护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

非惩罚性护理不良事件上报对护理质量的影响

目的探讨实施非惩罚性护理不良事件上报对护理质量的影响。方法2012年1月建立非惩罚性护理不良事件上报制度,对出现护理不良事件的科室及当事人的上报行为采取非处罚的处理原则,并从组织形式、制度、流程上对护理不良事件进行防范和处置;并就2012年1月-12月与2011年1月-12月护理不良事件的上报率、护理质量和患者满意度进行比较。结果2012年与2011年比较,主动上报率显著提升（97．1％,56．1％;Х^2=33．931,P〈0．001）,护理质量[（98．56±0．19）、（98．88±0．14）分;t=-4．727,P〈0．001]及患者满意度（99．4％,99．6％;Х^2=9．335,P〈0．001）明显提高。结论非惩罚性不良事件上报制度的建立,能够促进护理质量的持续改进,营造和谐安全的护理文化。     

儿科护理不良事件发生情况的原因分析

目的:统计住院患儿护理不良事件的发生率,分析住院患儿护理不良事件发生的原因。方法:采用回顾性研究,对某三级甲等专科医院2010年1月至2012年9月上报的172例不良事件进行分析。结果:儿科护理不良事件每百张床年上报率为10.41%;不良事件的种类及所占比例主要为:坠床/跌倒41例(23.8%),液体外渗28例(16.3%),给药错误26例(15.1%);不良事件的级别主要为未造成后果事件(60.5%);不良事件的高发时段为8:00-11:59,高发年龄段为<3岁(45.9%);工作时间<3年的护士值班期间不良事件的发生率最高(41.9%)。结论:护理管理者应根据儿科护理不良事件发生的原因采取有针对性的护理措施,以降低不良事件的发生率,提高医疗护理质量,确保患儿住院期间的安全。     

临床护士主动上报护理不良事件影响因素的调查

目的 通过了解影响临床护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制定合理对策.方法 2012年2月13-20日对上海市南汇区中心医院155名临床护士进行影响护理不良事件上报因素的无记名调查.结果 担心影响年终考核者占61.2％,担心受到经济惩罚者占58.1％,担心影响自身形象者占56.1％,与科室管理有关占52％.结论 需构建以人为本的不良事件管理模式,建立真正意义上的无责呈报制度,成立高效、畅通、快捷的事件处理职能部门,减轻护理人员的精神压力,有助于真正提高医疗护理安全.     

能力素质冰山模型在儿科护理安全管理中的应用

目的：初步探讨能力素质冰山模型在儿科护理安全管理中的作用。方法组织科室护理骨干6名成立护理安全管理小组,运用能力素质冰山模型分析2014年1—12月我院儿科所有护理不良事件发生的“人”方面的原因,依据分析结果,采取多种方法提升护士的潜在素质;收集2014年及2015年1—12月反映科室护理安全效果的数据进行统计对比;随机抽查2015年全年护士身份核对执行情况、不规范核对行为,统计护理差错发生率。结果2015年全年护理不良事件发生例数较2014年明显下降（P〈0．05）,其中坠床例数下降明显（P〈0．05）。护理纠纷发生例数明显减少（P〈0．05）,患者满意度明显上升,身份核对流程执行率为100．00％,不规范核对行为为0．00％,护理差错发生率为0．00％。结论运用能力素质冰山模型分析儿科护理不良事件发生的“人”方面的原因,改进护士培养方法,对护理安全管理有一定成效。     

前馈控制在护理不良事件管理中的应用

目的 ：探讨前馈控制在护理不良事件管理中的应用效果。方法 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理,同时将护理隐患和不良事件进行分类。分析前馈控制应用前后,不良事件上报情况及其对患者产生的影响。结果 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理后,2012年全院上报护理隐患（A类事件）625例,2011年与2010年无A类事件上报记录;2012年上报护理不良事件（B类和C类事件）总例数为44例,较前增加（2011年36例、2010年39例）;2012年对患者产生影响的护理不良事件（C类事件）占比为25.00%,较前降低（2011年为52.78%、2010年为61.54%）。结论 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理,可鼓励护士对不良事件进行上报,降低不良事件对患者产生的影响。     

非惩罚性护理不良事件上报制度在护理管理中的应用

目的：探讨非惩罚性护理不良事件主动上报制度的实施方法与效果。方法选取2011年1-12月医院原有的行政途径不良事件上报情况与2012年1-12月建立非惩罚性上报系统后获得的资料进行横向比较分析。对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程和各种制度。结果建立非惩罚性不良事件上报系统后,护理不良事件上报率由47．22％提高到93．75％,实施前后比较差异有统计学意义（χ2＝62．25,P＜0．05）;患者的投诉率由14．72％下降到5．35％,差异有统计学意义（χ2＝5．03,P＜0．05）;患者满意度由（89．68±177;4．42）分升高到（93．52±177;5．16）分,差异有统计学意义（t＝-7．69,P＜0．05）。结论建立非惩罚性不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患,从而改进医院管理,减少差错,提高护理人员的满意度。     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

运用统计图管理护理不良事件的研究

目的探讨运用统计图管理护理不良事件的作用。方法运用统计图管理我院2011年发生的护理不良事件82例和2012年发生的护理不良事件61例,对发生时段、年度运用直条图进行统计分析;对发生原因运用构成图比较分析;用鱼骨图、根本原因分析法及失效模式和效应分析法查找问题,提出相应改进措施。比较两年发生的护理不良事件。结果 2012年与2011年比较,护理不良事件发生率由17.10%下降到12.66%;毕业5年内护士发生率由70.73%下降到49.18%;最高峰时段发生率由71.95%下降到52.46%,护理不良事件损害级别明显下降。结论运用统计图管理护理不良事件,可降低护理不良事件的发生率。     

柏拉图分析法在护理不良事件管理中的应用

目的:探讨柏拉图分析法用于护理不良事件管理中的效果。方法:对2012年1~12月科室上报的护理不良事件进行汇总、分析,按照柏拉图80/20分析法,找出主要因素,针对主要因素按照PDCA循环的方法进行改进,比较改进前后不良事件发生情况。结果:改进后不良事件发生频次明显的改善。结论:柏拉图分析法能通过累积比率图形找出需要改进的重点,提高了不良事件的管理效果。     

125起护理不良事件归因分析与管理对策

目的对护理不良事件进行归因分析,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。方法对某三级甲等医院2008~2010年上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤分级、发生原因、涉及人员类型及班次等进行回顾性分析。结果与静脉输液、口服给药、肌内注射等给药相关的护理不良事件占64.8%。导致护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素,如查对不严、沟通不良、违规操作。多数护理不良事件发生在年轻护士群体,高危班次是夜班、中班和节假日。结论应积极创建医院安全文化,提高制度执行力;强化年轻护士安全知识培训;在重点时段优化人力配置,真正做到事前控制,以有效预防护理不良事件的发生。     

正向护理安全文化在护理缺陷管理中的应用

目的：探讨正向护理安全文化对护理缺陷管理的积极意义。方法统计2010～2012年该院护理不良事件的发生例数和上报例数,通过问卷调查比较正向文化实施前后护士对护理缺陷发生后的心理影响。结果通过正向护理安全文化的建立和宣传,本院护理不良事件的发生例数逐年下降,而上报率则逐年增加。护士对护理缺陷发生后的心理压力明显减小,通过系统查找原因使多部门护理管理得到明显改善。结论正向护理安全文化能够激励护士并有效改变护士对待护理不良事件的观念和态度,真正落实主动上报,交流改进,确保护理安全。     

62例上报护理不良事件的分析及对策

目的:通过对本院上报62例护理不良事件进行分析,探讨防范不良事件发生的有效措施。方法:总结2012年1月²013年12月非惩罚性自愿上报的62例护理不良事件,对发生不良事件当事人职称、时间、损伤结局及类别进行分析。结果:发生率居前三位的分别是压疮与烫伤、给药错误、跌倒与坠床。压疮、烫伤和跌倒、坠床均可导致患者不同程度伤害,跌倒、坠床导致患者重度伤害占75%;白天发生不良事件高于夜间;初级职称护士更易导致不良事件的发生。结论:对护理不良事件的分析可为护理安全管理提供最直观、重要的依据,护理管理者应着重从管理水平、专业技术能力、设施方面加强管理,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。     

护理不良事件原因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,制定相应防范措施,控制或降低类似不良事件的再次发生,确保护理安全和患者安全。方法:对我院2010年1月~2012年12月期间上报的196例护理不良事件进行回顾性分析,并讨论相应对策。结果:发生护理不良事件的原因有护士自身因素、管理者原因、处理及执行医嘱错误和实习带教不规范等。结论:临床护理工作中鼓励护士主动报告意识,实施奖励并无惩罚上报制度,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并提出防范措施,可有效提高护理人员安全意识,减少护理不良事件的发生,规避医疗护理风险,提升护理服务质量。     

医院化疗相关护理不良事件的归因分析

目的：了解医院化疗相关护理不良事件发生环节,分析其原因,为化疗相关护理不良事件的预防和早发现、早处理、制定更为合理全面的化疗护理管理策略提供依据。方法对某两家三级甲等医院4年上报的化疗相关护理不良事件共40起进行回顾性归因分析。结果40起化疗相关护理不良事件出现最多的类别为给药错误,占27．50％;所有发生环节中,外周静脉化疗药物渗漏表现最为突出,占20．00％;查对不严是化疗相关护理不良事件发生的主要内因,占15．69％;患者的身体状况不佳为主要外因,占7．84％。同时,患者及家属的参与在很大程度上实现了不良事件的早发现。化疗相关护理不良事件发现阶段分布为化疗前10．00％,化疗中35．00％,化疗后55．00％。40起化疗相关护理不良事件中,护士发现占56．67％,患者及家属发现占43．33％。结论化疗相关护理不良事件的归因分析显示,护士的职业素质和医院的管理制度都有可待提高的空间,新型的、系统的化疗安全管理策略值得进一步研究。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

39例护理不良事件原因分析与对策

目的分析护理不良事件的发生原因,探讨相应干预对策。方法收集2012年1月—2014年12月上报的护理不良事件39例的相关资料,采用鱼骨图分析法对事件发生的种类、时间、不同科室分布规律及人员结构状况进行分析,并提出针对性的防范措施。结果白班中护理不良事件发生比例最高,占59.0%;护士中发生比例最高,占51.3%,而在主管护师和实习护士中发生比例最低;综合传染科发生比例最高,占25.6%。按不良事件发生因素分类,发生率较高的因素包括患者因素(20.5%)、培训不到位(17.9%)、评估不足(15.4%)和违规操作(12.8%);按类型分类,职业暴露发生最多(46.2%),其次为患者安全管理类(25.6%)和跌倒/坠床(20.5%)。结论制定规范的护理管理制度和流程,增强护理人员的风险意识和识别能力,科学合理地配置人员结构,强化知识和技能培训,加强安全管理与质量监控,能有效预防临床护理不良事件的发生。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

影响护理不良事件上报因素的调查与对策

目的了解影响临床护士不良事件上报的因素,提高不良事件自愿上报率,做到资源共享。方法采用自行设计的问卷表,对254名临床护士进行影响护理不良事件上报因素无记名调查。结果担心影响年终考核者占57．9％,担心影响自身形象者占55．7％,担心受到经济惩罚者占48．9％,缺乏上报意识者占47．2％。结论建立非处罚的、保密的、独立的、针对系统的护理不良事件报告系统,营造积极的护理安全文化氛围,可有效提高护理质量,更好地促进患者安全。     

应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因

目的应用国际医疗认证联合委员会评审标准,分析90起护理不良事件发生的类别、原因和时间特点,以制定有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。方法依据国际医疗认证联合委员会(Joint Commission International,JCI)对医院安全与规范化管理的相关要求,对2010年1月—2011年9月上报的90起护理不良事件进行回顾分析。结果护理不良事件主要发生在药物管理和使用、员工资格和教育方面;排前3位的不良事件类别依次是输液类、药物类和标本类;交接班时间段是不良事件高发的时间段;低年资护士是护理不良事件的高风险人群。结论需依据JCI相关要求,加强员工的在职教育和培训;完善临床药物派送系统和加强查对制度的落实;尽快改变排班模式,根据需求弹性排班,尽量减少护士交接班次数,并规范护士交接班流程;完善科室常见病种的护理常规及操作指引,尽量从系统的根源避免护理不良事件的发生,提升医院管理品质,推进医院向国际化市场发展。