房颤合并多种疾病老年患者华法林致INR异常的药学监护

目的：对房颤合并多种疾病的老年患者实施华法林导致INR异常的药学监护进行研究。方法：对1名房颤合并冠心病、尿道感染采用华法林治疗后INR异常升高的老年患者,对临床药师分析的造成INR异常升高的原因进行介绍,同时协助医生制定个体化药学监护计划,实施全程药学监护。结果：在调整华法林的用药剂量以及其他药物和对患者实施用药教育后,患者在住院期间未出现出血和栓塞情况,得到了较为满意的抗凝治疗成效。结论：针对合并多种疾病的房颤患者实行抗凝方案的用药护理,可以有效提升患者的用药依从性,防止出现各种不良反应,保证用药的安全性和有效性。     

1例房颤患者服用华法林期间INR值异常波动的药学监护

1例78岁房颤患者长期服用华法林,1NR值控制在1．6～2．5。入院当日测PT41．6S,INR3．53,遂停用华法林。4d后测INR1．25,低于正常水平,患者重新口服华法林。因关节疼痛加用塞来昔布,监测凝血四项显示PT、INR值分别由14．4S、1．25上升至36．7S、3．12。临床药师分析患者所用药物中,氯雷他定、塞来昔布均可加强华法林的抗凝作用,建议停用华法林、静脉注射维生素K1,医师采纳。此后,继续监测患者的凝血指标,至INR值回落后恢复使用华法林。患者住院期间未发生出血及栓塞事件。     

1例脑梗死伴房颤患者服用华法林期间INR值异常波动的病例分析

目的 对1例脑梗死合并房颤患者服用华法林期间INR值异常升高进行分析和干预,探讨临床药师在抗凝药物治疗中个体化药学服务的作用。方法 临床药师以1例脑梗死合并房颤患者的用药为切入点,全程参与药物治疗方案的选择,实施药学监护,对患者INR值异常升高情况进行分析和干预,从药动学和药效学的角度探讨了药物相互作用对华法林抗凝作用的影响机制。结果 药物和疾病状态对患者抗凝作用均有影响,头孢哌酮钠舒巴坦钠和丹红注射液是增加华法林抗凝作用的药物因素,肝功能异常则加剧了这一作用。结论 脑梗死合并房颤的老年患者往往用药较为复杂,临床药师应围绕患者的抗凝方案实施个体化的药学服务,关注中西药物的相互作用,以促进药物的安全合理使用,保障患者的用药安全。     

多药联用致使华法林INR异常的病例分析

目的:观察多药联用对华法林抗凝作用的影响,临床药师对多药联用致使华法林国际标准化比值( INR)异常的病例进行分析.方法:国际标准化比值是监测华法林用药安全性的主要依据,本观察对 1 例房颤患者因肺炎、心衰给予哌拉西林钠舒巴坦钠 4. 5 g 静脉滴注,2 次/ d,联合阿奇霉素静脉滴注 500 mg,1 次/ d 抗感染治疗,阿托伐他汀钙 40 mg, 1 次/ d 降脂.对患者进行了全程药学监护,探讨治疗方案的合理性,并进行分析.结果:患者 INR 高于目标值,停用抗生素并且把阿托伐他汀改为普伐他汀,第 18 日复查 INR 正常.结论:哌拉西林钠舒巴坦钠、阿奇霉素、阿托伐他汀与华法林的相互作用引起患者 INR 值异常升高的可能性大.     

多药联用致华法林抗凝作用增强的病例分析和药学监护

目的通过对服用华法林的患者实施药学监护,提高治疗的有效性及保障治疗的安全性。方法参与1例非瓣膜病房颤患者抗凝治疗用药方案的制订和药学监护。结果确定符合患者特点的治疗方案,降低药物不良事件发生的程度。结论药师参与个体化用药方案的设计分析及药学监护有利于提高治疗的有效性和保障治疗的安全性。     

服用华法林而致咯血患者的药学监护

目的探讨服用华法林导致出血不良事件的药学监护内容以及临床药师参与药物治疗的模式。方法对服用华法林而致出血的病例,临床药师协助临床医师寻找出血原因,并对其治疗全过程进行监护。结果经药师仔细询问该患者用药史建立用药与INR时间表后,判断出血受药物相互不良作用影响较大,并进行治疗药物优化建议和密切监护出血情况后,患者康复出院。结论临床药师积极参与临床实践,作为药物治疗团队中的一员,可利用药学特长协助临床医师做出药物相关性疾病的诊断,共同监护药物治疗的有效性、安全性和依从性,体现了临床药师价值。     

1例房颤患者服用华法林抗凝治疗的药学监护

1例86岁男性房颤患者,入院后给予华法林抗凝治疗,期间发现患者国际标准化比值(INR)波动较大。临床药师从疾病及药物相互作用等多方面因素进行分析,同时结合药物代谢动力学和药效学特点,向临床提供合理建议,对患者进行用药指导,保障患者用药安全。     

肺栓塞患者华法林抗凝治疗的个体化药学监护

华法林抗凝治疗效果受多种因素影响,临床药师应加强对华法林抗凝治疗患者的药学监护。本文结合临床病例,对肺栓塞华法林抗凝治疗患者受基因、饮食、药物,疾病各方面影响的药学监护进行分析讨论,旨在能够解决临床实际问题,优化临床治疗方案,保障患者用药安全。     

房颤患者PCI术后华法林的合理使用与药学监护

目的：探索房颤患者PCI术后华法林的合理使用与药学监护。方法：结合房颤PCI术后最新临床数据特征和华法林防治指南、合理用药专家共识、文献资料以及临床药师工作经验,制定药学监护工作模式。从患者因素、药物因素、药物检测、相互作用、不良反应监测等方面进行分析。结果与结论：房颤PCI术后患者药物治疗较为棘手,因此,及时进行房颤患者风险评估和防治,实施个体化给药治疗, 提供实时的药学监护是十分必要的。     

4例华法林抗凝患者INR异常升高的药学监护

目的:探讨华法林长期抗凝患者引起标准化比值(international normalized ratio,INR)异常升高的影响因素,总结临床药师对该类患者的药学监护和用药教育。方法:临床药师参与了4例使用华法林抗凝治疗患者INR异常升高的救治过程。临床药师对患者的用药史进行了详细分析,协助医师和患者寻找INR异常升高的原因,为患者基因检测服务和结果解读,对华法林长期抗凝患者进行用药教育。结果:4例患者中2例长期使用华法林INR稳定,分别因最近加用中药和病情变化致使INR异常升高;2例在开始加用华法林时INR突然升高,基因检测结果提示患者应该使用更低剂量的华法林治疗。结论:在华法林抗凝治疗的过程中,开始治疗时出现INR异常升高,多为患者基因型影响,应该根据基因型等影响因素调整为更低剂量的华法林;在长期治疗过程中,突然出现INR异常与合并用药有关,去除影响因素可以使INR恢复。患者使用华法林治疗,在加用其他药物过程中,需要谨慎监护。     

1例心脏瓣膜置换术后合并房颤的终末期肾病患者个体化用药监护

摘 要 目的：对1例心脏瓣膜置换术后合并房颤的终末期肾脏病患者进行个体化用药监护,探讨特殊药物在肾脏病患者中应用药学监护的重要性及临床药师工作的切入点。方法: 临床药师检测地高辛血药浓度、监测华法林用药期间的国际标准化比值（INR）,并根据结果提供药学监护及干预。结果: 医师采纳药师建议,密切关注患者的地高辛血药浓度及INR值变化,根据患者肾功能调整用药;患者地高辛中毒症状得到缓解,服药依从性提高,并了解了相关指标监测的必要性。结论:临床药师可以从个体化角度出发,以血药浓度、电解质平衡、INR监测、药物相互作用、蛋白结合率、肝肾功能等多方面指标作为切入点开展药学监护工作,协助医师优化治疗方案,保障患者用药安全、有效。     

心房颤动合并地高辛中毒老年患者的药学监护

摘 要 目的：探讨临床药师在房颤伴地高辛中毒患者治疗方案中的作用及药学监护的切入点。方法: 临床药师参与1例房颤伴地高辛中毒患者的治疗,结合患者个体特点,对地高辛进行血药浓度监测,根据患者基础疾病、肾功能、联合用药等方面分析地高辛中毒的原因,并对患者进行有益的药学监护。结果: 临床药师的建议被医生采纳,及时停用地高辛,纠正了药物中毒。结论: 临床药师从药学学科的特点出发,找到临床监护的切入点,协助医生制定安全有效的治疗方案。     

1例长期血液透析合并房颤行永久起搏器植入术患者 抗凝治疗的临床药学服务

1例患者长期血液透析合并房颤,行永久起搏器植入术后服用利伐沙班致伤口出血,药师评估其出血严重程度,建议停用丹参多酚酸盐和利伐沙班,改用华法林或阿哌沙班,医生采纳,患者接受华法林治疗,并于第21天出院。     

300例老年房颤患者华法林应用的合理性分析

目的:了解南京市第一医院住院老年房颤患者华法林的应用情况,为指导临床合理应用华法林提供参考。方法:采用回顾性调查方法,对临床300例服用华法林的老年房颤患者的血栓危险分层、房颤类型分布、联合用药、出血发生情况等分别进行统计分析。结果:在服用华法林的老年房颤患者中,合并血栓高危因素的患者占88.0%(264/300)。瓣膜病房颤与非瓣膜病房颤患者的构成比分别为61.3%(184/300)和38.7%(116/300),后者中非瓣膜病房颤患者脑卒中风险评分标准(CHADS2评分)为5分的患者应用华法林的比例最高。联合用药排序居前4位的是排钾利尿药、抗生素、螺内酯和地高辛。有7.67%的患者(23/300)发生出血不良反应;年龄≥75岁及肝肾功能不全的老年房颤患者的出血发生率显著增加(P<0.05)。结论:老年房颤患者(尤其年龄≥75岁者)病情复杂、肝肾功能低下、联合用药多,使用华法林时应加强用药监护,进行个体化给药。     

临床药师对长期抗凝的心房纤颤患者的药学监护*

目的：探讨临床药师对长期抗凝治疗的心房纤颤患者进行药学监护的切入点和要点。方法：从传统口服抗凝药与新型口服抗凝药之间的转换、药物相互作用、围手术期抗凝策略、抗凝药物的不良反应、出院用药教育五个角度,临床药师提供个体化药学监护和指导。结果：临床药师通过参与对房颤患者的药学监护,有助于保障患者的用药安全性、合理性和延续性。结论：临床药师应积极参与房颤患者的抗凝治疗,并提出合理化建议。     

临床药师对长期抗凝的心房纤颤患者的药学监护*

目的：探讨临床药师对长期抗凝治疗的心房纤颤患者进行药学监护的切入点和要点。方法：从传统口服抗凝药与新型口服抗凝药之间的转换、药物相互作用、围手术期抗凝策略、抗凝药物的不良反应、出院用药教育五个角度,临床药师提供个体化药学监护和指导。结果：临床药师通过参与对房颤患者的药学监护,有助于保障患者的用药安全性、合理性和延续性。结论：临床药师应积极参与房颤患者的抗凝治疗,并提出合理化建议。     

华法令对心房颤动患者的抗凝效果与安全性研究

目的评价华法令用于心房颤动患者抗凝治疗的效果与安全性。方法选择符合研究标准的223例房颤患者,随机分为华法令治疗组112例与阿司匹林对照组111例。治疗组给予华法令片,每次2.5mg,第1天每天3次,第2天每2次,然后每天1次,治疗开始每两天复查1次国际标准化比值(INR)。稳定后每月复查一次INR,依据INR调整华法令用量,使INR保持在2.0~3.0之间。对照组给予阿司匹林50 mg,每天3次。每两周进行1次随访,随访期为1年,观察血栓栓塞事件及有无出血情况。结果华法令组的栓塞发生率为1.8%,阿司匹林组为4.58%,两组差异具有统计学意义(P<0.05),华法令组出血发病率为3.6%,阿司匹林组为1.83%,两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论心房颤动的患者使用华法令抗凝治疗,使INR保持在2.0~3.0之间,能有效的预防血栓栓塞事件的发生,不良反应轻微,临床用药安全。     

1例心房颤动伴多器官功能不全患者抗凝治疗的药学监护

1例74岁心房颤动伴多器官功能不全患者,其住院期间的抗凝治疗出现两次INR （3.69、8.77）超过目标范围。药师分析可能与苯溴马隆、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦和螺内酯的使用及心、肾、肝功能不全有关,建议调整抗凝治疗方案并最终选择阿司匹林抗栓治疗后起效。     

1例慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护

目的：探讨临床药学监护方法,促进药物合理应用。方法：以1例慢性阻塞性肺病患者的诊治过程为例,药师针对药物选择、剂量调整、制订个体化给药方案等实行全程药学监护,包括疗效观察、不良反应监测和患者用药教育、营养支持、免疫治疗等,并进行效果评价。结果：临床药师与临床医师共同制定治疗方案,并对患者实施全程的药学监护,效果良好,患者出院。结论：临床药师对慢性阻塞性肺病患者实行全程药学监护,有效地减少了药品的不良反应,对合理、安全地使用药物起到了良好作用。