中医表格式护理记录单的设计和使用

目的探讨一般患者中医表格护理记录单的设计方法和使用效果。方法自行设计中医表格式护理记录单，将1186例患者分为两组，每组593例，实验组采用中医表格式护理记录单，对照组采用文字式护理记录单，观察两组完成记录所用的时间及中医护理要点记录完整性的差异。结果实验组完成记录所用时间少于对照组，中医护理要点记录的完整性高于对照组（P〈0．01）。结论中医表格式护理记录能缩短记录书写时间，提高工作效率，能较全面地反映中医护理观察要点，体现中医护理特色。     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。     

规范中医护理文书书写的对策

目的：探讨如何规范中医护理书，以适应《医疗事故处理条例》的要求。方法：采用护理部不定期抽查、护士长夜查及质控员交叉检查相结合的方法。对住院病历进行环节质控和终末质控。结果：通过加强对中医护理书的质控，找出存在的问题并提出相应对策，有效地提高了中医护理书的书写质量。结论：规范书写，规范记录，科学地记录诊治患的每一个环节，确保病历中各项护理书的质量，可发挥中医护理书在“举证责任倒置”中的重要作用。     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。     

中医护理记录问题与模式转化

为提高护理记录的客观、完整、科学性，方便临床护理工作，减轻护士工作负担，提高工作效率，依照国家中医药管理局的中医护理记录规范，设计了一套操作简便、省时省力的中医护理表格，于2007年广泛应用于临床。通过近半年的试用和修改，表格式中医护理记录单日趋完善，更加贴近临床，准确及时反应了病情观察与护理活动。经过临床实施，深受欢迎，体现了人性化管理，具有推广价值。现总结如下。     

开展中西医结合整体护理的可行性及途径

将整体护理与中医护理的内涵，护理程序、护理概念等方面进行分析比较，两者有许多共同之处。作者指出两者在理论和实践上有互补性，如关于护理诊断、护理记录、健康教育方面，以及中西医护理技术方面均可各取所长，进一步完善护理学科。同时，从中医护理本身的优势、护理队伍素质的提高，中医护理研究室的作用以及卫生行政领导的重视几个方面，探讨当前开展中西医结合整体护理的可行性及其途径     

我院中医护理技术操作应用现状的调查与分析

目的 了解中医护理技术操作应用情况。方法 看现场，查记录，抽阅出院病历进行统计与分析，结果 临床极少选用中医护理技术操作对病人进行治疗、护理，结论 应积极采取对策，提高中医护理技术操作应用率，体现中医，中西医结合护理特色。     

中医护理文件书写探讨

长期以来,中医护理文件书写内容多为西医术语,不能很好地突出中医护理特色,内容欠规范。随着现代护理学的不断发展,对护理文件书写质量提出了更高的要求,为了更好地体现中医护理的特色,提高中医护理文件书写质量,笔者对中医护理文件的书写体会总结如下。1目前中医护理文件书写中存在的问题1.1护理文件书写存在机械化,且较繁琐护理文件既要保证记录及时准确真实,内容完善,每项记录内容符合要求,通过记录反应患者的临床表现以及对患者实施有中医特色的护理过程的真实效果和动态记录,书写内容应具有针对性,同时有必要简化中医护理文件书写。1.2法律意识淡薄临床上有的护士法律意识不强,法律观念淡薄,对护理文件书写的法律效力认识不足,因而,不重视护理文件的书写,或造假,或涂改,或只进行实际操作而不进行文字记载以造成不必要的纠纷。     

浅谈中医护理病历逐日志记录

记录中医护理病历逐日志应从反映患者的整体性、护理措施的落实情况和效果及辩证施护三个方面进行，突出中医护理之特色，体现责任制护理的计划护理。     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

中医护理记录书写存在的问题及解决对策

为了更好地提高护理人员护理记录的书写能力,杜绝或减少医疗护理纠纷的发生,随机抽查2010年10月-2011年7月3个病区的300份出院病历,对护理记录书写存在的问题进行归纳、分析。300份出院病历中,存在的主要问题是缺乏中医护理特色、失真、缺乏护理措施和效果及表达不准确。 对策:对新上岗的护士强化法律观念;对护理人员进行护理记录书写和中医基础理论的培训;加强巡视,提高护理服务质量。     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

中医护理病历首页书写缺陷调查及对策

目的：分析中医护理病历首页书写中存在的问题查找原因,规范首页的书写。方法：对出院病历中的600份中医护理病历首页进行检查分析。结果：中医护理病历首页书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;中医术语使用不规范;项目填写不全或有误;医护记录不一致。结论：医院应加强中医护理病历首页的检查与管理,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范中医护理病历的书写。     

护理文书书写常见缺陷分析及应对措施

总结分析我院护理文书书写常见的缺陷，包括三测单描绘不规范、底栏和眉栏漏项、过敏药物记录不符合要求；医嘱单漏项和代签名现象普遍；护理记录不连贯、重点不突出、医护记录不一、语言描叙不正确、字迹潦草、有涂改刮痕、中医辩证施护记录类容不全面等，需加强对护理文书的管理，提高护理人员的法律意识和综合素质，以规范护理文书的书写。     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

新形势下中医护理记录中存在的问题及对策

目的配合《医疗事故处理条例》实施，规范中医护理记录。方法随机抽取544份住院病人的护理记录进行检查，并分析护理记录中存在的问题和原因，并提出对策予以改进。结果反映病人实际情况的记录质量存在缺陷较多；反映规范性的记录质量有所改进，但仍存在部分缺陷。结论通过对护理记录的检查及存在缺陷的分析，及时地、针对性地举办各类学习班、讲座，全面提高护士的业务素质，强化护士专业知识及法律意识，能进一步提高中医院临床护理记录的质量。     

谈现代整体护理与中医护理的有机融合

目的 探讨现代整体护理与中医护理理论的有机融合。方法 采用系统化整体护理内涵与中医护理内涵两者对比的方式。结果 现代系统化整体护理与中医护理的整体观念不谋而合，内涵有机融合。现代护理模式以护理程序为核心结构，辨证施护是中医护理学的精华，辨证施护与护理程序内涵非常接近。整体护理的心理护理与中医护理的情志护理，心理护理不约而同，极其吻合。结论 系统化整体护理与中医护理其内涵有机融合，现代临床护理与中国传统文化珠联璧合。     

中医护理记录应用现状调查及改革创新

目的探讨中医护理记录改革创新模式。方法采用流调法对5家中医院410人分时段进行问卷调查;采用前瞻性研究,运用分层、随机、单盲抽取5家医院410名护士分为实验组和对照组各205人,选择纳入标准病例,同时实施传统护理记录和创新表格式护理记录书写,对两组记录从时间和质量上分析测评。结果问卷结果显示:传统记录满意度明显低于表格记录(P0.01)。实验结果显示:两组首次护理记录、护理过程记录、出院护理记录所用时间差异有极显著意义(P0.01);中医护理观察要点四诊内容、饮食调护、临证护理、给药护理、情志护理两组比较差异有极显著意义(P0.01)。结论实验组与对照组相比,中医表格式记录操作简单,省时节力,护理内容覆盖面广,易于掌握和便于推广。     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量，规范临床医疗护理行为，保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份，对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析，扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高，危重患者护理记录为最低；缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高，危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析，扣分率是一般护理记录最高，入院护理评估表最低；缺陷率是一般护理记录最高，入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习，对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。