跟骨内侧定位载距突螺钉导向器的研制与初步评价

目的　探讨从跟骨内侧定位、经载距突置入导向针后,由跟骨外侧壁置入载距突螺钉的可行性及精确度,为临床手术方案设计及导向器械的研发改进提供参考依据。 方法　选取10具20侧成人尸体标本,在跟骨外侧做“L”形延长切口,暴露跟骨外侧结构及距下关节,采用自主研发的“跟骨内侧定位载距突螺钉导向器”辅助载距突螺钉置入。首先,从内侧将“定位针”置入距下中关节,将导向器“内侧臂”的“定位孔”套牢定位针,调整“内侧臂”使“导向通道”位于载距突中心,安装“外侧臂”与“手柄”固定。调整“外侧臂”位置,经“导向通道”从内向外穿入跟骨一枚“导向针”,C臂透视提示“导向针”位置理想后,自跟骨外侧壁沿“导向针”用空心钻钻孔,测深后拧入合适的载距突螺钉。最后行CT扫描,利用CT图像评估置入螺钉的精确度。过程中采集相关数据,评估导向器的功能。 结果　肉眼观察标本,所有的导向针位于载距突内,其中65%位于载距突中心,25%偏下方,10%偏后方。在内侧,75%的导向针穿过胫后肌腱,15%位于胫后肌和趾长屈肌腱之间,10%穿经趾长屈肌腱上1/3。在外侧,导向针出针点与跟骰关节的距离为（38.03±5.60）mm,与后关节面的距离为（15.01±3.38）mm,螺钉平均长度为（44.80±3.59）mm。CT扫描图像可见,所有螺钉位于载距突内,有2例穿透上方骨皮质,无螺钉穿出载距突下方、前方及后方骨皮质。 结论　采用跟骨内侧定位法,在自主设计的导向器引导下,可提高载距突螺钉置入的准确性,降低螺钉进入关节、跟骨内侧皮质等并发症。     

跟骨载距突螺钉导向器基础与临床上的准确性评价

目的　探讨自行研制的跟骨载距突螺钉导向器在尸体标本与临床上辅助固定跟骨载距突的准确性。 方法　（1）采用30例成人新鲜及防腐足部标本为研究对象,用2.5 mm克氏针沿跟骨载距突螺钉导向器植入载距突内,每具标本打入1枚克氏针,观察克氏针打入载距突情况; （2）在临床上收集跟骨骨折25例(28足),根据Sanders等分型,II型9例,Ⅲ型11例,IV型8例,采用该载距突螺钉辅助治疗跟骨骨折,通过X线检查螺钉打入载距突情况。 结果　(1)所有标本均置入1枚固定载距突的克氏针,其中1枚穿过载距突前下,其余29枚均从载距突的中间通过,精确率达96.7%。(2)临床病例X线片显示共置入28枚固定载距突的螺钉,其中1枚穿过载距突前方,其余27枚均从载距突的中间通过,精确率达96.4%。 结论　采用该导向器辅助固定跟骨的载距突,明显提高螺钉或克氏针植入载距突的准确性,在临床病例上,避免载距突螺钉位置偏差导致人为医源性并发症的发生,使用方便,适合临床推广应用。     

载距突解剖形态学分型及特征分析

目的 基于CT三维重建的载距突,探讨其解剖形态学分型及特征,为螺钉植入治疗跟骨骨折提供解剖学支持。 方法 2019年3月~2020年3月,经纳入标准排除后,最终共收集336例来自西南医科大学附属中医医院的成年人跟骨CT三维重建图像,依据载距突冠状位轴线与跟骨轴线的夹角（β）进行分型,研究参数：β、载距突内侧中点与后距关节面内侧中点的距离（AB）,载距突内侧中点与后距关节面外侧中点的距离（AC）,载距突内侧中点冠状位轴线与跟骨最外侧交点的距离（AD）,载距突内侧中点与跟骨结节内侧突中点的距离（AE）,载距突内侧中点与跟骨结节中点的距离（AF）,载距突内侧中点与跟骨结节外侧突中点的距离（AG）,根据分型和男女、左右分别对测量结果进行统计学分析。 结果 根据 β,我们将载距突分为3型：Ⅰ型（β<70°,68例,20.24%）、Ⅱ型（70°≤β<80°,153例,45.54%）、Ⅲ型（80°≤β<90°,115例,34.23%）。其中Ⅲ型与其他型别在 β、AB、AF上具有差异（P<0.05）,Ⅲ型和Ⅰ型在AE上具有差异（P<0.05）。此外,男性和女性的载距突在AB、AC、AD、AE、AF、AG上均具有差异（P<0.05）,左右两侧的载距突在 β、AB上具有差异（P<0.05）。 结论 载距突可以分为3型,以Ⅱ型为主,内固定治疗跟骨骨折时,螺钉植入角度可以尽量在70°~ 80°,其解剖形态学分型对螺钉植入有一定的临床指导意义。     

跟骨前部与载距突关系的解剖学研究及其临床意义

目的　研究跟骨前部与载距突的解剖关系, 探讨自跟骨前部外侧壁向载距突置钉的可行性和方法。 方法　观察跟骨前部与载距突的解剖形态。用解剖测量法、数字化X线摄影法和多层螺旋计算机断层扫描法,测量36只跟骨标本的前部和载距突数据,确定自跟骨前部外侧壁向载距突进钉点和方向。在标本上模拟置钉,评价置钉的安全性。 结果　跟骨前部与载距突具有密切的解剖关系。跟骨前部长(22.27±2.96)mm,宽(23.60±1.99)mm,高（25.25±3.03)mm。载距突长(24.24±2.27)mm,宽(15.44±1.41)mm,高　(10.96±1.25)mm,前倾角（39.13±5.28）°,外倾角（27.78±4.36）°。自跟骨前部外侧壁取两点向载距突置钉,前点进钉方向为上斜角（21.37±3.35）°,后斜角（22.39±3.13）°,有效固定长度（43.16±2.12）mm;后点进钉方向为上斜角（33.60±4.15）°,后斜角（10.09±1.03）°,有效固定长度（44.69±2.32）mm。模拟置钉,无螺钉穿透跟骨前部上面的骨皮质。 结论 载距突是跟骨骨折螺钉置入的理想位置,自跟骨前部外侧壁可以向载距突安全地置钉,跟骨前部与载距突的相互关系决定螺钉进钉方向和长度。这些数据为跟骨骨折内固定手术提供了可靠的解剖学依据。     

中国成年人跟骨形态的观察

观察测量成人跟骨500例,平均长度为7.495±0.65(5.6～9.15)厘米,其中7.10～8.30厘米者占69.2±2.06%。左右跟骨长度之间无显著性差异。跟骨结节是足部承担重力的主要点之一。跟结节内侧突和外侧突之间,88.80%均被 V 形,I 形阳 L 形沟分开。内侧突宽度为外侧突宽度的1.5～3倍者占90.72±1.30%。内侧突的特大宽度,表明人类站立和行走时,跟结节主要承担重力的部份是内侧突。跟骨的肌腱沟比较明显的是跨过载距突的(足母)长屈肌腱和趾长屈肌腱沟。腓骨短肌腱沟的增深,与副腓骨肌滑车的出现密切相关。本文按前、中、后距关节面的存在和融合情况,将跟骨的距关节面分为六型,其中Ⅰ型占53.20±2.23%,而教科书描述的三个独立关节面的“类型”典型即Ⅱ型占40.60±2.20%。第Ⅴ型仅见于中国人。第Ⅵ型则未见到报道。     

腰椎上关节突外缘与椎弓根中心关系的解剖学观测及其临床意义

目的 :探讨腰椎上关节突外缘的形态特点及其与椎弓根中心的关系。方法 :对 10 0套成人干燥腰椎骨标本上关节突乳突的形态特点及其外缘切线与椎弓根外侧骨皮质及中心进行了观测。结果 :L110 0 % ,L2 98.1% ,L396 .4% ,L4 4 5 .8% ,L58.1%上关节突外缘切线位于椎弓根中心的外侧。上关节突外缘切线距椎弓根外侧骨皮质的距离为L1(1.8± 0 .7)mm ,L2 (1.5± 0 .5 )mm ,L3(2 .3± 1.5 )mm。结论 :上关节突外缘多位于椎弓根中心的外侧 ,以它做为椎弓根螺钉进钉的定位标志过于偏外。     

跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋CT诊断

目的：探讨多层螺旋CT(multi-slice computed tomography,MSCT)诊断跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的临床价值。方法：选择新乐市中医医院2013年1月至2015年6月收治的跟骨关节内骨折患者142例,共154足,对所有患者进行MSCT扫描,并进行附带肌腱的容积再现(virtual reality, VR)和多平面重组(multiple planar reconstruction,MPR),测量足跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离、载距突后缘的跟骨宽度。结果：128只足不存在腓骨肌腱脱位(未脱位组),轴位及冠状位MPR及VR图显示腓骨肌腱位于腓骨肌腱沟内;26只足存在腓骨肌腱脱位(脱位组),MSCT显示腓骨肌腱从腓骨肌腱沟内脱出,并向外侧移位。脱位组跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离、载距突后缘的跟骨宽度均大于未脱位组[(5.08±0.61) vs.(4.78±0.59) cm;(4.18±0.47) vs.(3.83±0.50) cm;P<0.05]。脱位组均行骨折切开复位、钢板内固定治疗,未对腓骨肌腱脱位进行处理。术后对15只足随访12个月,其中3只足腓骨肌腱复位,另外12只仍处于脱位状态。结论：MSCT可多角度观察腓骨肌腱和腓骨肌腱沟的位置,准确判断跟骨关节内骨折是否合并腓骨肌腱脱位,对于腓骨肌腱脱位的临床诊断和治疗具有重要意义。     

跟骨载距突的解剖特点及其临床意义

目的 :探讨跟骨载距突的解剖特点及其临床意义。方法 :对 10 8侧成人跟骨干燥标本和 2 6侧成人足部标本进行解剖学观察。结合观察测量结果 ,分析 45例跟骨骨折患者的X线片和CT片中的载距突移位情况。结果 :载距突的长、宽、高分别为 (2 3 .6± 3 .0 )mm ,(15 .3± 2 .2 )mm和 (9.5± 1.2 )mm。在 45例跟骨骨折患者中 ,无一发生载距突移位。在跟骨载距突的周围 ,有牢固的肌腱、韧带和关节囊附着 ,故当跟骨骨折时 ,这些结构可限制载距突移位。结论 :载距突周围的解剖特点决定了载距突在跟骨骨折中不会发生移位 ,故临床上可利用稳定的载距突骨块作为跟骨骨折行内固定术时的固定点。     

股骨粗隆间骨折PFNA内固定失效手术因素分析

目的　探讨股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的手术相关因素。 方法　回顾性研究2015.09~2018.09期间因股骨粗隆间骨折在本院行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）内固定治疗的病例,筛选出内固定失效且病历资料完整的24例;观察其术前、术后及内固定失效复诊X线片,分析其术前外侧壁是否骨折,术后股骨粗隆内侧皮质的复位质量、正侧位X线片上螺旋刀所在区域并测量其尖顶距（tip apex distance,TAD）等指标。 结果　失效的24例病例,术前外侧壁骨折13例（54%）,外侧壁有骨折倾向5例,外侧壁无骨折6例;内侧皮质复位阴性支撑16例（67%）、阳性支撑6例、中性支撑2例;TAD>25 mm 16例（67%）,10~25 mm 6例,<10 mm 2例;X线正位片螺钉位于偏上19例（79%）,中偏下3例,偏下2例;侧位片螺钉位于偏前17例（71%）,偏后5例,中间2例。 结论　行PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折,如存在术前外侧壁骨折或骨折倾向、内侧皮质复位欠佳、TAD过大以及螺旋刀片位置不良等因素,均会增加术后内固定失效的风险。     

股骨粗隆间骨折PFNA内固定失效手术因素分析

目的　探讨股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的手术相关因素。 方法　回顾性研究2015.09~2018.09期间因股骨粗隆间骨折在本院行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）内固定治疗的病例,筛选出内固定失效且病历资料完整的24例;观察其术前、术后及内固定失效复诊X线片,分析其术前外侧壁是否骨折,术后股骨粗隆内侧皮质的复位质量、正侧位X线片上螺旋刀所在区域并测量其尖顶距（tip apex distance,TAD）等指标。 结果　失效的24例病例,术前外侧壁骨折13例（54%）,外侧壁有骨折倾向5例,外侧壁无骨折6例;内侧皮质复位阴性支撑16例（67%）、阳性支撑6例、中性支撑2例;TAD>25 mm 16例（67%）,10~25 mm 6例,<10 mm 2例;X线正位片螺钉位于偏上19例（79%）,中偏下3例,偏下2例;侧位片螺钉位于偏前17例（71%）,偏后5例,中间2例。 结论　行PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折,如存在术前外侧壁骨折或骨折倾向、内侧皮质复位欠佳、TAD过大以及螺旋刀片位置不良等因素,均会增加术后内固定失效的风险。     

载距突置钉安全区域的解剖学特征

目的 探讨载距内侧面的安全置钉区域。方法 在589例成人干燥跟骨骨性标本中,仔细观察载距突的解剖学特点,测量相关的解剖学参数。结果 B型关节面最多见,占77.92%,A型关节面次之,占21.73%;载距突内侧面存在两个骨性突起,中距关节面后端尖部和长屈肌腱沟内侧缘前端;载距突内侧面四边形的边长：前边、后边、上边、下边和对角线的长度分别为(8.07±1.33) (3.88～12.31) mm、(10.27±1.57) (5.62～15.91) mm、(14.99±2.33) (5.86～21.87) mm、(15.43±2.16) (9.82～22.70) mm和(15.83±2.94) (3.83～26.59) mm;中距关节面长度为（18.97±2.85）(9.90～25.41) mm 。结论 载距突内侧面的四边形可以作为置钉的安全区域。     

载距突轴向X线投照的影像解剖学研究

目的 探讨载距突轴向X线投照技术,为判断跟骨骨折内固定置钉质量提供依据。方法 选取45侧成人足踝标本(标本组)行足踝X线摄片、多层螺旋CT(MSCT)扫描及3D重建,然后行解剖观测;收集2014年7月—2017年6月南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院成人足踝侧位X线影像资料225例(X线组)进行回顾性分析,其中男132例、女93例,年龄18～72(42.6±11.7)岁。借助形态解剖和MSCT 3D图像观察标本载距突形态,分析载距突与内踝、距骨、舟骨解剖关系,研究内踝、距骨、舟骨对载距突轴向X线投照影响。以足底平面为参照面,测量标本的载距突长、宽、高和前倾角;在临床X线图像上测量载距突前倾角,比较各组前倾角差异,分析载距突与轴向投照角之间关系,确定载距突轴向投照角。按照简单随机抽样法随机抽取标本组5例标本行实验置钉,2017年1—6月对我院10例跟骨骨折患者手术置钉,用载距突轴向X线投照法分析置钉效果。结果 标本解剖和MSCT图像观察表明,载距突位于跟骨内侧,高出跟骨前部的上面并向内侧延展,呈后上-前下倾斜,与内踝、距骨、舟骨之间具有密切的解剖关系。但在轴线方向,仅有距骨后突与载距突重叠,影响载距突轴向X线投照效果。标本组载距突平均长(24.36±2.25)mm、宽(14.91±1.58)mm和高(11.03±1.24)mm。标本组载距突前倾角分别为解剖测量30.38°±1.21°、MSCT测量30.47°±1.54°和X线测量30.17°±1.44°,X线组男性与女性载距突前倾角分别为30.09°±1.82°和30.52°±1.62°;组间比较差异均无统计学意义(F=1.768, P>0.05),表明不同研究方法获得结果一致,确定载距突前倾角约为30°,此角度即为载距突轴向X线投照角。应用轴向X线投照法判断实验和临床载距突置钉情况,成像效果较为满意。结论 载距突轴位X线成像能显示载距突长轴方向的前后位影像,及中距关节面,可用于跟骨骨折内固定术中透视和术后摄片分析螺钉置入效果,为载距突相关临床影像学检查提供了新视角。     

载距突轴位和正位X线成像技术在跟骨关节内骨折手术中的应用价值

目的:探讨载距突轴位和正位X线成像技术在跟骨关节内骨折手术中的应用价值。方法:回顾性研究。纳入2015年1月—2020年1月徐州医科大学附属宿迁医院SandersⅡ～Ⅳ型跟骨关节内骨折患者82例(92足),其中男47例、女35例,年龄18～71岁,均采用接骨板-螺钉内固定术治疗,按照术中不同的X线透视方法分组：常规组4...     

跗骨窦改良切口结合微型钢板及内侧柱螺钉治疗SandersⅢ型跟骨骨折

目的探讨采用跗骨窦改良切口结合微型钢板及内侧柱螺钉治疗SandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效。方法回顾性分析2016年1月至2016年12月采用跗骨窦改良切口利用微型钢板结合内侧柱螺钉治疗的31例SandersⅢ型跟骨骨折患者资料,其中男21例,女10例;年龄22～43岁,平均32.4岁;左侧18例,右侧13例。统计术后并发症并比较手术前后和末次随访时Bohler's角、Gissane's角、跟骨高度、宽度,采用AOFAS(美国矫形外科足踝协会)踝与后足评分系统对临床疗效进行评价。结果 31例患者均完成随访,时间21～23.8个月,平均22.5个月;3.9～6.3个月内骨折骨性愈合,平均5.1个月。末次随访时Bohler's、Gissane's角、跟骨高度、跟骨宽度与术前比较差异有统计学意义(P0.01)。AOFAS评分由术前的(64.3±1.1)提高至术后的(85.7±3.2),其中优22例,良5例。术后未出现伤口感染、皮瓣坏死、腓骨肌腱激惹、内固定外露、腓肠神经损伤等常见并发症。结论采用跗骨窦改良切口治疗SandersⅢ型跟骨骨折具有操作便捷、关节面暴露充分的优势,利用微型钢板结合内侧柱螺钉固定骨折能防止后期跟骨内翻、减少并发症。     

腓骨瓣支撑空心钉固定与腓骨截骨锁定钢板固定行胫距跟关节融合术的疗效比较

目的　比较腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定行胫距跟关节融合术与腓骨截骨联合锁定钢板行胫距跟关节融合术的临床疗效。 方法　回顾性分析2016年6月~ 2019年6月我院行胫距跟关节融合术的患者87例,41例患者采用腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定胫距跟关节融合术（腓骨瓣组）,46例采用腓骨截骨联合锁定钢板行胫距跟关节融合术（锁定钢板组）,比较两组手术时间、引流量、融合率、美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分、视觉模拟评分（VAS）及并发症情况。 结果　所有患者顺利完成手术,两组患者手术时间无统计学差异（P>0.05）;术后引流量腓骨瓣组（253.6±34.7）ml,锁定钢板组（212.8± 20.1）ml,差异有统计学意义（P<0.05）;术后10周融合率腓骨瓣组95.1%（39/41）,明显高于锁定钢板组73.9%（34/46）,差异有统计学意义（P<0.05）;术后6个月融合率,术后12个月AOFAS、VAS评分,差异均无统计学意义（P>0.05）。所有切口Ⅰ期愈合,锁定钢板组3例患者出现腓骨截骨端激惹表现。 结论　应用腓骨瓣支撑或锁定钢板均可实现胫距跟关节融合,腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定保留了腓骨的部分血运,可以更快地实现融合,不易引起腓骨截骨端激惹症状,融合后踝关节的外形较优。