录时间及姓名的良好习惯。但笔者就我院2004年1-12月的500份病历中发现了在输液执行时间上存在的许多缺陷，进行了归纳和总结，现报告如下。     

粘贴式长期医嘱执行单的使用

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)、《病历书写规范》(简称《规范》)等法律、法规的实施，对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样，在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来，显得极为重要。     

长期医嘱执行单——医疗纠纷举证的重要依据

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及其配套文件以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)实施以来,当医疗机构发生因医疗纠纷引起的诉讼案件时,司法机构均按《规定》第四条第(八)项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定,要求医疗机构提交证据。     

自制输液执行单的设计及临床应用

新的《医疗事故处理条例》在2002年9月1日正式实施后，特别是从4月1日起，在医疗侵权诉讼中，将实行“举证责任倒置”。按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，长期医嘱执行必须要有执行时间及护士的签名。为了更好地维护医患双方的合法权益如病人的知情同意权，确保医疗安全，我省执行了医嘱签名制度，在此基础上，我科设计出输液执行单（仅用于长期医嘱）配合输液卡，经临床应用取得了很好的效果，并在市、县级各大医院推广。现介绍如下。     

长期医嘱执行签字单中存在的缺陷及其改进对策

长期医嘱是指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱(P．R.N)。长期医嘱执行单可用表格式、粘贴式等方式进行。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等。因此长期医嘱执行单签字是护理文书书写的一部分，是贯彻执行浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》(以下简称规范)的依据，     

长期医嘱执行单的临床应用实践与思考

《医疗事故处理条例》的出台,对医疗护理服务提出了更高的标准。举证责任倒置是“谁主张、谁负责”原则的补充,是举证责任的重新分配。我院自2005年开始了“长期医嘱执行单”的使用,经过培训,设计流程和实时的质量监控,护士执行医嘱的行为更加规范,时间意识、责任人意识、维权意识增强了,虽然护士的工作量增加了,但使护理工作更加严密、科学。     

长期医嘱执行单（注射单）的设计及应用

长期医嘱执行单是护士用来执行长期医嘱给药后的记录，自我院使用新的护理表格长期医嘱执行单（注射单）以来，发现其右半部分护士执行医嘱后的执行时间的填写与实际执行时间不符合，不真实，不能够准确地记录护士具体执行时间，而且针对一些特殊用药时间无法在记录单上书写，经我院修改表格后，改变了以往存在的问题，现介绍如下。