临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

ICD-10与临床的关系

推广应用ICD-10是医疗信息与国际接轨的一项重大工程,我国已在2001年使用.1CD-10与临床科室关系密切,可以分为两个部分:     

提高临床医学大专生病历书写的分析研究

病历反映病人发病 ,病情演变、转归和诊疗等情况 ,是正确诊断和治疗的重要依据。近年来 ,随着科学技术的飞速发展 ,现代化的医疗诊断仪器层出不穷 ,诊断手段不断增多 ,致使医学生不重视病历书写 ,病历质量差成为他们在毕业实习中医院反映较为集中的问题。 2 0 0 2年我院对○○级临床医学专业三年制专科生进行了毕业实习前病历书写考核。本文将阅卷情况及考核成绩与诊断学、内科学、高考语文成绩进行比较并作出分析 ,旨在探索病历书写教学途径 ,提高医学生病历书写技能。对象与方法(一 )对象我院临床医学专业○○级大专生 16 5人 ,已经过 2年…     

临床医学生见习前临床技能操作短期集中培训效果分析

目的对临床医学生见习前临床操作技能短期集中培训效果进行对比分析。方法将学生分为培训组（320人）和对照组（240人）,培训组学生接受临床技能操作短期集中培训后再进行临床见习;对照组学生理论课结束后直接进入临床见习;对两组学生的病历书写成绩进行统计对比,并对带习教师进行问卷调查。结果培训组病历书写成绩显著高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．01）。培训组较对照组在体格检查、技能操作、病历书写及综合分析能力方面均有不同程度提高。结论通过集中培训,临床医学生的各项临床技能操作均有明显的进步,该教学方式实施效果良好。     

病历示教法在住院医师病历书写能力培养中的效果分析

目的:比较病历示教法与传统教学方法对住院医师病历书写能力的影响。方法:入选住院医师分为实验组(病历示数,n=21)和对照组(传统教学,n=21)。通过匿名评估受试者的病历比较两种教学方法对受试者病历书写能力的影响。结果:实验组病历书写成绩显著高于对照组(P=0.04)。同时病历示教组内,病历书写成绩与参加课程次数相关,P=0.03。结论:病历示教法有助于提高住院医师病历书写水平。     

ICD-10与病案质量

ICD - 10是国际疾病分类第 10次修订本 ,主要用于疾病、死亡和有关健康问题的统计 ,不仅考虑到了医、研、教和医院管理的需要 ,还考虑到医疗经费的控制和管理的需要 ,它由原来ICD - 9的 1132个类目扩展到了 2 0 36个类目 ,实用性更强。目前 ,国外一些国家医疗改革所采用的按病种付费 (DRGs) ,就是按疾病的诊断、年龄、性别、住院天数、并发症、手术等级分类来偿付费用。对每组不同的级别制定相应的费用偿付标准 ,保险机构按这种费用标准对某种疾病治疗全过程一次性向医院偿付费用。由于每一组别的费用是固定的 ,医院不管付出多少服务 ,…     

从书写住院病历透视目前的临床医学实践

目的：了解住院医师关于心力衰竭患者住院病历的书写合格率和临床诊断率、符合率及存在的问题。方法：病历资料来自首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心2000年1月1日－2000年12月31日的住院心力衰竭病人，包括CCU病房、心内科和心外科。资料完整可供分析的病案438份，统计学处理：主要包括病案合格率心力衰竭诊断符合率存在的问题。结果：病历书写合格率仅55．9％，病历书写中的主要问题是缺乏可靠性和准确性。心力衰竭的诊断率为23．9％，符合率仅36．5％；临床诊断心力衰竭患者与EF值不符合者：高血压＋心肌梗塞50％；心肌梗塞30．9％；高血压病7．2％；风心病7．5％；其它扩心病和先心病等4．3％。结论：住院医师病历书写不合格率高达55．9％，应加强住医师病历书写的规范化和语言标准化。心力衰竭临床诊断符合率仅为23％，心脏舒张功能障碍和心肌梗塞时KilliP分级与慢性心力竭的诊断标准有待临床进一步明确规范。     

ICD-10在我院电子病历首页中的应用

我院1997年被卫生部评定为“三级甲等”医院，近几年来，医院领导不但狠抓了医疗质量和服务质量，而且非常重视医院的网络化建设，如病案编目子系统的开发等，使医院逐步走向科学化管理。现将病案首页信息系统的计算机管理及如何使用电子辞典(ICD-10)来填写电子病历首页的体会，报告如下。     

提高临床医学研究生病历书写质量的思考

目的探讨提高临床医学研究生病历书写质量能力的培养。方法在教学查房发现病历书写中存在的问题,通过带教老师的讲解,培养提高理论联系实际、正确分析疾病的临床思维能力、完成高质量的病历书写。结果临床实习研究生的分析能力、临床思维能力、病历书写质量有明显提高。结论了解临床医学研究生的实际状态、增强带教老师的责任感是提高研究生分析能力、思维能力、完成高质量病历书写的关键。     

ICD-10编码原则在病案统计分类中的应用

近3年归档住院病人病案数量13544份,按照国际疾病分类ICD-10编码原则分类。2001年病案疾病分类列于前4位的依次为肌肉、骨髂系统和结缔组织疾病,损伤和中毒,消化系统疾病和泌尿生殖系统疾病;2002年病案疾病分类列于前4位的依次为椎突、颈椎病,各类骨折、颅内损伤、消化性溃疡和泌尿系统结石;2003年病案疾病分类列于前4位的依次为损伤和中毒,颈椎病,泌尿系统结石和消化性溃疡。2001年治愈率为66.90%,死亡病案2例,病死率为0.11%;2002年治愈率为58.00%,死亡病案3例,病死率为0.13%;2003年治愈率为58.70%,死亡病案14例,病死率为0.56%。开发利用病历档案信息资源将对医院的医疗改革、提高医院管理水平和医院的发展与建设起到不可替代的功用。     

基于电子病历系统的ICD-10在线编码

随着医疗信息化技术的发展,特别是电子病历系统的开发及应用,ICD-10在线编码已经成为发展趋势。结合实际情况,通过设计在线编码的各项功能模块,优化、再造病案管理流程,推进在线质控及编码,进而达到病案质量的持续提高,以及提高信息的共享程度、保证病案信息的时效性和保证电子病历的完整性。     

学生病历书写存在的问题及解决对策

病历书写是临床各科室医师日常医疗工作的基本内容,病历是涉及医疗纠纷时的重要证据,因此,书写规范而完整的病历是对每一位临床医师的基本要求。为了检验及提高学生的病历书写能力,从2011年开始,我校临床医学专业改革毕业前考核的方式,将以往撰写毕业论文、论文答辩的方式改变为每人上交一份实习期间手写的住院病历,并针对该病历进行答辩。根据     

ICD-10编码原则在病案统计分类中的应用

近3年归档住院病人病案数量13544份,按照国际疾病分类ICD-10编码原则分类。2001年病案疾病分类列于前4位的依次为肌肉、骨髂系统和结缔组织疾病,损伤和中毒,消化系统疾病和泌尿生殖系统疾病;2002年病案疾病分类列于前4位的依次为椎突、颈椎病,各类骨折、颅内损伤、消化性溃疡和泌尿系统结石;2003年病案疾病分类列于前4位的依次为损伤和中毒,颈椎病,泌尿系统结石和消化性溃疡。2001年治愈率为66.90%,死亡病案2例,病死率为0.11%;2002年治愈率为58.00%,死亡病案3例,病死率为0.13%;2003年治愈率为58.70%,死亡病案14例,病死率为0.56%。开发利用病历档案信息资源将对医院的医疗改革、提高医院管理水平和医院的发展与建设起到不可替代的功用。     

医学生住院病历书写中存在的问题与改进

医学是一门实践性学科,无论现代医学如何迅猛发展,大五医学生都要到附属医院进行为期一年的临床生产实习。将4年中所学到的基础医学和临床医学的知识应用于临床实践。在上级医生的指导下,完成临床实习各项任务,其中住院病历书写是基础中的基础,也是做好医学生,将来做好住院医生的前提条件。在这一年中严谨的工作作风,科学的逻辑思维,扎实的基本技能,丰富的文学修养,都可以从病历书写中体现出来。特别是在当前医疗纠纷不断增多的新形式下,书写一份完整、准确的病历是医学生必须反复摸索,不断提高的     

人体必需微量元素与临床医学的关系

早在本世纪二十年代就有人应用原子吸收技术探测和研究天体物理，此后许多不同学科的学者从各自的专业领域参与了地球元素的分析。自五十年代起，这一研究都不约而同地汇集到人体组织各微量元素地分析上来。1971年英国地球化学家汉密尔顿等人将地壳中90多种元素与人体内的平均含量分别绘制曲线，发现两者的分布规律极为相似，并且与海水中的含量成比例。这个意外地发现揭示了人体与地理环境之闻的密切关系。于是诸如“环境地质与人体健康”、“微量元素营养学”、“环境医学”、“地理医学”等等名称便应运而生。可以说，这一研究所涉及学科的广泛性是目前任何一个边缘学科所不及的。     

剖析病历书写与产生医疗纠纷的关系

近年来，由于种种原因，医疗纠纷呈逐渐上升的趋势。据我市某区法院的统计，该院１９９９年至２００１年三年中共受理医患纠纷１６起。而２００２年元旦到６月初，近半年中就有１０起，其中４月１日（实行举征责任倒置）后竟有６起。上述数字仅指上诉到法院的，至于发生在各个医院的纠纷就远远超过这个数字了。预计今年９月１日起《医疗事故处理条例》（以下简称条例）正式实施后，医疗纠纷将成倍增加。因为“条例”规定患者有权复印其门诊病历、住院病历中大部分资料。患者拿到了这些资料必定仔细啄磨，请教内行，一旦发现什么“把柄”，必定与医院交涉，甚至向法院起诉，这是十分严峻的问题。每个医生都必须引起足够重视病案质量与管理在医院管理中的地位更为突出，再也不能习惯于原有的传统观念、旧的工作方法。时代在前进，奶酪已变味．你只有系好鞋带急起直追才不至于被时代所淘汰。在病历书写中往往由于医生的疏忽大意、过于自信、不严谨或未按规范操作等情况，当医疗纠纷发生时，往往使医院处于被动地位，甚至败诉。现作如下阐述。     

SARS病历书写缺陷与对策

SARS考验着人们的意志和心灵。北京医院支援房山医疗队在这样的非常时期折射出了他们的职业操守、技术本领和时代风采。