基于DRGs的歧义病案分析与改进

目的 分析歧义病案发生原因,制定有效改进措施,以减少歧义病案的发生,从而提高住院病案首页编码质量及DRG付费的支付标准。方法 通过菏泽市CHS-DRG医保支付平台中查询某三级医院2021年7月1日-2021年12月31日期间543份歧义病案,组织临床医师及病案专家查阅电子病历、手术记录、住院病案首页诊断和手术选择原则、DRG分组规则等,分析歧义病案原因。结果 543份歧义病案中,主要诊断和手术编码填写错误236份、转科治疗两种以上疾病造成歧义11份、DRG分组规则原因296份。其中236份诊断手术编码填写错误中主要诊断填写错误147份,主要手术操作填写错误77份,主要诊断与主要手术操作均错误12份。结论 歧义病案填写错误最常见的是主要诊断和主要手术操作性错误,应加强诊断和手术规范选择知识的培训。     

DRG付费改革下某三甲医院住院病案首页质量改进状况分析

目的 通过比较DRG正式实施前、后一年住院病案首页质量控制改进状况,分析常见问题、改进措施和效果,为以DRG为抓手促进住院病案首页质量提升提供依据。方法 抽取某三甲综合医院2021年4月1日至2023年3月31日出院的住院病案首页27 130份,由2名病案科高年资专职临床质控医师和2名高年资编码员对每一份住院病案首页进行质量核查和分析。结果 DRG实施后住院病案首页填报正确率(93.01%)、主要诊断正确率(93.28%)、主要诊断医师填写正确率(91.81%)、主要诊断编码正确率(94.65%)、其他手术正确率(90.42%)、其他手术医师填写正确率(90.43%)、其他手术编码正确率(92.68%),较实施前均有所提高。住院病案首页错误率(43.6%)、QY病例发生率(1.44%)、医师问题占比(0.31%)及编码问题占比(0.19%)较前一年下降。结论 住院病案首页质量与DRG支付密切相关,DRG已经成为医院加强住院病案首页质量提升的重要手段,通过加强对医师和编码员的培训考核,质控体系建设和流程改进等可以显著提高住院病案首页质量。     

197例DRG分组QY病例产生原因分析

目的 分析DRG分组中QY病例产生原因,减少不合理填报,以提高DRG的有效入组率。方法调取某三甲综合医院2021年10月1日-2022年9月30日北京地区医疗绩效服务平台上的DRG系统反馈的QY病例197例,通过描述性统计分析对原主要诊断和手术操作进行分析。结果 QY病例占整个病例DRG组的0.26%,神经系统疾病及功能障碍组产生QY病例最多,占43.15%;头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍组和肌肉、骨骼疾病及功能障碍组,均占比9.64%。因填报问题造成的QY病例有40例,占比20.30%。结论 临床医师应熟悉病案首页填报原则,正确填报主要诊断和主要手术操作,编码员准确编码,DRG管理部门应根据反馈结果对分组细节不断地调整。     

某三甲综合医院QY病案原因分析

目的 通过分析某三甲综合医院QY病案产生的原因,提高病案首页填报质量和DRG入组准确率.方法 调取某院院内DRG分组平台中2019年7月1日-2020年6月30日住院病案首页DRG预分组为QY的病案161例,组织病案质控医师和高年资编码员,通过查阅病案资料得到编码不入组原因,采用Excel 2010对数据进行统计分析并...     

脑梗死主要诊断填写和编码质量分析

目的 分析某三甲医院主要诊断为脑梗死的住院病案首页填写和ICD-10编码质量,以提高脑梗死疾病住院病案首页医师填写和编码员编码的准确率。方法 利用电子病案质控系统随机抽取某三甲医院神经科2020年6月10日-2021年8月31日医师填写住院病案首页主要诊断为脑梗死I63的600份住院病案。3名病案质控医师联合神经科主诊医师,另由4名资深编码员对600份住院病案首页主要诊断为脑梗死进行填报和编码质量检查,将研究数据利用Excel表描述统计法进行归纳分析。结果 600份病案中488份住院病案首页主诊医师填写正确,编码员完全按照医师正确填写进行正确编码488份,医师填写准确率为81.34%。112份病案医师填写错误,其中笼统诊断脑梗死66份,医师填写错误率58.93%,编码同错53份,编码员阅读病历正确编码13份,修正率11.6%;医师填写主要诊断栓子来源错误28份,错误率25%,编码同错22份,编码正确6份,修正率5.35%;医师填写责任血管错误18份,医师填写错误率16.07%,编码同错14份,编码正确4份,修正率3.57%。结论 脑梗死主要诊断编码质量受医师填写质量影响,编码员依赖性强...     

新疆某三甲综合医院住院病案首页主要诊断和手术与操作填写质量分析

目的 通过分析住院病案首页主要诊断和主要手术与操作填写质量,评价系统培训、信息化建设、制度约束等综合干预措施的效果。方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,在2020年度开展系统培训、信息化建设、制度约束等综合干预。在2019年1月1日至2019年12月31日出院的病案中,每月取前200份,共2400份住院病案首页作为对照组。在2021年1月1日至2021年12月31日出院的病案中,每月取前200份,共计2400份作为干预组。由两位编码员对两组住院病案首页的主要诊断、主要手术与操作填写质量复核,采用卡方χ²检验对比分析干预前后各项目的缺陷率。结果 住院病案首页主要诊断、主要手术与操作的缺陷主要分为编码员编目错误和医师填写错误两种,通过综合干预后两种缺陷率均明显改善。主要诊断填写缺陷中的主要诊断笼统、恶性肿瘤诊断选择错误、错误选择后遗症作主要诊断改善明显,缺陷率分别从4.75%、3.29%、2.67%降低至2.17%、1.42%、0.83%,手术选择错误和手术漏填缺陷率分别由12.58%、4.66%降低至8.04%、1.17%。结论 通过系统化培训、信息...     

某市2021年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析

目的 分析主要诊断出现错误的情况,规范主要诊断选择,提高住院病案首页质量。方法 采用回顾性调查分析,由该市病案质控中心专家组成员,抽查该市19家三级公立医疗机构2021年住院病案首页,每家医疗机构随机抽取6月1日当日出院病案30份,合计570份,对存在缺陷的住院病案首页进行问题分类,利用卡方检验进行统计分析。结果 570份住院病案首页的主要诊断合格率70.35%,其中主要诊断缺陷情况主要集中在呼吸内科、肿瘤内科及消化内科;主要诊断选择错误151份,错误率为26.49%,其中由于未选择正确的疾病发展阶段作为主要诊断而导致的错误最多,错误率为10.18%;主要诊断编码错误37份,错误率为6.49%,其中由于该合并编码的疾病未合并编码而导致错误的情况最多,错误率为3.33%;主要诊断选择错误是该市住院病案首页主要诊断缺陷的主要因素(P<0.05)。结论 该市三级以上公立医疗机构对住院病案首页主要诊断选择相关知识欠缺,对主要诊断选择原则掌握不充分;编码员对于ICD合并编码相关知识掌握情况不佳;部分内科科室主要诊断错误率较高;应当加强临床医师及编码员针对主要诊断选择相关知识培训工作、组织编...     

ICD编码质量分析与改进

目的通过住院病案首页编码抽样质控数据汇总,分析编码错误原因提出改进措施,逐步提升编码质量。方法 2021年1月1日-2021年11月30日出院病案中6位编码质控员对科室20位编码员进行抽样质控,每人每月50份病案,共计10 450份住院病案首页数据,通过Excel 2017汇总分类编码错误,分析错误原因。结果 编码员年资10年以上的平均编码正确率为98.58%,5年以下的为96.29%。ICD编码质控缺陷率最高的为主要诊断编码(42.00%),其他依次为其他诊断编码(32.20%)、主要手术操作编码(16.40%)、其他手术操作编码(8.10%)。编码缺陷的原因主要为未认真分析病案(47.15%)、未掌握编码原则(24.86%)、新规政策学习不到位(10.86%)、与临床医师沟通不足(10.68%)、专业知识不足(6.45%)。编码缺陷率最高的科室是肿瘤放疗科为18.46%,其他较高的科室依次为消化内科16.00%,肿瘤内科为13.91%,肿瘤精准医学科13.33%,急诊内科11.15%,肿瘤综合治疗科10.91%。结论 通过编码质控寻找缺陷问题原因,有针对性的采取加强编码人才队伍建设...     

脑卒中错误编码对DRG分组的影响

目的 通过分析某综合医院脑卒中住院病案编码缺陷及对DRG分组的影响,探讨提高卒中疾病编码准确率和入组正确率的有效措施。方法 利用病案检索系统查找2018年1月1日-2021年12月31日主诊编码为I60-I64的病例5137份,逐条核对主要诊断编码与主要手术编码,对错误内容进行汇总分析,并在修改后运用分组器重新进行DRGs分组,分析修改前后分组差别。结果 累计编码错误病例1998份,错误率为38.89%。导致主要诊断与主要手术编码错误的主要原因为医师填写错误,共1287份;其次为编码员录入错误,共711份。主要诊断编码选择错误造成ADRG组有区别的病例共123份。主要手术编码选择错误造成ADRG组有区别的共18例。结论 部分脑卒中编码错误会造成DRG分组错误,编码正确是DRG分组正确的基础。医院应当依据不同科室不同病种对医师和编码员进行培训和考核,以提高编码准确性。1     

406份骨科病案主要诊断缺陷情况分析

目的 探究骨科住院病案首页中主要诊断存在的问题,并提出针对性的建议。方法 抽取2022年3月1日-2022年5月31日406份骨科出院患者病案为研究对象,2名病案编码员和2名质控医师根据2016《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中主要诊断选择基本原则及ICD-10编码规则,初步筛选出主要诊断缺陷病案,通过与临床医师讨论确认后统计汇总到Excel表中,并对部分案例进行分析。结果406份骨科住院病案首页中,共发现84份(20.7%)病案主要诊断错误,其中主要诊断选择错误44份,主要诊断编码错误40份,主要诊断选择错误原因主要为主要诊断笼统、未选择病因作为主要诊断、主要诊断与病理诊断不符合、手术后并发症作为主要诊断及无效主要诊断;主要诊断编码错误原因主要为未合并编码、编码笼统、诊断编码与病理诊断不符合。结论 骨科主要诊断选择准确性较低,建议通过加强临床医师主要诊断及相关ICD知识培训、完善编码员和临床医师有效沟通机制、提高编码员专业技术水平等措施来提高骨科主要诊断选择及编码准确率。     

住院病案首页质量控制与改进措施探讨

目的 探讨住院病案首页质量控制与改进措施.方法 选取某院2017年1月—6月出院的1030份参与全省DRGs绩效评价的24个重点手术已编目病案,依据2016年国家卫计委发布的住院病案首页控制标准,指定资深编码员进行病案首页同步质量控制.及时采取针对性整改措施,保证病案首页的准确上传.同时,采用描述性方法,将缺陷记录在科室设计的质控表单内,月末用于统计及分析住院病案首页填报存在的缺陷,质控结果以月报的形式向全院进行公示.结果1030份出院病案首页填报有缺陷的共287份;主要缺陷有主要诊断及主要手术操作选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操作漏写漏编、病理编码错误、入院病情错误,共计318例次.结论 住院病案首页质量尚有待提高.规范临床医师病案首页规范填写、加强编码员的培训与学习、增强首页编码质控力量、畅通临床与病案的沟通交流,是首页数据完整准确上传的有力保障,为DRGs的应用与推广保驾护航.     

非计划再次手术患者住院病案首页质量缺陷分析

目的分析非计划再次手术患者住院病案首页疾病诊断和手术操作ICD编码错误情况,提高并发症诊断、再次手术编码准确性、探索改进措施。方法通过医院信息系统收集某三甲医院2019年全年在同一次住院期间的不同时间段进行两次或多次手术的患者病案,最后共计获得非计划再次手术的病案126份。对非计划再次手术住院病案首页诊断填报进行分析和统计。结果在126份非计划再次手术病案中,发现住院病案首页质量缺陷的病案共74份,错误率58.73%。在74份中错误编码最多为术后并发症诊断编码,共27份,错误率为36.48%,其中术后感染和术后胸腔积液/气胸编码错误率最高,分别占错误病案的40.73%和29.63%。其次是非计划再次手术编码错误,共19例,其中手术后出血止血术编码错误率最高,占错误病案的36.85%。结论非计划再次手术患者住院病案首页填写质量存在缺陷,需加强对临床医师住院病案首页填写的培训和编码人员专业知识的培训。     

产科3430份住院病案首页编码质量对DRG分组的影响

目的 通过分析某综合医院产科住院病案DRG分组情况及编码缺陷,提高入组准确性.方法 收集2016年1月1日-2018年12月31日出院的产科住院病案共3430份,病案疾病分类人员以问题为导向进行病案编码质量监控,对存在缺陷的编码进行修正后重新入组汇总分析.结果 产科住院病案首页主要诊断和主要手术错误628份,占病案总数...     

某三甲中医医院住院病案首页填写分析及改进

目的 通过对某三甲中医医院住院病案首页填写问题进行分析,并针对问题提出改进方案。方法抽取2021年1月1日-2021年12月31日共计21 521份期内出院病案,由5名编码员与2名质控医师根据该省中医住院病案首页评分标准进行逐项检查和统计扣分。结果 21521份住院病案首页中总计有3171份存在缺陷,缺陷率达14.73%。其中,患者信息缺陷93份,占2.56%,出院诊断缺陷1397份,占38.45%,手术操作缺陷1387份,占38.18%,其他缺陷756份,占20.81%。结论 该院住院病案首页填写的重点问题是手术操作缺陷和出院诊断缺陷,主要原因是临床医师对病案书写重视程度不够,对新启动的中医住院病案首页填写规范不熟悉,医院信息系统欠完善,应重点加强对临床医师以及编码员的培训,多部门协同改进,以信息化建设来促进病案质控体系,从而提高中医住院病案首页质量。     

基于质量改进工具提高主要诊断编码正确率

目的 利用品管圈工具提高某三甲医院住院病案首页主要诊断编码正确率。方法 成立品管圈小组,选取2022年11月出院日期前200份住院病案首页作为开展品管圈前的对照组,按照出院科室分层抽取2021年8月1日—2022年3月31日的2 007份首页作为开展品管圈后的研究对象,对上述首页的主要诊断填写及疾病分类编码进行核对、检查、汇总统计。针对主要诊断编码错误率高的现象,从人、法、测3个维度进行分析,根据找出的原因制定对策并执行。根据具体情况使用χ²检验或者四格表资料的Fisher确切概率法检验比较品管圈前后主要诊断编码正确、错误份数的差异。结果 开展一系列改进措施后医生主要诊断填写正确率从95.00%上升到98.01%,编码员主要诊断编码正确率从97.50%上升至99.55%,住院病案首页主要诊断编码正确率从93.50%提高到97.56%,临床医师的书写质量、编码员的编码质量均有改善。品管圈开展前后主要诊断编码正确、错误份数差异有统计学意义。通过开展品管圈,标准化了一个院级规范、多个院级编码共识、两个科级工作工具和机制以及一个科级绩效分配方案。结论 品管圈质量改进工具能...     

主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量。方法提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5%;主要手术操作填写的缺陷率为21.6%。主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等。结论加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法。     

PDCA循环法对住院病案首页信息质量的效果评价

目的 运用PDCA循环法改进住院病案首页信息质量,提高医疗信息统计数据的准确性。方法选取2020年与2022年1月1日-4月30日的出院病案20 853份作为研究对象。将2020年1月1日-2020年4月30日PDCA循环管理前的10699份出院病案作为对照组,2022年1月1日-4月30日循环管理后的10 154份出院病案作为研究组,根据住院病案首页填写规范与质控要求对住院病案首页质量缺陷、医师住院病案首页诊断及编码员编码合格情况进行统计分析。结果 PDCA循环管理后住院病案首页信息总体缺陷率由49.33%显著下降到19.97%,其中基本信息缺陷率、住院过程信息缺陷率、诊疗信息缺陷率、手术与操作填写缺陷率均下降;医师住院病案首页诊断不合格率由12.82%降到6.84%,其中医师诊断填写及手术操作填写不规范或错误发生率、漏填缺陷率均下降;编码员编码不合格率由9.05%降到3.68%,其中诊断编码及手术操作编码不规范或错误发生率、漏填缺陷率均下降。结论 运用PDCA循环管理模式可以提高住院病案首页的信息质量,有利于DIP大数据的正确分组,值得推广应用。     

基于FOCUS-PDCA法改进住院病案首页质量的效果评价

目的 探讨运用FOCUS-PDCA方法提高住院病案首页填写质量的有效性,促进住院病案首页质量的持续提升,为医疗机构和各卫生行政部门提供更为精准的基础数据。方法 运用FOCUS-PDCA方法加强某院住院病案首页数据质量管理,比较措施实施前2021年4月1日-2021年6月30日和措施实施后2022年4月1日-2022年6月30日各1500份住院病案首页身份证号码等基本信息错误率、主要诊断选择错误率、主要诊断编码错误率、主要手术选择错误率和主要手术编码错误率的变化。结果 FOCUS-PDCA方法实施后,住院病案首页身份证号码、联系人姓名和邮编等易错基本信息的错误率明显下降,分别由6.53%、4.87%、3.67%将至0.93%、1.40%、0.40%,P<0.05,错误率差异具有统计学意义;主要诊断选择、主要诊断编码、主要手术操作选择和主要手术操作编码错误率分别由11.73%、10.20%、14.53%、9.47%降至3.13%、4.47%、3.67%、5.53%,P<0.05,错误率差异具有统计学意义。结论 运用FOCUS-PDCA作为住院病案首页质量提升的基本管理工具,对住...     

多维分析法在住院病案首页数据质量评价中的应用

目的利用多维分析法对住院病案首页数据质量进行评价,以形成科学、系统的住院病案首页质控管理模式,提升住院病案首页填写质量。方法对某三甲医院2019年1月至12月的住院病案按照随机数字表法抽取3000份,采用多维分析法,从住院病案首页填报的完整性、准确性、住院病案首页优质率三个方面进行分析。结果该院住院病案首页数据的完整率、准确率及住院病案首页质量优质率分别为92.40%,96.03%和91.80%。住院病案首页中缺失较多的项目为RH血型、ABO血型、是否有31天再入院计划等;错误较多的项目为主要诊断、主要手术及操作及主要诊断、主要手术及操作编码。其中内科系统及重症医学科完整率高于外科系统,内科系统正确性及住院病案首页优质率高于外科系统和重症医学科,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论多维分析方法是住院病案首页数据质量控制的重要辅助工具,可为临床及医院管理人员进行住院病案首页数据质量控制提供科学的依据。     

福建省某三甲医院住院病案首页手术数据质控效果分析

目的 通过建立住院病案首页质控体系提高住院病案首页手术相关数据质量,为三级公立医院绩效考核提供规范化、标准化的高质量数据。方法 采用单纯随机抽样的方法,随机抽取未建立住院病案首页质量控制体系前2020年9月1日-10月31日外科手术病案357份为对照组,建立住院病案首页质量控制体系后2021年9月1日-10月31日外科手术病案400份为观察组,对比两组主要手术操作和其他手术操作填写及编码正确率,采用卡方检验进行分析,评价质控后效果。结果 观察组主要手术操作填写正确率99.5%、主要手术操作编码正确率99%、其他手术操作填写正确率99.86%、均高于对照组,P<0.05表示差异具有统计学意义,其他手术操作编码正确率质控前后对比,差异无统计学意义(P>0.05)。主要手术操作错误常见问题包括医师层面的主要手术选择错误、手术部位书写不明确、漏填手术操作,编码员层面的错编和编码过于简单;其他手术操作常见问题医师层面包括漏填、错填,编码员层面错编、多编。结论 建立质控体系后手术操相关数据质量得到提升,但是仍需要完善质控措施,进一步提高手术填写完整度和编码准确率。