应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅷ

胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。无论是否需要手术，使用抗菌药物均是治疗的基本措施。胆道系统感染的细菌学,正常胆汁是无菌的，但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架)，或抗反流机制被削弱(如施行0ddi括约肌切开术或胆肠吻合术后)，胆汁便会带菌并容易引起感染。另外，胆道系统的有创性操作，如进行内镜逆行胰胆管造影，有时也会导致胆道感染。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌，也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌．     

开胸手术后下呼吸道感染病原菌及其耐药分析

目的分析开胸手术后下呼吸道感染病原菌及其耐药性,为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法对首都医科大学宣武医院、首都医科大学肺癌诊疗中心2006年1月1日至2009年12月31日行开胸手术后下呼吸道感染患者118例（男89例,女29例;平均年龄64.6岁）,留取下呼吸道病原菌标本,采用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜防污染毛刷吸取气管分泌物,立即送检,标本在接种前行细胞学筛选。按常规方法进行细菌培养、鉴定,并行药物敏感试验。结果检出下呼吸道病原菌共201株,其中革兰氏阴性杆菌126株（62.7%）,革兰氏阳性球菌66株（32.8%）,真菌9株（4.5%）。2006~2009年间分离率排在前4位的革兰氏阴性杆菌依次为不动杆菌34株（27.0%）,铜绿假单胞菌28株（22.2%）,克雷伯菌属19株（15.1%）和大肠埃希菌19株（15.1%）;2006~2008年间分离率排在第1位的革兰阴性杆菌是铜绿假单胞菌,但在2009年分离出不动杆菌9株（40.9%）,跃居第1位。2006~2009年间革兰氏阳性球菌主要是金黄色葡萄球菌35株（53%）;革兰氏阴性杆菌对亚胺培南最为敏感,革兰氏阳性球菌对万古霉素无耐药。结论开胸手术后下呼吸道感染病原菌革兰氏阴性杆菌多见,且耐药率高;加强病原菌耐药监测,有助于合理应用抗菌药物,有效控制感染。     

经皮肝穿胆道引流术对减轻阻塞性黄疸心肌损害的效果分析

目的分析经皮肝穿胆道引流术(PTCD)对减轻阻塞性黄疸心肌损害的作用。方法对46例阻塞性黄疸患者行PTCD进行减黄,检测手术前后肝功能、心脏功能指标及心电图异常率的变化,同时检测引流前后BNP水平变化。观察PTCD对减轻阻塞性黄疸患者心肌损害的作用。结果 46例患者经治疗均顺利完成手术。黄疸均减退,平均血浆总胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指标较术前明显改善(P0.05),心电图异常率较治疗前有明显下降(P0.05),患者血浆BNP水平较治疗前明显下降,中心静脉压及心排出量均较治疗前好转(P0.05),治疗期间未发生出血、感染及严重胆瘘。结论对阻塞性黄疸患者实施PTCD治疗在减黄、改善肝功能的同时,能有效改善心功能,减轻心肌损害。     

经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理

目的 探讨经皮肝穿刺胆道金属支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理方法.方法 对123例恶性阻塞性黄疸患者行胆道支架植入术,术前做好心理护理、术前准备、术后严密观察病情变化,加强引流管护理及并发症的护理.结果 121例支架植入成功,术后1～2 d皮肤瘙痒显著好转或消失,2～4周黄疸消退,症状显著改善,患者住院7～21 d,均好转出院.46例患者再次发生胆管阻塞,行2次植入支架术.术后生存时间为3～38个月,中位生存期为8.5个月.结论 经皮肝穿刺胆道金属支架植入术,手术创伤小,并发症少,是一种有效的姑息性治疗方法.全面的术前准备及严密细致的术后观察与护理,针对性加强心理护理有助于提高介入手术的疗效和减少并发症.     

胆源性胰腺炎与胆道感染的关系

目的　研究胆石性胰腺炎病人胆道感染情况。方法　观察 4 9例病人临床、生化指标和胆汁细菌学检查。结果　年龄、血糖和ALT 3项指标在胆汁细菌培养阴性组和阳性组中结果明显不同 (P <0 .0 5 )。 2 2例阳性胆汁有 32种细菌 ,包括 1 2种革兰氏阳性细菌、1 8种革兰氏阴性细菌和 2种厌氧菌。最常见的微生物是埃希氏大肠杆菌 (2 5 % ) ,其次是肠球菌 (2 1 .9% )和链球菌 (1 2 .5 % )。结论　急性胆石性胰腺炎与胆汁感染有关 ,应该早期应用抗革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌抗生素     

经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理

目的 探讨经皮肝穿刺胆道金属支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理方法。方法 对123例恶性阻塞性黄疸患者行胆道支架植入术，术前做好心理护理、术前准备、术后严密观察病情变化，加强引流管护理及并发症的护理。结果 121例支架植入成功，术后1～2d皮肤瘙痒显著好转或消失，2～4周黄疸消退，症状显著改善，患者住院7～21d，均好转出院。46例患者再次发生胆管阻塞，行2次植入支架术。术后生存时间为3～38个月，中位生存期为8．5个月。结论经皮肝穿刺胆道金属支架植入术，手术创伤小，并发症少，是一种有效的姑息性治疗方法。全面的术前准备及严密细致的术后观察与护理，针对性加强心理护理有助于提高介入手术的疗效和减少并发症。     

胆道术中胆汁细菌培养及药敏试验

目的　探讨胆道外科感染的常见病原微生物及其对 1 4种抗生素的敏感情况 ,为临床用药提供参考。方法　对近 3年来胆道手术中获取的胆汁标本进行培养和药敏实验。结果　 32 5例胆汁标本培养以革兰氏阴性菌为主 (占 84 .3% ) ,其中大肠艾希氏菌 4 7例 (占 2 0 .4 % ) ,肠杆菌属 38例(占 1 6 .5 % )最多见。对革兰氏阴性菌较为敏感的有丁胺卡那霉素、万古霉素、环丙沙星。菌必治和复达欣对革兰氏阳性、阴性菌均敏感。结论　胆道外科感染主要选用针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素 ,严重感染时须用广谱抗生素 ,结合外科引流原则     

短路手术在晚期胰腺癌中的应用价值

胰腺癌是一种高度恶性肿瘤，起病隐匿，由于缺乏有效的早期诊断，确诊时往往已有远处转移或血管浸润，手术切除率不足20％。因此对于伴有阻塞性黄疸的晚期胰腺癌患者，姑息性短路手术或支架植入术仍是其主要处理方法。但支架植入术后胆道阻塞、黄疸的复发率较高，其临床应用受到限制．短路手术仍占据着重要地位。本文拟就短路手术的安全性和有效性进行探讨。     

鼻胆管引流在胆胰疾病中的应用（附124例报告）

目的 评价经内镜鼻胆管引流术（ENBD）在阻塞性黄疸、急性化脓性胆管炎等疾病中的应用效果。方法 采用国产鼻胆管行ENBD124例次，其中恶性胆道病变25例，良性病变99例（合并化脓性胆管炎30例）。结果 成功108例，成功率为87.1%，其疗效满意率为87.9%。结论 ENBD是解除阻塞性黄疸，治疗急性化脓性胆管炎和急性胰腺炎；是预防逆行胰胆管造影术（ERCP）后感染和防止结石嵌顿安全而有效的方法。     

大范围肝切除治疗术前不行胆道引流的癌性黄疸患者

对阻塞性黄疸患者肝切除术前是否行胆道引流目前尚有争议 ,作者为观察大范围肝切除术前不行胆道引流对胆道癌性梗阻的治疗效果 ,对临床黄疸病例与无黄疸病例手术前后进行了对比观察研究。1991.1.1～ 1998.12 .31共有 2 0例高位胆管癌的阻塞性黄疸患者 (其中肝内胆管癌 4例 ,Klatskin瘤 10例 ,胆囊癌 5例 ,肝细胞癌 1例 )肝切除术前未行胆道引流 (黄疸组 ) ,男 10例 ,女 10例 ,平均年龄 6 0岁 (4 0～ 80岁 ) ;术前全面体格检查、多普勒超声、上腹部 CT扫描检查 ,有 9例患者行 MRCP;术前无 1例行经皮或逆行胆道造影 ;术前血清胆红素水平 2 …     

恶性梗阻性黄疸的姑息性减黄治疗

恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice,MOJ）是指因恶性肿瘤如胰头癌、胆管癌、胆囊癌、十二指肠肿瘤或壶腹部肿瘤压迫或阻塞肝外胆道而导致的黄疸.MOJ由于黄疸出现时肿瘤多数已进入晚期阶段,大部分患者已失去根治性手术机会.但是,如果不尽早解除胆道梗阻,患者往往在短期内死于肝功能衰竭或胆管炎,因此对于晚期已失去根治性机会的患者应尽早采取姑息性手段解除胆道梗阻,避免黄疸进一步加重,预防肝功能进行性恶化,从而延长患者生存期、提高生活质量.术式选择的总体原则是尽可能符合生理,常见的姑息性胆道引流术包括手术引流、经内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流,每种方法各有利弊.本文就MOJ的诊断和各种姑息性减黄治疗方法作一简单阐述.     

原发性肝癌侵犯胆道的诊断及治疗

肝癌病人晚期约有１９％～４０％合并有黄疸［１］,其主要原因是肝硬化及肿瘤广泛破坏肝实质而引起的肝细胞性黄疸,少部分为阻塞性黄疸。而在阻塞性黄疸中,除了因肝门淋巴结肿大而致的阻塞外,尚有一种少见的情况,即肝癌发生胆道侵犯形成胆道癌栓而致的阻塞,其发生率...     

胰腺围手术期的处理

本文阐述了腺胰癌及急性出血坏死性胰腺炎围手术期的处理方法。胆道减压引流是严重阻塞性黄疸的术前重要措施之一。细心、耐心地加强急性出血坏死性胰腺炎围手术期处理是减少病死率和并发症重要措施。     

胆道再次手术(胆肠吻合)的指征及术式选择

由于胆道结石复发、瘢痕狭窄以及感染等原因，胆道手术后须再次手术治疗的病人远多于腹部其他脏器须行再次手术者。多数情况下再次手术是处理胆道手术后的并发症，少数情况下是有意识安排的分期手术。胆道手术后早期出现出血、胆漏（瘘）、胆汁性腹膜炎或黄疸，需要早期再次手术。肝、胆、胰手术后远期还会出现一些并发症，如胆管良性狭窄、胆肠吻合口狭窄、胆管炎、阻塞性黄疸、胆管复发结石或残留结石、胆瘘、胆源性胰腺炎。黄志强统计4197例肝内胆管结石病人，以往曾有1次以上胆道手术史者占37．14％（1559例）。     

以急性炎症为主要表现的胆道结石386例诊治体会

目的 总结胆道结石合并胆道感染的诊治经验。方法 回顾性分析我院1993年2月～2003年12月收治的以急性炎症为主要表现的胆道结石病例的临床资料。结果 治愈370例，死亡11例，放弃治疗5例。结论 胆道结石合并急性炎症时治疗的关键是判断胆道系统梗阻的部位及程度，根据B超、CT及黄疸的程度可对此作有效判断，如胆道系统出现明显梗阻则应尽早手术减压引流，此可减少重症胆管炎的发生率；如为重症胆管炎更应急诊手术治疗。     

连续800例胆囊切除术的脓毒症并发症和胆汁培养

胆道手术已成为腹部外科中常用的手术,而脓毒症与该手术的病残率和死亡率密切相关。作者研究了连续800例胆囊切除术的胆汁培养与临床的关系。总胆汁培养阳性率为27%。胆汁培养阳性者多属高危险组病人,如急性胆囊炎、黄疸、胆总管结石、糖尿病、胆囊功能不良、年龄超过70岁的病人。不属上述情况者,列为低危险组病人,胆汁培养阳性率不到7.1%。培养生长的细菌多数为革兰氏阴性细菌,对庆大霉素最为敏感(91%)。可以发现阳性培养的存在     

手术前后应用静脉营养治疗重危病人的体会

二年多以来应用全静脉营养治疗手术前后重危病人共24例,现总结初步经验如下。临床资料一、适应证1.手术前作为重度营养不良病人(体重减轻20～30%)的支持疗法,共5例。皆为胆道梗阻及感染,长期进食极少,严重电解质紊乱,全身衰弱不能耐受大型手术者。2.手术后发生严重合并症,不能进食,用静脉营养提供能源,为治疗合并症创造条件,共19例。计胃肠及胆道手术后胃、十二指肠或小肠瘘5例,胰十二指肠切除术后胰瘘2例,胃大部切除术吻合口梗阻1例,胆道手术后肝脓肿、革兰氏阴性杆菌败血症2     

梗阻性黄疸并发急性肾功能损害相关因素分析

目的: 探讨梗阻性黄疸发生急性肾功能损害时的相关高危因素. 方法: 对150例梗阻性黄疸患者中9例发生急性肾功能损害的临床情况进行分析. 结果: 年龄、术前胆红素水平、肝功能异常与梗阻性黄疸(OJ)引发的急性肾功能损害无明显相关性(P>0.05);而围手术期较长时间的低血压状态、发病时胆道感染状况以及既往手术史与梗阻性黄疸(OJ)引发的急性肾功能损害(ARI)有显著相关性(P<0.01). 结论: OJ时的胆道感染、围手术期较长时间的低血压状态及既往手术史,与ARI的发生有较为密切的关系;而单纯的高胆红素血症在OJ引发的ARI中的作用有限.     

老年急性胆道感染围手术期的中西医结合治疗

随着社会的老龄化程度日益提高 ,老年急性胆道感染的发病率也相应增加。我院 1998～ 2 0 0 0年间收治 6 0岁以上急性胆道感染 92例。在围手术期间 ,利用中西医结合治疗 ,与 1994～ 1997年间行常规治疗的老年急性胆道感染病例 81例做对照观察 ,发现明显降低了急症手术率 ,减少了术后并发症 ,取得较好疗效。现报告如下。1　临床资料1 1　中西医结合治疗组　本组 92例中 ,男 2 7例 ,女 6 5例 ;年龄为 6 0～ 87岁 ,平均 6 8岁。均有典型右上腹疼痛 ,伴有恶心、呕吐及不同程度右上腹压痛。其中发热者 83例 ,有黄疸者 2 8例 ,符合ｃｈａｒｃｏｔ三…     

胆道外科进展(文献综述)

近年来,由于一些新技术的出现,在阻塞性黄疸的诊断,残余结石的预防和治疗,括约肌切开和成形手术以及胆道置管技术等方面都有一些新的进展。这些进展不仅提供了新的诊断和治疗方法,同时在某些方面也指出了胆道外科发展方向。阻塞性黄疸诊断方法的进步由于新的诊断方法应用于临床,大多数阻塞性黄疸都能及时作出诊断,以及较仔细的制定治疗计划,归纳起来有以下几方面: 【生物化学检查】对胆道梗阻的诊断,碱性磷酸酶较胆红素更为敏感,在未出现黄疸前,碱性磷酸酶即有升高,及