长期医嘱执行签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台 ,如何进一步规范医嘱的执行 ,减少医疗纠纷 ,强化法律意识是我们护理人员的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订了配套文件《病历书写基本规范 (试行 )》以下简称《病历规范》 ,要求各级卫生部门遵照执行[1] 。其中第 3章第 2 9条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名 ,随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱日期、医嘱内容(包括药名、浓度、剂量、用法和时间 ) ,执行后记录时间及护士签名 ,并保存在病历中。医嘱执行签名首次作为规范的形式要求各医院执行 ,作为…     

自制输液执行单的设计及临床应用

新的《医疗事故处理条例》在2002年9月1日正式实施后,特别是从4月1日起,在医疗侵权诉讼中,将实行“举证责任倒置”。按照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》的要求,长期医嘱执行必须要有执行时间及护士的签名。为了更好地维护医患双方的合法权益如病人的知情同意权,确保医疗安全,我省执行了医嘱签名制度,在此基础上,我科设计出输液执行单(仅用于长期医嘱)配合输液卡,经临床应用取得了很好的效果,并在市、县级各大医院推广。现介绍如下。1输液执行单(见表1)表1输液执行单科别:床号:姓名:住院号:年:输入液体名称、剂量、用法输入液体名称…     

长期医嘱执行签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台,如何进一步规范医嘱的执行,减少医疗纠纷,强化法律意识是我们护理人员的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订了配套文件《病历书写基本规范(试行)》以下简称《病历规范》,要求各级卫生部门遵照执行。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名,随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱日期、医嘱内容(包括药名、浓度、剂量、用法和时间),执行后记录时间及护士签名,并保存在病历中。医嘱执行签名首次作为规范的形     

自制输液执行单的设计及临床应用

新的《医疗事故处理条例》在2002年9月1日正式实施后，特别是从4月1日起，在医疗侵权诉讼中，将实行“举证责任倒置”。按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，长期医嘱执行必须要有执行时间及护士的签名。为了更好地维护医患双方的合法权益如病人的知情同意权，确保医疗安全，我省执行了医嘱签名制度，在此基础上，我科设计出输液执行单（仅用于长期医嘱）配合输液卡，经临床应用取得了很好的效果，并在市、县级各大医院推广。现介绍如下。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求,在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本[1]的讨论中,多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名,与医生书写病历的时间发生冲突,造成工作的不便和时间的浪费,并有因不能及时找到病历而漏签的现象。为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作,达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求,我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施,在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果,现介绍如下。1临时医嘱执行单的格式10.5cm×19.0cm,楣头第一行:临时医嘱执行单;第二行:…     

我院改进长期医嘱执行单的做法和体会

随着我国<医疗事故处理条例>的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件<病历书写基本规范(试行)>(简称<病历规范>).其中第3章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1].但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱执行单(简称:执行单)的格式.我院于2002年9月,自行设计了一套执行单,其格式及签名方法与文献报道基本相似[2-4].在使用中发现了一些缺陷,随即在原有的基础上对长期医嘱执行单进行了改进.经过1年多的使用,取得了良好效果,基本符合<病历规范>的要求,现报告如下.     

静脉输液巡视卡的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施，如何进一步规范医嘱执行，减少医疗纠纷，强化法律意识，成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称病历规范)，要求各级卫生部门遵照执行，其中第3章第29条规定，长期医嘱必须有执行时间和护士签名。     

医嘱执行单的设计与使用

医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》及病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中。据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单。使使用上述医嘱执行单的过程     

长期医嘱执行单的设计与使用

长期医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》，病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中，据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单，我们在使用过     

浅谈医嘱与用药在执行时间上存在的问题

随着我国《医疗事故处理条例》的出台。卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》中第3章第29条规定，医嘱必须有执行时间和执行护士签名。因此大多数医院相继都推出了长期医嘱用药执行单、临时医嘱执行单、电脑医嘱等措施，逐渐规范了医嘱执行的准确性和具有法律的有效性。但是，我们随机抽查了我院120份病历的医嘱单和用药执行单，发现开医嘱时间和实际用药存在着较多不规范的现象，现报告如下。     

改进的长期医嘱执行单在我院应用的体会

随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名。但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱执行单的格式。山西省《病历书写规范》第8章第2节推荐使用的两种长期医嘱执行单，在使用中发现一些缺陷。经过调查全院各科长期医嘱用药情况，在原有基础上进行改进，应用2年多，临床反映良好。现报告如下。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出护士执行完每条医嘱后再找病历签名与大夫书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和护士时间的浪费，并有可能因不能及时找到病历而漏签的现象发生。为更完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施。通过2年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

长期医嘱执行记录单的设计和应用

护理记录是病历的重要组成部分。自2002年9月实施新的《医疗事故处理条例》后,本院不断规范护理文书书写。长期医嘱单上的医嘱由医生填写,单上的执行时间和护士签名为护士首次处理医嘱的时间和签名。医嘱单上没有每天具体执行某项医嘱的时间。为了符合新的病历书写规     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名，与医生书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和时间的浪费，并有因不能及时找到病历而漏签的现象。为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施，在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

我院长期医嘱执行单的使用及体会

根据卫生部制定下发的《病历书写基本规范》，长期医嘱单须有执行时间和执行护士签名。我院结合实际制定了长期医嘱执行单，并于2004年3月在全院各病区推广使用，现介绍如下。     

长期医嘱执行签字单中存在的缺陷及其改进对策

长期医嘱是指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱(P．R.N)。长期医嘱执行单可用表格式、粘贴式等方式进行。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等。因此长期医嘱执行单签字是护理文书书写的一部分，是贯彻执行浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》(以下简称规范)的依据，     

医嘱执行单的设计与使用

医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》及病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施,由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求,许多医院还处于摸索之中。据我们所知,目前使用较多的医嘱执行单分为4种,     

临床药物医嘱记录单的管理及应用

随着我国医疗事故处理条例的出台,卫生部国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《病历规范》)。其中第三章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1]。笔者结合本院实际,设计出一套新的临床药物医嘱记录单,通过实施取得较好效果。现报告如下。1住院病人药物医嘱记录单(IMR)的特点1.1 IMR单独存放住院病人的IMR均单独存放在编有床号的文件夹内,与其相应的病历记录分别放置,可避免医护之间书写病历和执行医嘱时间上的冲突。当病人入院时,护士将一份完整的未填写的IMR放在对应床号的文件夹内并填写必要的眉…     

静脉输液执行单中的护理缺陷分析及对策

静脉输液是患者重要的治疗、抢救措施之一。输液执行单是护士根据医嘱执行静脉输液治疗的客观依据，记录了输液和巡视的内容，较直观地反映了患者用药及整个输液过程的情况。为了更好地保护患者、医疗机构及医务人员的合法权益，我院根据安徽省卫生厅编写的《医疗护理文书书写规范》的要求，自2004年10月1日起，在临床上应用了医嘱执行单，并作为病历的一个组成部分。我们回顾分析了外一科2006年4月至2007年1月100份患者输液执行单的记录情况，存在缺陷的有32份，对其进行数据统计分析，并提出相应护理对策。     

医嘱执行单的设计与应用

新的病历书写基本规范中规定：长期医嘱单内容包括患姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。不难看出新规定与以往的不同在于现在要求长期医嘱也与临时医嘱要求一样需要有执行时间和执行护士签名。临时医嘱的执行时间和执行护士签名直接签在临时医嘱单上即可，但是长期医嘱就无法在原长期医嘱单上签字。这就需要一种新的表格——医嘱执行单。我院护理部根据本院护理工作的具体情况自己设计的医嘱执行单应用于临床收到了较好的效果。