疑难病例析评

病历摘要 患者女性,44岁,因低热、关节肿痛7个月,伴耳鸣、黄疸、出血2周,于2000年11月14日入院。同年4月,患者无诱因出现低热,双肩、膝、腕、踝、双手掌指关节、近端指间关节疼痛,右膝、双腕、左2、3指掌指关节肿胀,晨僵>1 h,血沉66 mm/1h,类风湿因子、抗核抗体、双链DNA抗体、可提取的核抗原抗体均阴性,我院门诊疑诊为“类风湿关节炎”,口服双氯芬酸钠治疗1个月后,关节痛好转,但仍有低热。10月初体温高于38℃,血白细胞 3.5×109/L,血小板87×109/L,血红蛋白55 g/L,服中药1周后体温降为37.5℃。2周前耳鸣、心慌,皮肤、巩膜黄染,急诊实验室检查：血白细胞3.2×109/L,血小板60×109/L,血红蛋白43 g/L ,血总胆红素56.43 μmol/L,直接胆红素8.55 μmol/L;尿红细胞3～5个/高倍视野;骨髓涂片示骨髓增生明显活跃,红系增生显著,以中、晚幼红细胞为主。输浓缩红细胞400 ml。1周前体温高于38℃,咳嗽,咯白痰,偶带血丝,双膝、双踝关节肿痛,皮肤、黏膜有出血点,鼻衄,尿呈浓茶样。血白细胞3×109/L,血小板8×109/L,血红蛋白37 g/L,网织红细胞百分比0.062。X线胸片示右中下肺多发散在斑片影,左肺大致正常,左肺门影大。输血小板及浓缩红细胞,头孢噻肟抗感染。入院前2天双眼视力明显下降,我院眼科会诊：“双眼底出血”。     

部分脾动脉栓塞术治疗母子二例遗传性球形红细胞增多症疗效观察

1 病例简介 患者1,女,30岁,因"反复头晕、乏力、皮肤黄染20余年"于2002-09-27入院.患者20余年前开始自觉头晕、乏力,伴皮肤、巩膜黄染,近10余年中多次检查血常规均提示贫血（具体不详）.其父母及兄妹否认贫血、黄疸史.入院查体:重度贫血貌,皮肤、巩膜明显黄染,浅表淋巴结未及肿大,肝肋下未触及,脾肋下触及3 cm,质硬,无压痛.血常规:白细胞7.2×109/L,血红蛋白43 g/L,血小板141×109/L,球形红细胞占18.0%,网织红细胞占19.5%;尿常规:尿胆原(3+);肝功能检查:乳酸脱氢酶(LDH)232.1 U/L,总胆红素 71.7 μmol/L,间接胆红素 60.4 μmol/L;肝炎病毒标记物阴性.骨髓细胞学检查:有核细胞增生活跃,粒红比值2:5,红系增生活跃,见球形红细胞,考虑溶血性贫血.红细胞渗透脆性试验:开始溶血0.60%(对照0.46%),完全溶血0.32%(对照0.28%).     

肺结核合并神经鞘瘤1例

1病例报告 患者,男,23岁,2012年6月10日因咳嗽、咳痰、发热1个月,咯血1天人院.1个月前无明显诱因出现咳嗽,咳白黄色痰,无异味,午后发热,测体温38.5℃左右,自行抗炎退热治疗,症状不见好转;于1天前突然咯鲜红色血,量约100ml,急诊住院.入院检查,血常规示:白细胞10.1×109/L,红细胞4.2×1012/L,血红蛋白127g/L、血小板139×109/L,淋巴细胞0.25、单核细胞0.08、中性粒细胞0.67;肝功能:谷丙转氨酶(ALT) 230 U/L、谷草转氨酶(AST) 100 U/L、总胆红素(STB) 18.2μtmol/L,直接胆红素(DBIL) 4.6μmol/L,间接胆红素(IDBIL)13.4μmol/L,肾功能正常,乙肝表面抗原、表面抗体、E抗原和E抗体、核心抗体均阴性,丙肝抗体阴性,梅毒筛查试验阴性,HIV抗体阴性,痰抗酸杆菌(+)3次,痰TB菌培养(+),化脓菌培养:草绿色链球菌(+)、血癌胚抗原3.2ng/ml,神经元烯醇化醇12.6ng/ml、CYFRA211 3.0ng/ml、痰脱落细胞:未见癌细胞.     

第233例面色苍白-乏力-反复发热-无痛性肿块

病历摘要 患者,女,36岁,因面色苍白伴皮肤红点2个月,发热并右腋下肿物5 d于2008年5月10日入住福建医科大学附属协和医院血液科.2008年3月无明显诱因出现面色苍白,乏力,反复皮肤红点,可自行消退,伴月经增多,就诊于我科,查体轻度贫血外观,皮肤可见少量出血点,余体格检查无明显异常,实验室检查:血常规示白细胞4.2×109/L,血红蛋白93 g/L,血小板34×109/L.     

恶性疟疾合并多器官功能损害综合征1例

患者男,48岁,因"高热7d,尿黄5d"急诊以"发热原因待查"于2011年12月11日入院.查体:神志清楚,皮肤巩膜重度黄染,肝区、肾区叩击痛(+).血常规:白细胞17.02×109/L,红细胞4.59×1012/L,血小板16×109/L;生化:天冬氨酸氨基转移酶(AST) 196.4 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)76.2 U/L,总胆红素(TBil)200.1 μmol/L,直接胆红素(DBil)104.9μmol/L,白蛋白(ALB)29.9 g/L,肌酐(CREA)603.6μmol/L,尿素氮(BUN)33.8 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)1 129.9 U/L.入院后4h复查血常规:白细胞21.22×109/L,红细胞3.92 ×1012/L,血红蛋白111 g/L,血小板19×109/L;血生化:ALT 56.6 U/L,AST 291.4 U/L,TBil 282.3 μmol/L,DBil 161.1μmol/L,ALB 25.5 g/L,CREA 578.6μmol/L,BUN40.17 mmol/L,LDH 2344.3 U/L.入院8h出现血压下降,意识不清、抽搐,血糖低于检测下限,血气分析提示失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒.     

新生儿脐膨出手术致高血糖1例

患儿,男性,3.3 kg,出生1.5 h以新生儿脐膨出入院.拟在全身麻醉下行脐疝修补术.术前检查,T 36.8℃,心肺听诊未见明显异常.突出的疝内容物为小肠及部分结肠,大小约6 cm×8 cm.实验室检查白细胞14×109/L,红细胞5.23×1012/L,血红蛋白138 g/L;总胆红素37.3 μmol/L,直接胆红素7.1 μmol/L,间接胆红素30.2 μmol/L,总蛋白59 g/L,白蛋白30 g/L;血钾5.8 mmoL/L,血钠147.1 mmol/L,血氯108 mmol/L;血肌酐363 μmol/L,尿酸461 μmol/L;阴离子间隙18.4 mmol/L.     

自身免疫性肝炎合并暴发性肝衰竭一例

患者女 ,82岁 ,因乏力、纳差、面黄 3个月 ,加重伴意识模糊 1周于 2 0 0 2年 9月 2 3日入院。患者 3个月前无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、厌油及尿色深黄 ,就诊于外院 ,血常规正常 ;肝功能 :谷丙转氨酶 (ALT) 36 6U/L ,谷草转氨酶(AST ) 32 7U/L ,碱性磷酸酶 (ALP) 110U/L ,总胆红素(TBIL) 73 5 μmol/L ,直接胆红素 (DBIL) 35 9μmol/L。各项肝炎病毒抗体均阴性。抗肝细胞胞质抗体 (抗LCA)阳性 ,滴度 1∶32 0。腹部B超见肝脏大小正常 ,脾不大 ,门脉无扩张。予保肝、退黄及支持治疗 ,效不佳。 2 0 0 2年 8月 30日加用泼尼松…     

IgG抗-M引起新生儿溶血1例

患儿,男,第2胎足月顺产。出生后第2天出现黄疸,皮肤黄染进行性加重,嗜睡。查体:体温38.2℃,全身皮肤黏膜黄染,浮肿,B超示肝脾肿大。实验室检查:RBC4.6×1012/L,Hb101g/L,网织红细胞70%,血涂片可见有核红细胞,总胆红素344μmol/L,直接胆红素24.5μmol/L。血型血清学检查:患儿血型为O,MN,Rh( ),直接抗人球蛋白试验弱阳性,游离抗体试验阳性,释放抗体试验阳性。其母血型:O,N,ccDEe,其血清与混合O型红细胞于盐水和抗球蛋白介质中呈阳性,提示其血清含有抗体lgM或IgG。利用谱细胞鉴定其血清内抗体特异性为抗-M。用0.1mol/L2-巯基乙醇破坏…     

第179例腰骶部疼痛-蛋白尿-双肾积水-急性肾损伤

病历摘要 患者男,43岁,因腰骶部疼痛伴蛋白尿1年,发现双肾积水并血肌酐升高3个月人院.1年前患者无诱因出现腰骶部疼痛伴尿中泡沫增多,无肉眼血尿,测血压110/70 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),查尿蛋白(+++),尿红细胞10个/HP,未予重视.半年前自觉夜尿增多,3～4次/夜.入院前3个月单位体检发现双肾积水并右肾包膜下积液,血肌酐升高193 μmol/L,尿素氮10.8 mmol/L,尿蛋白(++),潜血微量,诊断为"慢性肾功能不全".入院前2个月复查血肌酐230 μmoL/L,尿素氮11.5 mmol/L,肌酐清除率33.5 ml/min,血白蛋白30.2 g/L,球蛋白67 g/L,总胆固醇3.1 mmol/L,24 h尿蛋白定量0.32 g/d,血红蛋白139 g/L,血小板225×109/L,白细胞8.63×109/L,嗜酸性粒细胞比率7%,B超示"双肾弥漫病变及双.肾积水",以对症治疗.     

《北京医学》稿约

病例130岁,停经29周无诱因出现发热伴畏寒,持续约12d,体温最高40℃,当地医院经抗感染、保肝治疗,患者胆红素仍进行性升高,于2015年2月5日(孕31周)转入北京佑安医院.查体:皮肤巩膜重度黄染,右颈前淋巴结肿大约0,8 cm3,伴肝脾肿大.血常规:WBC 4.44× 109/L,Hb 86 g/L,PLT 121×109/L;凝血酶原活动度(PTA)94％,FIB 2.42 g/L;生化:ALT 249.2 U/L,AST 177.2 U/L, T-BIL 178.1μmol/L,D-BIL 105.0 μmol/L,ALB 25.1 g/L;降钙素原(PCT)3.3 ng/L,血清铁蛋白(SF) 12 423 μg/L.骨髓穿刺:骨髓增生明显活跃,偶见噬血细胞.腹部MRI示肝脾明显肿大,肝实质内多发斑点状异常信号.     

系统性红斑狼疮合并淋巴瘤1例

患者,女,43岁,2002年10月因双手掌指关节肿痛,双下肢浮肿人院,查血常规示:WBC 3.9×109·L-1,Hb 98 g/L;尿常规示:红细胞(++++),蛋白(+++);24 h尿蛋白1.104 g;生化示白蛋白24.7g/L,肌酐59 p.μmol/L,尿素氮5.6mmol/L;肝功能正常;风湿免疫系列:ANA(+),抗SSA抗体(+),抗SSB抗体(+),抗dsDNA抗体(+),抗rRNP抗体(+);血沉120 mm/L;补体C3 396mg/L,补体C4 100 mg/L;肾穿刺活检示狼疮肾炎Ⅳ型.     

第101例发热-血白细胞减低-肾炎-多发脓肿

病历摘要 患者女,36岁,因间断发热6年、浮肿4个月、多发脓肿1月余于2004年11月11日入院.患者1998年3月受凉后发热,最高体温39.7℃,伴多关节疼痛,不肿.检查示"全血细胞减低"和腹腔多发淋巴结肿大(病理示坏死性淋巴结炎).予CHOP方案化疗2程和泼尼松(40 mg/d,逐渐减量,共半年)治疗后热退,血常规恢复正常.2003年11月无诱因发热,最高体温40℃.血常规:白细胞(WBC)2.06×109/L,血红蛋白(HGB)95g/L,血小板正常;尿常规、肝肾功能正常;红细胞沉降率(ESR)58～118 mm/h;抗核抗体(ANA)及抗SSA抗体阳性.     

第73例皮疹-血尿-口腔赘生物-急性肾衰竭

病历摘要患者男,62岁,主因乏力、低热、关节痛3个月,皮疹、肉眼血尿2个月于2002年9月10日入院。患者3个月前无诱因出现乏力、双膝关节痛,体温37·2~37·8℃,伴咳嗽、胸闷、憋气,查血压16/10kPa,血白细胞9·6×109/L,血红蛋白133g/L,血小板280×109/L,尿常规未查,红细胞沉降率30mm/1h,血肌酐98·7μmol/L,尿素氮5·7mmol/L,结核菌素试验(-),X线胸片及胸部CT示“左上肺炎性病变,结核?”,予氨苄青霉素、左旋氧氟沙星及利福平、异烟肼治疗10余天,因胸片无明显改善,停用氨苄青霉素及左旋氧氟沙星,加用链霉素治疗,当时白细胞5×109/L,血红蛋白…     

自身免疫性溶血性贫血转发急性髓系白血病(AML-M2a)1例

1临床资料患者,女,58岁。于2009年10月18日因头晕、乏力而入院。查体:皮肤苍白,巩膜黄染,肝脾未及。查Hb 49g/L,RBC 1.5×1012/L,WBC 2.5×109/L,PLT182×109/L,Ret:0.045。骨髓涂片示:增生明显活跃,红系占0.62,以中、晚幼红细胞为主,嗜多色、嗜碱性点     

三系减少性系统性红斑狼疮1例

病例男,60岁,退休工人。因头昏、乏力、食欲下降2年余,加重伴头昏1个月,于2005年10月21日入院。入院前2年,患者行右肾癌切除术后出现乏力,食欲下降,大便次数增加(3~5次/d),为成形软便,不伴黑便、鲜血便,偶有心悸、胸闷。近1年来多次查血常规发现白细胞、血小板低于正常,但不伴有关节肿痛、口腔溃疡、皮疹、脱发、眼干、口干等症状。10个月前胃镜检查提示胃溃疡,给予抗幽门螺杆菌治疗3周,未复查胃镜。入院前1个月自觉头昏、乏力加重,在当地血常规检查示:W BC1.6×109/L,HGB 102g/L,PLT 30×109/L;骨髓涂片示有核细胞增生活跃,粒/红=2.24…     

小儿系统性红斑狼疮误诊1例

患儿女性,9岁。因上腹部疼痛不适2月余伴头晕乏力1周于1992年9月19日第1次住本院。体检:T37.8℃,重度贫血貌,巩膜无黄染,双侧颌下、腋窝可及浅表淋巴结,无红肿压痛,心肺听诊正常,肝脏肋下1cm,脾肋下1.5cm,皮肤无皮疹,四肢关节正常。入院时血白细胞数6.5×10~9/L,血红蛋白47g/L,血小板计数148×10~9/L,网织红细胞17.4％,入院后患儿一直感胸闷,头晕,并出现高热,达40℃,伴尿色深黄,肝脾进行性增大,血红蛋白急剧下降,网织红细胞明显增高,尿胆原±～ ,肝功能:总胆红素37.6μmol/L,直接胆红素1.7μmol/L,Comb’s试验直接反应阳性,间接反应阴性,类风湿因子( ),抗DNA结合率2％,抗核抗体( ),骨髓报告系增生性贫血骨髓象。诊断为自身免疫性溶血性贫血。予激素及输入洗涤红细胞等治疗。其间患儿溶血曾反复2次。3个月后,患儿溶血基本控制,血红蛋白上升至146g/L,网织红细胞3％。予强的松口服维持治疗出院。5个月后,患儿因发热伴头晕乏力2天第2次住入本院。体检:柯兴氏貌,T39℃,     

伊曲康唑治疗慢性淋巴细胞白血病并发肺部真菌感染1例

1 病例简介 男性,65岁,于2005年8月中旬无明显诱因感乏力,伴咳嗽,咳少量白色泡沫样痰,无发热,头昏,牙龈出血及鼻衄.血常规示:白细胞(WBC)22.6×109L-1,中性粒细胞(N)20%,淋巴细胞(L)72%,红细胞(RBC)4.55×1012 L-1,血红蛋白(Hb)167 g/L,血小板(PLT)143×109 L-1.     

戊型病毒性肝炎合并溶血性贫血1例

临床资料 患者女性,58岁.因咳嗽发热伴恶心4 d,人院.初诊为上呼吸道感染,给予青霉素治疗.查血总胆红素(TBil)43 μmol/L,直接胆红素(DBil)18 μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)1654 U/L,HB-sAg阴性,红细胞4.05×1012/L,血红蛋白(Hb)127g/L.4d后以"急性黄疸型肝炎"转入我科.     

第3例 重度贫血—血小板减少—发热—癫痫（Ⅱ）

分析与讨论　　本例患者因为发热、贫血和有出血倾向（皮肤、粘膜出血点，痰中带血，鼻衄，血尿）而由急诊收入血液科病房。出血的主要原因是2周内患者的血小板由60×109/L下降到8×109/L。人体血小板低于20×109/L就会有自发出血倾向，低于10×109/L就有颅内出血的可能。另外，患者血红蛋白为37 g/L，有高胆红素血症（以间接胆红素升高为主）,网织红细胞升高,血红蛋白尿,骨髓涂片红系增生显著,可以诊断为重度贫血、溶血性贫血。因为患者发病年龄大，红细胞酶（如丙酮酸激酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）缺陷或珠蛋白异常（如镰形红细胞贫血、海洋性贫血）引起的溶血性贫血可以不考虑,而需考虑自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。为此，患者入院后作了Coombs试验，3次结果均为阳性，抗体为IgG型。血涂片可见到球型红细胞，故可诊断温抗体型AIHA。入院时病人有发热、贫血和血小板减少，我们还把微血管病性溶血性贫血（TTP）作为鉴别诊断考虑，但有几项化验检查结果不支持TTP：（1）本例贫血是溶血性贫血，（2）血涂片未见到红细胞碎片，（3）Coombs试验阳性。自身免疫性溶血性贫血加上血小板进行性下降，血小板抗体显著升高(达1 659 ng/107)，因此可以诊断Evans综合征［1］。     

急进性肾炎Wegener肉芽肿1例

患者男,47岁,因发热、咳嗽半个月伴肉眼血尿4d入院.入院查血常规:WBC15.9×109/L,Hb 121g/L,PLT 458×109/L;尿常规尿蛋自阳性,RRC 691.6个/μl;Cr93μmol/L;抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型(C-ANCA)及核周型(p-ANCA)均阴性;胸片正常;经青霉素治疗体温正常,咳嗽减轻出院.