DRG与DIP医保支付方式的融合发展模式探究

国家医保局于2019年在30个城市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点改革工作,并于2020年在71个城市开展按病种分值付费（DIP）试点工作。随着医保支付方式改革的推进,试点工作也暴露出了一系列缺陷。结合现阶段医保支付改革进程,梳理DRG和DIP的内涵和异同点,结合DRG和DIP的应用现状及问题探索融合发展模式,并针对各服务主体如何优化DRG和DIP的融合发展模式提出建议与对策,为推进医保支付改革提供参考。     

C-DRG和DIP在公立医院控费效果的对比研究

目的 比较C-DRG和按病种分值付费（DIP）在公立医院控费效果的差异。方法 采用方便抽样的方法抽取福建省厦门市某三级甲等综合医院2020年1月1日—2022年2月28日出院的169 089例病例,根据医保支付方式的不同,将研究对象分为C-DRG组47 416例和DIP组121 673例,比较医疗机构诊疗行为和费用的差异。结果 在实施C-DRG后,平均总费用下降了9.2%,药品、材料、检查、检验和其他费用分别下降了10.0%、7.6%、11.9%、12.5%和7.4%,与DIP比较差异均有统计学意义（P<0.01）。采用多元线性回归分析校正各种混杂因素后,C-DRG的控费优势仍差异有统计学意义（P<0.01）。结论 C-DRG的控费效果较好,但试点城市仍较少,需进一步扩大试点验证。     

DRG、DIP为主的多元复合式医保支付方式改革对医院资金管理的影响与优化策略

目的:探讨以疾病诊断相关分类组（DRG）和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式对医院资金管理的影响。方法:通过分析以DRG、DIP为主的多元复合式医保支付方式改革对医院资金管理的影响,提出相应的医院资金管理优化策略。结果:DRG、DIP医保支付方式改革对医院资金管理产生了深远影响,医院应当完善成本核算体系,优化医疗服务定价策略,建立科学的绩效管理制度,同时提高财务管理人力资源建设重视程度,充分利用信息化技术提高财务管理水平,以适应新环境下的医院长期发展需求。结论:针对DRG、DIP为主的多元复合式医保支付方式改革对医院资金管理的影响,提出了相应的医院资金管理优化策略。     

DRG/DIP改革下供方、需方、第三方运营策略探讨

通过综述国内外医保支付方式改革的相关文献,对我国目前医保改革过程中供方、需方、第三方运营策略进行深入分析。结合当下医疗保障政策的变化,分析了当前DRG/DIP改革下存在的主要问题。提出了满足供方、需方、第三方利益的运营策略,为不断完善医疗保障体系,实现持续推进DRG/DIP支付方式改革的最终目标提供建议参考。     

按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析

目的 探讨按病种分值付费(DIP)下亏损病案入组影响因素。方法 回顾性研究某三级公立医院2022年1—6月21 436份亏损病案的病案首页内容,分析DIP入组的影响因素。结果 亏损病案类型以正常倍率组最多,占84.27%;医疗保险类型以居民医保最多,占87.45%;亏损病案数量以儿科最多,占9.00%,消化内科位于第2位,占8.31%。在DIP亏损病案的入组影响因素中,DIP分组器分组错误占33.08%,药物、耗材、检验检查费用偏高占15.05%,主要诊断编码错误占12.57%,入组正确但病种分值偏离实际占8.48%,主要手术编码错误占3.09%,其他占27.73%。结论 医疗机构、医保部门需加强与第三方软件开发公司合作与沟通;病案编码员编码时,避免盲目地从计算机检索编码,应按照编码规则准确编码;医疗机构应加强临床行为管控,促进合理诊疗,合理控制医疗资源和成本。     

病案首页数据质控的实践

疾病诊断相关组作为一种科学的风险调整工具,在医院绩效评价和医保付费方面起到了重要的作用。本研究以某院开展病案首页数据质控的实践经验为基础,探讨病案首页数据质量对DRGs实施的影响并对其原因进行分析,阐述了医院统一标准、熟悉规则、过程质控、持续督导四个方面的实践,为其他医院推进实施DRGs提供参考。     

我国医保支付方式改革的运行逻辑、影响机制与实施效果分析*

通过对门诊与住院支付方式进行比较分析,结合我国门诊与住院支付方式改革城市的试点经验,总结我国医保支付方式改革的运行逻辑、影响机制与实施效果。为推动建立健全管用、高效、多元复合的医保支付方式,实现“分类结算、协同推进”的医疗服务综合治理机制,提高医保资金使用效率,为保障人民群众的生命健康提供经验参考。该文章从政策层面、技术层面和基金层面,提出优化我国医保支付方式改革治理路径的相关政策建议。     

基于DRGs的病案首页数据质量缺陷分析

目的：分析某院DRGs分组未入组病案首页数据的质量缺陷,提出持续改进措施,进一步提高病案首页质量和DRGs入组率。方法：从某大型三甲医院2019年上报至市DRGs数据平台并经DRGs分组后的未入组病案中随机抽取423份,通过人工复核的方式进行回顾性分析,对缺陷问题归类、统计和分析,提出持续改进措施。结果：随机抽查的423份病案中,不规范编码270例,主要诊断与主要手术操作不符92例,主诊断选择错误41例,与年龄/体重不符的新生儿诊断13例,DRGs系统错误7例。结论：某院的住院病案首页质量有待提高,应积极采取持续改进措施,为进一步实施按诊断相关组预付费制（DRGs-PPS）提供准确的数据支持。     

DRG、DIP付费改革下结余留用政策逻辑与思考*

支付方式改革是医保改革中的“牛鼻子”,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,而结余留用政策就是这个杠杆的支点。文章立足于“结余留用”政策导向,围绕“结余”如何确定、结余如何留如何用、“结余留用” 如何发挥作用进行了阐释,以及医疗机构如何积极应对提供一些思考和借鉴。     

基于文献计量的DRG与DIP实施现状及效果比较

目的：总结我国各地区疾病诊断相关分组（DRG）和大数据病种分值付费（DIP）的试点现状和效果。方法：采用文献计量法对纳入研究的文献进行特征分析和经验总结。结果：共纳入DRG实证研究文献113篇,DIP实证研究文献77篇。在研究进程上,DRG和DIP都经历了初步发展期、瓶颈期和快速爆发期三个阶段。在指标应用上,DRG评价指标具有体系化、少而精的特点,DIP评价指标较传统,缺乏系统性。在实践效果上,DRG和DIP试点地区均呈现出医疗费用减少、医疗质量和效率提高的趋势。结论：目前我国DRG和DIP改革试点虽然取得了一些成效,但与国家医保局的要求还有较大差距,各试点地区可通过积极探索DRG和DIP的深度融合等措施,促进公立医院提质增效。     

DRGs形势下病案首页质量控制体系的建立与应用

由于DRGs在重庆试点,病案首页信息作为DRGs的唯一数据来源,其数据质量是DRGs能否顺利实施的关键。为探讨和完善病案首页质量控制体系,制定一套本院的病案首页质量评审标准,采用电脑和人工双重质控的方式,进行病案首页质量控制。目前我院病案首页已质控项占75.47%,完全质控项占50%,对卫生计生委2016年启用的《住院病案首页数据质量评分标准》中的4类共76个评分项已全部质控。我院的病案首页质控体系已初步建立,在DRGs形势下对提高首页数据质量起到了关键性的作用。     

基于关系数据库构建DIP结合DRG体系在医院儿科学科建设中的应用

目的 研究基于关系数据库的按病种分值付费(DIP)和疾病诊断相关分组(DRG)相结合体系的构建,并应用于公立综合医院的儿科学科建设中,探讨学科建设的发展方向。方法 应用政府平台提供的DRG和DIP评价体系,关联医院病案首页数据库,计算2018—2020年儿科住院患者对应的DRG和DIP评价指标,探讨实现医保控费和学科发展双赢的措施。结果 2018—2020年医院收治疑难重症病人能力、效率和安全变化不大,病例组合指数(CMI)分别维持在0.45～0.47(普通儿科)和1.43～1.54(新生儿科),时间和费用效率指数在0.74～0.87,没有中低风险组死亡,除了新生儿科的疑难患者比例在2020年从原来的24.68%降至17.71%。总体医保控费情况尚可,到2020年实现了普通儿科和新生儿科无亏损。收治的部分高CMI的病种具有发展潜力,如普通儿科的“病毒性脑、脊髓和脑膜炎,不伴合并症与伴随病”和新生儿科的“新生儿伴呼吸窘迫综合征”和“早产儿伴严重问题”等。结论 DRG和DIP相结合的评价体系构建,可不依赖第三方公司,实现学科建设发展态势、医保控费着力点、学科未来发展定位的把握。     

病案首页信息质量控制及应用

新时期的医院管理,无论从宏观角度还是微观角度对病案首页的依赖已经越来越强。病案首页信息质量对医院来讲举足轻重。医院制定了一套比较完善的病案首页质控体系,加大宣传培训力度,完善质量控制措施,在应用中取得了明显的效果。     

医院适应DRG医保支付方式下的绩效考核模式探索

在简要介绍DRG支付方式及其优势的基础上,通过分析按DRG医保付费体系的发展趋势和我国公立医院目前的主要绩效模式,进而对DRG支付方式下的医院绩效模式进行了探索,希望对激励医院提高服务质量和促进医院均衡发展有所帮助。     

我国医保支付改革下按病种分值付费的探讨与建议

医保支付方式作为引导医疗服务行为、调节资源配置的杠杆,对实现医保基金可持续发展,提升医院精细化管理水平具有重要作用。近年来,我国积极探索医保支付改革,以DRG和DIP为代表的支付方式已成为主要方向。文章从改革的现实出发,对DIP相较于DRG的实施优势、问题与挑战进行比较分析,并提出政策建议。     

DRG与DIP的改革实践及发展内涵

疾病诊断相关组(DRG)与基于大数据的病种分值付费(DIP),其设计思维和方案框架都来源于国际社会的疾病诊断相关组(DRG),区别在于DRG采取的是收敛的、取不同病种共性的最大公约数的分组原则,而DIP则采取更加具体细化的分组思路,其结果是国家医保局颁布的DRG有618个病组、DIP则有14052个病组。广州的DIP试点中,存在相当部分的人为、管理因素,导致支付不稳定和预测困难;沈阳的DRG试点方案相对稳定、客观、操作方便,对医疗机构行为和医疗资源配置产生了较好的效果。DIP只是完成全面DRG付费的一个过渡手段,随着地方实践的成熟,必将会形成更具科学性、系统性和长期性的医保支付体系。     

医共体下医保打包支付与C-DRG的实践探索

医共体的建设促进了医保打包支付与全国按疾病诊断相关分组收付费改革的实施,改善了医院管理模式,促进了医院内部与外部的医防融和,搭建区域健康信息平台,实现了医共体内部信息互联互通,突出了4个重点人群和4个重点慢性病管理,使得医共体从"以治病为中心"向"以人民健康为中心"转变成为可能.文章通过医保打包支付与全国按疾病诊断相关...     

病案首页质量控制对DRG的影响分析

疾病诊断相关分组（DRG）目前已经被应用于各大医院中,在其帮助下能够形成新型医院管理体系。病案管理是医院管理的重点内容,在病案首页中的DRG分组是以ICD国际诊断编码为依据进行,与医院DRG实施质量有相关性。就目前实际情况看,医院在病案首页质量管理中存在些许不足,因此在一定程度上给DRG实施效果造成了不利影响。据悉,病案首页质量管理中的问题类型较多,如主要诊断选择错误、书写不规范、编码错误等均是其中出现频率比较高的问题。随着时代的发展,医院病患数量明显增加,这也给病案首页质量管理工作提出了更高的要求,进而会加剧对DRG的影响。基于此,在病案管理工作中,应着重关注病案首页,并针对以上病案首页质量问题的具体情况给予优化改进,例如可强化对病案管理的重视度、提升医务人员综合素质水平、完善奖惩机制等,进一步降低病案首页问题发生率,提升病案管理水平,并且为DRG的有效实施奠定坚实基础。     

黑龙江省DIP试点城市运作模式与现状分析

目的 通过梳理黑龙江省3个国家试点城市按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）政策基本运作模式与现状,总结做法与经验,为进一步深化DIP改革提供参考与借鉴。方法 基于利益相关者访谈和内容分析法,对3个DIP试点城市政策文件进行系统编码与分析。结果 黑龙江省3个DIP试点城市基于技术规范指导,积极创新本地化DIP管理办法,改革成效显著,次均住院费用、平均住院天数和平均自付金额均显著下降。改革过程中存在DIP辅助目录不健全、医院对DIP认知不足、医疗机构功能定位模糊等问题。结论 加强协议管理,进一步完善辅助DIP目录库和结算规则,不断提高对DIP的整体认知水平,倒逼医疗机构开展精细化管理,提升整体服务能力;促进医保、医疗间的协调联动,发挥DIP改革效能。