持续性心房颤动导管消融术治疗评价

自上世纪90年代末Haissaguerre等[1]率先采用导管消融术治疗心房颤动(房颤)以来,经过10多年的不断探索和经验积累,导管消融术已经成为房颤的重要治疗方式之一。基于近年来多项关于导管消融术治疗房颤循证医学证据,2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/心律学会(HRS)房颤患者管理指南[2]进一步肯定了导管消融术在房颤治疗中的地位。该指南将反复发作、症状严重、药物     

EnSite NavX指导下无肺静脉造影的阵发性心房颤动导管消融术

目的探讨不作肺静脉造影行阵发性心房颤动(房颤)环肺静脉电隔离术的有效性和可行性。方法 34例阵发性房颤患者分为无肺静脉造影组(n=18)和肺静脉造影组(n=16),无肺静脉造影组不作肺静脉造影,余步骤与肺静脉造影组相同,两组均在EnSiteNavX三维标测系统指导下重建左心房及肺静脉,再分别行左、右环肺静脉电隔离术,消融终点为肺静脉与心房完全电隔离。结果无肺静脉造影组消融术时间[(92.78±19.46)minvs.(106.44±20.18)min,P0.05]及X-线曝光时间[(11.47±4.32)minvs.(16.06±8.72)min,P0.05]少于肺静脉造影组,差异有统计学意义。两组左心房三维重建时间[(6.22±2.65)minvs.(6.31±3.00)min,P0.05]、左、右侧环肺静脉消融时间[(21.61±7.66)minvs.(20.50±8.09)min,P0.05;(17.33±10.22)minvs.(17.48±7.86)min,P0.05]及即刻消融成功率[100%(18/18)vs.100%(16/16),P0.05]比较,差异无统计学意义。结论不作肺静脉造影,仅在三维标测系统指导下行房颤消融治疗,可达到相同消融效果,可节省消融术及X-线曝光时间,减少手术步骤、耗材和费用。     

"组合"消融术式治疗慢性心房颤动临床疗效

目的 评价"组合"消融术式治疗慢性心房颤动(房颤)的疗效及其影响因素.方法 入选2006年1月至2007年10月慢性房颤患者340例,年龄(62.2±10.1)岁,房颤病程(5.6±6.4)年.消融术式为环肺静脉隔离(CPVI)+碎裂电位(CFAEs)消融.消融术后口服华法林和胺碘酮3个月,定期随访心电图和24 h动态心电图.对首次消融术约2个月以后复发房性心律失常的患者进行二次消融.结果 337例完成消融,3例患者因并发心脏压塞终止.消融术时间(234±31)min,X线曝光时间(25±12)min.CPVI终止房颤11例(3.26%),其中直接恢复窦性心律5例,转为房性心动过速(房速)6例.326例进行CFAEs标测和消融.CFAEs消融终止房颤138例(40.9%),其中直接终止恢复窦性心律51例(15.1%),转为房速87例(25.8%).消融结束仍为房颤188例.消融术后(2.3±1.2)个月后共有房性快速心律失常(ATa)复发143例(42.4%),其中房速52例,房颤65例,房颤合并房速26例,接受再次消融121例(35.9%).3例(0.8%)心脏压塞患者中1例外科修补,2例心包穿刺引流保守治疗痊愈.股动脉假性动脉瘤3例(0.8%),经保守治疗痊愈,脑卒中2例,左下肺静脉轻度狭窄3例(0.8%).平均随访(15.4±4.3)个月,共有256例(76%)维持窦性心律[71例(31.6%)服用胺碘酮,121例(35.9%)二次消融].多变量分析显示左心房内径和合并器质性心脏病是慢性房颤消融复发的危险因素.结论 CPVI+CFAEs消融治疗慢性房颤一次消融复发率为42.4%,二次消融可以将成功率提高到76%,左心房内径和合并器质性心脏病是慢性房颤消融复发的危险因素.     

持续性心房颤动导管消融方法及策略

心房颤动是临床上最常见的心律失常,其节律控制治疗主要有药物治疗和非药物治疗两种方式。目前非药物治疗心房颤动发展迅速,其中导管消融作为非药物治疗心房颤动手段之一已被人们广泛接受。肺静脉电隔离作为阵发性心房颤动的消融终点已经得到共识,而持续性心房颤动消融术式及终点尚未统一,现就目前持续性心房颤动消融方法及策略做一简要介绍。     

肺静脉开口面积与持续性心房颤动射频消融术后复发的关系

目的探讨各肺静脉开口面积对持续性心房颤动(简称房颤)患者导管射频消融(RFCA)术后复发的相关性。方法回顾性分析于郑州大学第一附属医院首次且成功行RFCA手术的持续性房颤患者64例,所有患者术前均行左房64排CT血管造影成像检查测定左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉、左心房容积(LAV)及左心房前后径(LAAPD)。采取CARTO三维标测系统指导下房颤RFCA术。所有患者均于术后1、3、6、9、12个月复查动态心电图,对于术后未见门诊动态心电图复查的给予电话随访,询问房颤是否复发。根据房颤是否复发,将患者分为复发组和未复发组,比较两组患者的一般资料、各肺静脉开口面积、LAV、LAAPD的差异性。结果复发组(26例)与非复发组(38例)相比,复发组RSPV开口面积明显增大[(336.68±132.74)mm~3 vs (256.12±96.46)mm~3;P<0.01],房颤病程较长[(46.50±24.43)个月vs (33.63±11.96)个月;P<0.05]。结论持续性房颤RFCA术后复发与RSPV开口面积及房颤病程长短相关。     

阵发性心房颤动射频消融术成功终点评价的研究

目的在术后停用抗心律失常药物的情况下,评价阵发性心房颤动(房颤)患者射频消融术根治的效果.方法顽固性阵发性房颤患者32例,于射频消融术前1周停用抗心律失常药物,并隔日行24小时动态心电图检查,共4次.观察患者术前房性心律失常的发作特点,评价阵发性房颤的发作频度等.术中对靶血管明确者,行靶肺静脉电隔离术.靶血管不明确者,则对所有肺静脉行电隔离术和右心房峡部双向阻滞治疗.术后停用所有抗心律失常药物,于术后第1、3、5、7天行12导联24小时动态心电图检查,如果7～10 d仍有反复发作,则再次行射频消融治疗.所有患者至少随访3个月.结果 15例患者术中能明确靶血管,首次根治成功率为60.0%(9/15),6例复发,再次手术后全部成功.未能明确靶血管者17例,首次根治成功率为47.0%(9/17),再次手术后成功率达 58.8%(10/17),第三次手术后成功率达64.7%(11/17).全部病例共隔离肺静脉82根,其中因标测到明确靶血管并成功肺静脉电隔离者17根,盲目肺静脉电隔离65根,行右房峡部双向阻滞者18例.平均手术次数1.35次,总治愈率81.3%.结论在完全停用抗心律失常药物情况下观察射频消融术的终点,表明消融术对靶血管明确的患者成功率最高,对术后1周以上仍反复发作的病例,再次行射频消融可明显提高根治率.     

导管消融治疗合并器质性心脏病的心房颤动的临床评价

目的评价经导管消融治疗合并器质性心脏病的心房颤动(房颤)患者临床效果。方法35例合并器质性心脏病的房颤患者(器质性心脏病组),合并的器质性心脏病类型包括肥厚型心肌病4例;合并左心室肥厚的高血压12例;甲状腺机能亢进性心脏病1例;心动过速性心肌病1例;扩张型心肌病3例;心脏瓣膜病5例;冠心病9例。同期78例无器质性心脏病的房颤患者作为对照(非器质性心脏病组)。消融方法为三维电解剖标测系统(CARTO)指导下的环肺静脉线性消融术,消融终点为同侧肺静脉电隔离。结果器质性心脏病组的平均左心房内径大于非器质性心脏病组[(42±5.7)mmvs(36±5.3)mm,P<0.05]。所有患者均成功实现消融终点。器质性心脏病组平均随访(8.7±5.6)个月后,77.1%(27例)的患者为稳定的窦性心律;非器质性心脏病组平均随访(7.2±3.7)个月后,84.6%(66例)的患者为稳定的窦性心律,两组差异无显著性。并发症无症状性肺静脉狭窄3例,其中器质性心脏病组出现1例,非器质性心脏病组出现2例;非器质性心脏病组发生1例心脏压塞,经紧急行心包穿刺引流后恢复。结论CARTO指导下的环肺静脉线性消融对于合并器质性心脏病的房颤具有较好的临床效果和安全性。     

环静脉导管消融术的消融达终点部位分析及相应的策略

目的分析以电隔离为终点的环肺静脉导管消融过程中,消融达终点部位的分布规律,并探讨相应的标测策略和消融技巧。方法入选症状明显、药物治疗无效的心房颤动患者452例。在三维电解剖标测系统(CAR-TO)指导下行导管射频消融,均采用环肺静脉电隔离术为基本术式,使用单个环状电极标测肺静脉电位,消融终点为肺静脉电隔离。在环肺静脉消融过程中,用CARTO标记出消融达终点部位,即肺静脉心房肌束连接部位,通常表现为消融后肺静脉电位明显延迟、频率明显减慢或消失。结果在452例的消融过程中共记录到消融达终点部位1520处,包括环左侧肺静脉813处,最常见于左前上(201处,24.7%)、左前中(180处,22.1%)和左前下(132处,16.2%);环右侧肺静脉707处,最常见于右后中(207处,29.3%)和右后上(162处,22.9%)。所有单圈未隔离而在环肺静脉消融线上补点消融的病例中,961个消融达终点部位(82.99%)与环状电极指示区域一致,通过在消融线上大头仔细标测进一步确定消融达终点部位,并根据不同的部位分别采用增加消融时间、冷盐水灌注的流速以及改变导管贴靠方式等方法可有效地达到肺静脉电隔离的消融终点。结论环静脉导管消融术达到电隔离终点的常见消融达终点部位分布有一定规律,最多见于左侧消融线前壁和右侧后壁,环状电极可有效提示消融达终点部位的大体位置,采用改变导管贴靠方式以及增加消融时间、冷盐水流速等方法可以有效阻断消融达终点部位,达到电隔离终点。     

经导管射频消融治疗乙灶性心房颤动

报道１９例局灶性心房颤动（简称房颤）射频消融治疗的结果,其中药物治疗无效且发作频繁（〉１次／日）的阵发性房颤１７例、慢性房颤２例。１７例患者尚同时合并有频发房性早搏（简称房早）（动态心电图显示〉７００个／日）。同步记录高位右房、冠状静脉窦及左、右上肺静脉电图。根据房早或房颤开始发作时的心房激动顺序确定异位兴奋灶部位,以局部双极科较体表心电图Ｐ波起点最提前处为消融靶点。成功标准为消融后６０ｍｉｎ内房     

不同术式对于冷冻球囊导管消融治疗心房颤动临床疗效观察

目的 评估采取不同术式对于冷冻球囊导管消融（CBA）治疗心房颤动（房颤）的临床疗效。方法连续入选2020年5月至2021年6月在辽宁省人民医院心血管病治疗中心接受CBA治疗并完成随访的房颤患者96例,根据不同肺静脉解剖、房颤类型、不同触发灶等特点采取不同术式：分段隔离、扩大前庭消融、左心耳隔离、上腔静脉隔离及顶壁线消融。主要研究终点为1年的成功率;同时观察分析肺静脉隔离（PVI）成功率,手术时间及并发症等相关参数。结果 入选房颤患者96例并完成1年随访。其中阵发性房颤62例（64.6%）,持续性房颤34例（35.4%）,女性36例（37.5%）,平均年龄（65.4±16.7）岁。急性PVI成功率99.0%,平均手术时间（72±24）min,平均X线曝光时间（13±7）min,曝光量（153±86）mGy。术中3例患者出现膈神经损伤,2例在10 min后恢复,1例在6个月后恢复。未发生严重外周血管并发症、心脏压塞、左心房食道瘘、支气管损伤及死亡。96例完成1年随访,阵发性房颤成功率为92.1%,持续性房颤成功率80%,总手术成功率87.9%。结论 根据不同肺静脉解剖、房颤类型、不同触发灶...     

Long-term single procedure efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation

Background Two important limitations of the data regarding the outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation (AF) are the short-term follow-up used in most published studies and the lack of single-procedure outcomes.Objective The objective was to report the long-term single-procedure outcomes at our center.Materials and methods The patient population was comprised of 200 consecutive patients who underwent ablation (133 men; age 56 ± 11 years). Atrial fibrillation was paroxysmal in 92 (46%). Success was defined as absence of symptomatic AF, off antiarrhythmic drug (AAD) after a single procedure.Results After a follow-up of 26 ± 11 months, the single-procedure long-term success rate was 28% with an additional 7% of patients demonstrating improvement. After including repeat procedures in 64 patients, the overall long-term success rate was 41% with 11% demonstrating improvement. Further subgroup analysis of 48 paroxysmal AF patients considered to be optimal candidates for the procedure, revealed a long-term success rate of 69% with an additional 4% demonstrating improvement. A major complication occurred in 7.9% of patients.Conclusion The results reveal that the long-term single-procedure success rate of catheter ablation of AF in a cohort of patients with predominantly non-paroxysmal AF is less than 40%. The inclusion of redo procedures resulted in an improvement in outcomes. A much higher success rate of 69% was achieved in patients with paroxysmal AF considered to be optimal candidates for this procedure. These results make it clear that further advances in the technique of catheter ablation of AF are needed to improve the safety and efficacy of this procedure. In order to be able to compare outcomes of various techniques in differing patient populations, we urge investigators to report long-term single procedure outcomes.This study was supported by The Norbert and Louise Grunwald Cardiac Arrhythmia Research Fund.     

递进式消融法治疗持续性心房颤动的初步体会

目的评价一种递进式消融法治疗持续性心房颤动（房颤）的疗效。方法34例持续性房颤患者,年龄（54．8±11．4）岁,病程（36．5±9．8）个月。按以下顺序进行递进式消融：环肺静脉前庭消融达肺静脉电学隔离,左心房顶部和二尖瓣环峡部线性消融,心房碎裂电位消融,针对房颤转变的心房扑动（房扑）／房性心动过速（房速）行Carto激动标测结合拖带技术以明确其机制,并力求通过消融终止。结果递进式消融法使88．2％患者房颤节律发生变化（直接终止或转变为房扑／房速）,61．8％直接通过消融恢复窦性心律。随访（12．6±6．2）个月,82．4％患者维持窦性心律（其中42．9％服用胺碘酮）。结论递进式消融是治疗持续性房颤的一种有效方案。     

Mechanisms and clinical significance of early recurrences of atrial arrhythmias after catheter ablation for atrial fibrillation

Early recurrence of atrial arrhythmias(ERAA) after ablation is common and strongly predicts late recurrences and ablation failure. However, since arrhythmia may eventually resolve in up to half of patients with ERAA, guidelines do not recommend immediate reintervention for ERAA episodes occurring during a 3-mo postablation blanking period. Certain clinical demographic, electrophysiologic, procedural, and ERAA-related characteristics may predict a higher likelihood of longterm ablation failure. In this review, we aim to discuss potential mechanisms of ERAA, and to summarize the clinical significance, prognostic implications, and treatment options for ERAA.     

导管消融治疗持续性心房颤动伴左室功能不全的临床评价

目的评价导管消融治疗持续性心房颤动（房颤）伴左室功能不全的安全性以及临床疗效。方法心力衰竭（心衰）组为30例持续性房颤伴症状性左室功能不全（左室射血分数≤0.45）患者,对照组为年龄、性别、左房大小和房颤持续时间相匹配的60例无心衰的持续性房颤患者,均接受环肺静脉电隔离联合心房碎裂电位消融治疗房颤。比较两组导管消融手术相关参数及严重并发症发生率。对心衰组术前、术后的左房大小、左室功能及内径进行比较。结果两组病例均完成导管消融术,肺静脉隔离率分别为96.67%及98.33%（P=1.00）。两组间消融时间、X线透视时间和严重并发症发生率差异无统计学意义（202.23±39.03 min比201.87±36.80 min,P=0.97;26.80±7.77 min比27.06±7.16 min,P=0.88;3.3%比3.4%,P=1.00）。随访11±1个月,73%的心衰组患者和78%对照组患者维持窦性心律（P=0.61）,两组中分别有40%和42%患者接受再次消融。与术前相比,术后9个月心衰组患者的左室射血分数增加了7.87%±4.72%,左房内径缩小3.77±4.02 mm,左室舒张末期内径减小6.87±5.32 mm,左室收缩末期内径减小8.93±7.60 mm（P均〈0.05）;维持窦性心律者心功能改善程度高于未能维持窦性心律者。结论包括器质性心脏病者在内,对于持续性房颤合并左室功能不全的患者,环肺静脉电隔离联合心房碎裂电位消融的并发症发生率及消融成功率与无左室功能不全的患者相似。房颤合并左室功能不全的患者经导管消融治疗后,左房、室扩大程度减轻,左室射血分数可得到显著提高。     

环肺静脉前庭隔离治疗阵发性心房颤动两种手术方法的临床对比研究

目的 比较环肺静脉电极指引下的肺静脉前庭导管消融与单导管技术隔离肺静脉前庭对阵发性心房颤动（房颤）治疗方法学和疗效的差异.方法 2010年9月至2013年9月共有135例阵发性房颤患者在北京同仁医院接受导管消融治疗,分为环肺电极组54例和单导管消融组81例,行三维标测系统（CARTO）下房颤导管消融.行双侧肺静脉前庭隔离后,比较两组的安全性、时效性和临床效果.结果 环肺电极组肺静脉前庭隔离52例（96.3％）,单导管消融组78例（96.3％）,两组隔离率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）.在手术操作时间上,单导管消融组明显快于环肺电极组[（76±41） min比（101±32） min,P＜0.05].单导管消融组X线曝光时间明显少于环肺电极组[（12±6.1） min比（24±6.5） min,P＜0.05].随访8个月,不使用抗心律失常药物成功维持窦性心律的患者,环肺电极组43例（79.6％）,单导管消融组67例（82.7％）,两组差异无统计学意义（P＞0.05）;环肺电极组有2例肺静脉缩窄的并发症.结论 对于阵发性房颤的消融,单导管消融优于环肺静脉电极指引下导管消融,应用单导管技术定位缝隙实现肺静脉前庭的完全隔离安全有效.     

环肺静脉消融电隔离治疗持续性心房颤动的疗效观察

目的评价EnSite-NavX系统引导下环肺静脉消融电隔离结合左心房线性消融治疗持续性/永久性心房颤动(房颤)的安全性和疗效。方法入选2004年9月至2005年8月持续性/永久性房颤患者60例,男性43例,女性17例,平均年龄59.2±13.6(39~77)岁,平均房颤持续时间4±6年(6个月~24年)。左心房内径43.2±6.4(42~58)mm。在EnSite-NavX系统引导下行环肺静脉消融达到肺静脉电隔离,并进行左心房后壁和二尖瓣峡部线性消融。结果60例均顺利完成手术。平均手术时间170±34(150~240)min,X线透视时间23±10(12~45)min。环左肺静脉消融电隔离率为83.3%,环右肺静脉消融电隔离率为78.3%,其余病例结合节段性消融达到肺静脉电隔离。消融终止房颤7例;转变为房性心动过速(房速)/心房扑动(房扑)5例,其中2例消融终止。48例电转复成功,术后房扑/房速10例(16.7%),8例自愈,2例再次消融成功。术后平均随访6.5±3.2(4~11)个月,43例(71.7%)无房颤发作(其中18例服用抗心律失常药物)。并发症:股动脉假性动脉瘤1例,经保守治疗痊愈。结论EnSite-NavX系统引导下环肺静脉消融电隔离结合左心房线性消融治疗持续性/永久性房颤安全性好,疗效可以接受。     

环状电极标测指导射频消融治疗肺静脉起源的阵发性房颤

背景　常规方法标测射频消融治疗局灶性房颤常导致较长的手术时间及较低的成功率。环状电极标测指导射频消融能够克服这些缺点。目的　评价在 10极环状电极标测指导下射频消融电隔离肺静脉治疗阵发性房颤的可行性和有效性。方法　本组研究包括 16例抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者 [男性 11例 ,女性 5例 ,平均年龄 (5 1± 14 5 )岁 ]。 10极的环状标测电极在窦性心律或者冠状窦远端 (CSd)起搏的情况下标测肺静脉 ,确定房性早搏发生的起源 ;一旦确定靶肺静脉 ,肺静脉电位的分布及其激动顺序进行评价 ,射频消融在肺静脉口最早激动处进行。消融终点设定为 :①肺静脉电位消失 ;②肺静脉电位与心房电位无关 ;③房早消失。结果　本组研究总共消融了 36条肺静脉 ,包括 16条左上肺静脉 ,12条右上肺静脉 ,7条左下肺静脉 ,1条右下肺静脉。有 2例消融了 1条肺静脉 ;8例消融了 2条肺静脉 ;5例消融了 3条肺静脉 ;消融 4条肺静脉者 1例。手术时间以及X线曝光时间分别为 (186 7± 6 3 8)min及 (5 1 5± 15 0 )min。在随访的 1～ 12月 ,11例 (6 8 7% )在未服抗心律失常药没有房颤发作 ,其中 2例为再次手术 ,有效者 3例 (18 7% ) ,2例未成功 (12 6 % )。初次术后有 2例发作房早 ,其中 1例服用胺碘酮 ,另外 1     

持续性心房颤动递进式消融术后复发双环折返性房性心动过速的电生理诊断

目的 阐明递进式消融术治疗持续性心房颤动(房颤)术后复发双环折返性房性心动过速(房速)的电生理特点.方法 入选2007年7月至2012年12月持续性房颤递进式消融术后复发房速的19例患者.结果 19例患者均通过详细的三维激动标测(＞200个采集点)和在每个折返环内拖带的方法确定了双环折返的机制,其中大折返环和大折返环组成的双环折返13例,大折返环和局部小折返环组成的双环折返6例.大多数病例消融策略采取分别消融两折返环各自的峡部,先将双环折返变为单环折返(由再次拖带结果确定),最后消融单折返环峡部终止房速.结论 双环折返性房速并非是持续性房颤递进式消融术后少见的一种心律失常,详细的三维激动标测联合拖带标测是确诊的最佳方案.     

持续性心房颤动递进式消融术中房性心动过速的标测和消融

目的 阐明持续性心房颤动(房颤)递进式消融术中产生的房性心动过速(房速)的电生理机制.方法 持续性房颤行递进式消融术中房颤转化为房速的92位患者入选.通过三维标测系统指导下的电激动标测和拖带标测方法确定房速的机制,并针对心动过速的关键峡部或最早激动点进行消融.结果 共标测124例房速,6例(4.8％)为局灶性房速,118例(95.2％)为折返性房速,其中99例(83.9％)为大折返(折返环直径≥3 cm),19例(16.1％)为局部小折返(折返环直径＜3 cm),17例存在双环或多环折返.术中即刻114例房速(91.9％)消融成功,首次消融术后22位患者复发房速,18位接受多次消融治疗,平均随访(14±8)个月,共79位(85.9％)患者维持窦性心律.结论 对持续性房颤递进式消融术中出现的房速准确标测其机制是可行的,对指导成功消融有重要意义.     

Frontier of catheter ablation for atrial fibrillation

The sudden evolution of catheter ablation (CA) therapy for atrial fibrillation (AF) was brought by the discovery of a new insight into the triggering mechanism of AF by Haïssaguerre et al. in 1998. This discovery opened a new era of evolution of ablation therapy of paroxysmal AF (PAF). At the frontier of AF ablation, technical development of CA for long-standing persistent AF (CAF) has been done enthusiastically, although the detailed electrophysiologic mechanism and anatomical substrate of persistent AF remain unknown. Stepwise ablation composed of multiple procedures, circumferential pulmonary vein isolation (PVI), biatrial defragmentation, and anatomical linear ablation with the endpoint of AF termination has been the most widely accepted method, because the efficacy of this method was reported to be surprisingly high during a relatively short duration of follow-up. Recently, they showed this strategy has a significant limitation in efficacy for CAF with long AF duration (>7 years), enlarged left atrium (>50 mm in left anterior descending artery), short AF cycle length (AFCL) (<130 ms) and impaired cardiac function. For cases associated with these clinical, anatomical, and electrophysiological parameters, AF termination as an endpoint might be abandoned if peak prolongation of AFCL, reduction of intra-/inter-atrial AFCL gradient, and low defibrillation threshold are attained after predetermined lesion set is completed. Prolonged procedure with massive tissue ablation to attain AF termination should be avoided, because it potentially increases adverse events during and immediately after the procedure and causes extensive scar-formation in both atria with atrial mechanical dysfunction.