电子病案环境下对纸质病案的管理研究

在当今社会,电子信息化技术逐渐被应用到医院的病案管理工作中。在电子病案环境中的纸质病案管理工作中,常常会出现纸质病案缺失、漏项等问题,因此,需要通过制定医院病案质量检查表等有效措施加强对纸质病案的管理,进而提升纸质病案的质量。本文对电子病案环境下对纸质病案的管理进行研究。     

武汉市某医院病案示踪系统应用研究

随着病案服务需求的增加以及病案利用范围的不断扩大,医院对基于计算机技术、网络技术与条形码技术建立的病案管理系统的需求越来越大。武汉市某医院建立了病案示踪系统,实现了回收、整理、质控、首页编码录入、数字化病案形成和纸质病案装箱、病案复印各个环节的全程监控,及时跟踪纸质病案的状态与质量。该病案示踪系统主要通过条形码技术实现病案追踪,通过数字化实现存储与调阅,提高了病案流通环节的工作效率,实现了管理过程中的病案"零丢失",大大提高了纸质病案的利用价值。     

纸质病案数字化过程的质控对策

目的在纸质病案数字化过程中采取一定的质控对策保证每本病案不被漏扫、扫描后的每本病案页数完整、图片清晰、病案首页索引信息正确以及扫描后病案归档无误。方法通过规范加工流程、设置专人质控等人为干预和系统程序干预两方面同时进行。结果成功地将我院纸质病案从质量和数量上准确无误的实现了数字化。结论病案扫描经过严格的质量控制,有效地保证了病案扫描加工的质量,最大限度地避免了漏扫、数据加工错误、病案弄丢和归包错误等较大问题。     

数字化纸质病案管理的实现

电子病案以其书写便利、信息共享程度高、管理方便在我院普及应用。电子病案的管理方式对纸质病案管理提出了新的要求。为了有机结合电子病案的管理,只有将纸质病案数字化和电子病案管理融为一体,才能真正提高病案的管理效率和管理水平。本文从纸质病案的数字化和对电子病案管理系统的研究两个方面入手,实现了纸质病案与电子病案管理的无缝衔接。     

病案数字化系统的实施及体会

通过对纸质病案实施数字化的实践经验,阐述了数字化病案、电子病案和纸质病案管理方式之间的关系,并针对病案数字化工作中出现的：光照影响、项目进度慢、图像分类不一致、软件故障多等问题,提出解决的方案。使传统纸质病案管理、新兴电子病案管理及远程医疗形成纽带。     

电子病案与纸质病案管理的共存与互动

电子病案的产生是人类在医院病案管理方面的一次重大革命,它将改变原来病案形成、收集、整理、归档、利用原始的病案管理格局,它的诞生与发展,无论是病案工作者的传统管理理念、管理方式、服务方式、还是病案使用者获取信息的方式方法等都将发生着根本性的变化,但在电子病案的安全性、保密性等技术问题和法律地位未得到认可与保证以前,电子病案与纸质病案管理共存的二元格局将会持续存在,并且两种共存状态下病案的社会属性和功能有所不同.电子病案的管理推动纸质病案管理的改革,纸质病案管理的经验和信息技术促进电子病案管理的规范和完善,两者之间相辅相成,其发展趋向是纸质病案管理功能的弱化和电子病案管理功能的强化.     

电子病案与数字化影像病案管理

目的探讨建立数字化病案管理网络,从中挖掘和提炼出丰富的信息用于决策和科研教学,达到广泛应用病案信息的目的。方法通过对纸质病案数字化、电子病案的规范管理,开发数字化病案管理网络体系及构建网络利用信息平台,使病案信息管理系统与全院内部网络之间完美结合。结果建立了纸质病案数字化管理系统及电子病案管理模式,使病案的形成过程、存储方式及使用方法都符合管理规范,力求达到病案数字化存储、安全可靠、资料完整、利用快捷方便、信息资源网上共享等要求,能够满足医院信息化对病案管理的需求。结论使用信息化手段可以提升医院病案管理水平。     

电子病案与纸质病案共存的探讨

病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录,也是各个医疗单位的重要档案资料,随着网络信息技术的不断发展,在医院信息系统已经广泛应用电子病案,与纸质病案比较,电子病案的应用和发展是一个非常大的进步。但目前,我国不能实现真正无纸化电子病案,纸质病案不能被完全的电子病案所取代,在今后一定时间内,电子病案与纸质病案将共同存在。本文分析了纸质病案的优劣势、电子病案的优劣势、纸质病案与电子病案并存的优劣势,并阐明随着医院不断深入发展信息化建设及计算机技术发展的日新月异,电子病案的应用成为医院医疗信息化发展的必然趋势,我们要将病案管理的观念更新,使病案管理的能力显著增强。     

医院间病案互评新模式探索

病案质量是医疗质量管理的重点,提高病案质量,加强病案质量管理至关重要。我院与省内其他三甲医院开展病案互评活动以来,医院间取长补短,取得了较好的质控效果,在病案首页信息完整、出院记录出院医嘱详细、病程拷贝、上级医师查房内涵、不正确修改病案等方面均有较大改善,病案质量得到全面提升。同时,病案互评活动还提高了互评医院质控人员的病案质控水平,充分调动了临床医师自我病案质控,书写高质量、高标准病案的积极性,主动性。病案互评为病案质控提供了新的模式,是医院内病案质控的有力补充。通过病案互评程序的不断完善,使病案互评模式得到持续改进。     

谈纸质病案的数字化

目的探讨当下医疗机构纸质病案数字化管理的可行性和必要性。方法通过对纸质病案数字化前后医院病案资料管理工作的特点和使用,全面进行分析和比对并对具体实施方法进行论证。结果纸质病案数字化管理的实施在使用效率,资料安全、规范管理、服务范围及节省储存空间等方面提供了更多的支持。结论病案资料的数字化是医院发展的需要,提升了病案管理的信息化程度,提升了医院质量管理,解决了当前病案保存、科研利用、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式。     

结构化电子病历与病历质量控制

目的通过计算机技术实现病历质量的全程监控,特别是运行病历的实时监控,提高病历书写质量。方法以结构化电子病历为依托,以时间、医嘱、模板调用等为控制节点,实现病历质控自动化。结果通过计算机进行质量控质,可以扩大病历质量控制的范围,实现实时、标准化的病历质量控制。结论计算机技术可提高病历质量监控的质量和效率,是将来病历质量控制的方向。     

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床T作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括：三级医师查房霄同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。     

582份手术科室运行病历存在的问题及对策

目的探讨手术科室运行病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法制定了运行病历检查表,随机抽查2008年9月-2009年4月外科运行病历582份并进行统计。结果存在的主要问题是：入院记录中家族史不全、婚姻史婚育史不全、病程记录医师签名不及时、医嘱签名不及时、手术记录术者不及时签名、手术知情同意书无本院医师签名等。结论为了提高病案书写质量,建立病案质量检查、反馈制度,将病案质量的检查重心从终末质量监控转移到环节质量检查上来。     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

对病案质量管理的几点认识

加强病案质量管理,提高病案质量意识;重视培训医师病历书写的能力;实施病案三级质控,强化病案环节质控;提高病案管理人员的素质,充分利用病案信息的价值,是提高医院工作效率,保障医疗质量的重要手段。     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

病案示踪计算机数字化管理的设计思路

目的探讨病案流通领域数字化管理的新方法。方法提出利用条形码技术,建立以计算机病案示踪管理下的病案流通控制管理系统实现计算机病案示踪管理的设计思路。结果达到病案示踪100％的精确定位,实现病案“零丢失”。结论实现病案示踪计算机数字化管理,能提高工作效率,确保服务质量,对医院病案管理实现科学化、标准化,促进医院的现代化建设具有深远意义。     

加强病案科工作流程建设

目的加强病案在流通使用过程中的安全管理。方法应用计算机网络、示踪管理软件对流通中的病案进行监控管理。结果病案的安全管理得到加强,杜绝了病案丢失。结论加强病案科工作的现代化流程建设,为患者提供高效、优质服务。     

病案质量管理的问题探讨

为研究如何加强病案质量的管理,通过“加强教育和培训、完善医院的质量管理体系、科室质控小组加强对病案质量的质控、实行首席质控师查房制度、住院病案网上监控、终末病案质量的层层把关”的措施,把环节质量的控制和终末质量的控制有机地结合起来的方式,取得了一定的成效,有力地促进了病案质量的提高。     

转变病案质量控制模式 切实提高病案内涵质量

目的探讨病案质量控制模式的转变对病案内涵质量的提高及医疗纠纷的防范的重要作用。方法采用积极有效沟通、管理互动,科室横向联合,建立二级纵向质控组织框架等综合的措施,对病案质量进行控制。结果病历缺陷率从27．7％降至13．14％。结论病案质量控制综合模式,能形成管理合力,构建交叉的有学术价值的质控评价体系,最大限度的提高病案书写质量从而提高病案质量管理水平。