机器人辅助微创食管切除术的学习曲线分析

近年来随着达芬奇机器人技术在国内外的兴起,其被应用作为食管癌根治术的微创手段,具有广阔前景的同时也对胸外科主刀医师的水平提出更高的挑战。目前关于达芬奇机器人系统用于食管癌根治术治疗的报道不多,对其学习曲线研究的报道更少。该文旨在通过对目前机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)学习曲线相关的研究报道进行总结,探讨胸外科医师开展RAMIE的学习曲线特征,用以指导机器人手术的开展。     

微创食管切除术的研究进展

传统的开胸食管切除术术后往往伴随着很高的病死率和并发症发生率.大量报道已经证实微创食管切除术术后并发症的发生率明显减低并取得了与传统食管切除术相当的存活率,它将是食管外科的必然发展趋势.本文将就微创食管切除术的最新进展作一综述.     

机器人辅助微创食管切除术的早期肿瘤学控制结果

自21世纪机器人辅助微创食管癌切除术(RAMIE)首次被报道应用于临床,该项术式近20年来在全球得到了广泛推广。尽管RAMIE尚未被广泛认为是食管癌外科治疗的标准手术方式,已有多家中心报道了经裂孔和经胸路径RAMIE的安全性和可行性。多数研究报道的重点主要围绕围术期结果和近期肿瘤学结果。R0切除率接近95%并且局域复发率较低,提示RAMIE可能提高食管癌患者的远期生存率。该文拟结合既往文献报道和本中心经验,报道RAMIE的早期肿瘤学控制结果。     

微创食管切除术治疗食管癌的研究进展

食管癌是全世界8大常见恶性肿瘤之一,外科手术仍为最主要的治疗方案。传统开放食管切除术术后并发症发生率高,患者生活质量较差。为减少手术并发症、提高患者的生活质量,微创食管切除术逐渐被胸外科医师接受并应用于食管癌的治疗当中。目前,多数研究认为微创食管切除术是安全、可行的,同时术后并发症发生率等短期效果优于开放食管切除术,而总生存率等远期效果并不低于开放食管切除术。随着研究的不断细化深入,食管癌的精准微创治疗将得到进一步的发展和推广。     

OrVil吻合技术在全腔镜食管癌根治术中的应用

目的 探讨应用经口钉砧头输送系统(OrVil)吻合技术行全腔镜食管癌根治术的可行性、安全性.方法 回顾性分析2010年12月至2013年3月53例应用OrVil吻合技术行全腔镜食管癌根治术的患者临床资料.男42例,女11例;年龄36 ～ 78岁,平均(59.3±8.6)岁.肿瘤位于胸中段13例,胸下段40例(包括13例食管胃交界腺癌累及食管下段),病变长度(3.7±1.6)cm.其中46例应用OrVil技术行全胸腹腔镜下食管癌切除胃食管右胸内吻合术,7例应用OrVil技术行全腹腔镜下食管胃交界癌切除胃食管吻合术.结果 全组无围手术期死亡,无中转开胸、开腹手术.手术(294.5±46.8)min,术中出血(172.3±102.1)ml;术后(5.2±2.3)天拔胸管,(10.1±4.3)天进食;住院(14.1±6.2)天.全组淋巴结清扫总数(26.5 ±9.9)枚/例,其中胸野清扫淋巴结(10.9±6.6)枚/例,腹野清扫淋巴结(15.1±10.9)枚/例.围术期主要并发症发生率13.2％ (7/53)例,其中吻合口瘘1例,肺部感染6例.按手术时间比较,早期15例与后期15例,手术时间由(307.3±53.7) min缩短至(266.0±24.7) min(P=0.014),术中出血量由(180.0±106.6) ml减少至(142.0±81.3) ml(P=0.281).52例患者平均随访(13.0±7.3)个月,无吻合口狭窄.1例失访.术后总生存率88.5％,死亡6例.结论 应用OrVil吻合技术完成全腔镜食管癌切除消化道重建术是微创、安全、可行的,近期效果良好.     

食管鳞癌切除术后切缘癌残留的影响因素及预后

目的 探讨食管鳞癌切除术后切缘癌残留的影响因素和预后,评价术后补救性治疗的价值.方法 回顾性总结中山大学肿瘤防治中心1997年1月至2003年6月连续收治的1074例行食管鳞癌切除术患者的临床与病理资料,分析肿瘤分化程度、部位、病变长度、切口选择、吻合位置、T分期、N分期与切缘癌残留发生率的关系,并通过生存分析探讨补救性治疗的方式.结果 本组44例（4.3%）出现切缘癌残留.食管端切缘癌残留在病变位于胸上段时发生率为6.5%;胃端切缘癌残留在病变位于胸下段时发生率为0.8%.切缘癌残留发生率随T分期和N分期的增加而升高（均P＜0.05）.Logistic回归分析显示,T分期和N分期是术后切缘癌残留发生的危险因素.切缘癌残留患者3年生存率为22.7%.生存时间（25.2±3.3）个月.术后行补救性治疗者20例（45.5%,其中行放疗18例,行联合放化疗2例）：另24例（54.5%）未行补救性治疗.术后行补救性治疗与未行补救性治疗患者的3年生存率分别为53.2%与7.8%（P=0.027）.结论 肿瘤浸润程度和淋巴结转移是食管鳞癌切除术后切缘癌残留发生的危险因素;术后行补救性治疗可明显提高生存率.     

微创McKeown食管切除术治疗食管下段癌的临床价值

目的探讨微创McKeown食管切除术治疗下段食管癌的临床价值。方法选取2013-01-2017-06间在郑州大学第一附属医院接受食管切除术的下段食管癌患者。将行微创McKeown手术的患者作为微创组,将行开放Sweet手术的患者作为开放组,倾向得分匹配(PSM)用于降低2组一般资料的统计学差异。比较2组患者的疗效。结果全部患者均顺利完成手术。2组患者的病死率、肺部并发症和吻合口漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)。微创组淋巴结清扫数、平均住院费用和手术时间均多于开放组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论微创McKeown食管切除术治疗下段食管癌,较传统开放手术淋巴结清扫数多,但手术时间和治疗费用较多。     

颈部三角吻合术在微创食管切除术中的应用

目的：评价三角吻合术在微创食管切除、食管胃颈部吻合术中应用的安全性和有效性。方法回顾性分析2013年1月至2014年3月在复旦大学附属中山医院胸外科接受胸腹腔镜食管癌根治切除加食管胃颈部吻合术的137例患者的临床资料,其中三角吻合77例（三角吻合组）,管状吻合60例（管状吻合组）。结果三角吻合组和管状吻合组术中吻合时间分别为（18．0±3．9） min 和（17．0±2．9） min,差异无统计学意义（P＝0．099）;术后吻合口瘘发生率分别为3．9％（3/77）和10．0％（6/60）,差异无统计学差异（P＝0．152）;吻合口狭窄发生率分别为1．3％（1/77）和15．0％（9/60）,差异有统计学意义（P＝0．002）。两组患者在围手术期死亡率、心血管并发症、肺部并发症等方面的差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论颈部三角吻合术是一种安全、有效的吻合方法,可以降低术后吻合口狭窄的发生。     

右支气管封堵在微创食管切除中的临床研究

目的评价微创食管切除术中采用右支气管封堵及人工气胸下进行单侧肺通气的安全性及可行性。方法采用微创食管切除术治疗食管癌患者96例,其中双腔气管插管40例,单腔气管插管右侧支气管封堵56例,维持胸内压5～10 mmHg,监测心率有创动脉压(ABP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、气道压及呼气末分压(PetCO2)等呼吸循环指标和血气分析结果,观察在充气前后变化趋势。结果人工气胸后,患者心率、有创动脉压、脉搏血氧饱和度基本无变化,气道压及分压均有不同程度升高,血气值下降,停止充气后,检测指标均恢复至基础水平。所有病例均顺利完成微创食管切除术,术后双腔气管插管组有2例因误吸出现肺部并发症,余者均无肺部并发症发生,均顺利出院。结论在微创食管切除术中,维持胸内压5～10 mmHg下,采用单侧支气管封堵能增加手术显露效果且安全有效。与双腔插管相比,右侧支气管封堵建立人工气胸对患者的呼吸影响更小,更安全。     

腔镜微创食管癌切除术的学习过程分析

目的总结腔镜微创食管癌切除术（MIE）的学习过程。方法选取同一组医生连续完成的MIE手术100例,按手术时间顺序分为3组：第1、2组各25例行胸腔镜并常规开腹手术,第3组50例行胸腹腔镜手术．分别记录手术时间、出血量、正常结构保护及并发症发生情况、术后ICU观察时间、住院时间、术后肿瘤病理及淋巴结清扫情况等临床资料,比较各组之间的差异。结果全组中96例患者顺利完成MIE,4例患者中转开胸,无中转开腹。中位手术时间310min,中位失血量200ml,中位清扫淋巴结22枚,总体并发症发生率50％。第1组与第2组比较,在保留奇静脉弓（P=0．010）、保留支气管动静脉（P=0．038）及左侧喉返神经胸段术中暴露率（P=0．048）方面的差异有统计学意义。前50例与后50例比较,在胸部手术时间（P=0．000）、失血量（P=0．025）、保留奇静脉弓（P=0．001）、保留支气管动静脉（P=0．000）、胸野淋巴结清扫（P=0．022）、左喉返神经链淋巴结清扫（P=0．000）及该神经起始部术中暴露率（P=0．002）方面的差异有统计学意义。结论MIE学习过程较长．应循序渐进。随着经验的积累和手术技巧的提升．MIE将逐渐显示其独特的优势并替代传统开胸食管癌切除术。     

以分期为基础的食管癌微创治疗

随着食管癌分期手段及内镜、腔镜设备的不断发展，更准确的治疗前分期及更成熟的外科微创技术．为以分期为基础的食管癌微创治疗提供了可靠的保障。对不同分期的食管癌患者应当采用不同的微创治疗手段．在保证治疗效果的前提下．进一步减少创伤．加快患者康复．提高患者生活质量。     

肠造口术在局部进展期直肠癌综合治疗中的作用

目的分析和探讨肠造口术在局部进展期直肠癌患者综合治疗中的作用。方法分析51例行术前放化疗和手术治疗的直肠癌患者的临床资料,对直肠癌综合治疗中肠造口术的选择和肠造口并发症进行分析。结果术前放化疗后64．9％的患者T期下降,病理完全缓解率21．6％,37例直肠癌患者接受了肠造口手术,其中腹膜外乙状结肠造口术29例,回肠袢式造口术8例,3例患者因术前放化疗过程中出现肠梗阻症状而先期接受了远、近端结肠分别造口术以暂时转流粪便,全组术后出现造口旁疝和造口狭窄各1例,造口旁感染2例,无造口相关手术死亡。结论在直肠癌综合治疗过程中,结肠造口术可减低梗阻肠段压力,解除肠道梗阻,确保综合治疗的顺利完成;而回肠造口术可促进综合治疗后保肛手术中远端结直肠吻合口的愈合,减少吻合口漏带来的风险。     

两种微创方法治疗股骨颈骨折的临床对照试验

目的分别应用三针锁针加压器外固定和空心拉力钉内固定疗法治疗股骨颈骨折,探讨股骨颈骨折最佳治疗方法.方法应用三针锁针加压器外固定治疗股骨颈骨折63例,其中男24例,女39例;年龄55～89岁,平均(64.5±3.2)岁;Garderl Ⅰ型2例,Ⅱ型15例,Ⅲ型38例,Ⅳ型8例.应用空心拉力钉内固定治疗63例,其中男29例,女34例;年龄45～76岁,平均(62.2±2.9)岁;Garden Ⅰ型4例,Ⅱ型24例,Ⅲ型28例,Ⅳ型7例.对其疗效进行分析.结果126例除2例死亡外均得到随访.115例愈合,其中10例股骨头坏死.外固定组愈合58例,股骨头坏死4例,死亡1例;内固定组愈合57例,股骨头坏死6例,死亡1例.根据Harris功能评定标准评价疗效,外固定组62例中优24例,良26例,可8例,差4例,优良率80.65%;内固定组62例中优23例,良27例,可6例,差6例,优良率80.65%.Harris评分外固定组平均(80.40±1.21)分,内固定组平均(79.14±1.47)分,两组Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论采用内外固定治疗股骨颈骨折疗效无明显差异,但外固定创伤小、费用低、可早期离床;而采用拉力钉内固定器医疗成本高,卧病时间相对较长,且需二次手术取内固定钉.     

微创技术治疗跟骨骨折进展

正跟骨骨折发病率占跗骨骨折发病率的60%,全身骨折的2%~([1])。不及时或治疗方法选择错误常导致患足出现严重的功能障碍,致残率可高达30%。传统的"L"形经外侧扩大入路切复内固定术一直被视为治疗移位跟骨骨折的首选方法,但这一方法常会发生术后切口皮肤坏死、感染和内植物外露等诸多并发症~([2]),极大地影响了跟骨骨折的手术疗效,如何最大限度减少手术并发症成了足踝创伤外科医生们积极探索的目标和动力。近年来随着微创技术和理念运用到各类跟骨骨折的治疗中并已取得了满意的疗效,现将这些微创技术方法做一简要阐述。     

微创技术在胆道外科应用的现状

Minimally invasive biliary surgery developed rapidly and laparoscopic cholecystectomy has become the"gold standard"for the treatment of benign gallbladder disease.Combined application of endoscopic and ultrasonic technology improved the diagnosis of biliary diseases.Endoscopic balloon dilation or sphincterotomy of duodenal papilla to remove connon bile duct stones and internal biliary stent placement under ERCP for obstructive jaundice caused by biliary tumors provided safe and satisfactory therapeutic effect.However,in the laparoscopic era,minimally invasive techniques should still be used in conjunction with traditional biliary surgery.Meanwhile,strict indication should be emphasized to avoid the occurrence of complications.     

计算机导航辅助下微创人工全膝关节置换的初步经验

目的探讨计算机导航辅助下微创人工全膝关节置换手术的经验和初步临床结果。方法对40例入组患者随机分成两组进行前瞻性对照研究。对照组采用标准全膝关节置换手术,导航微创组采用计算机导航下经股内侧肌入路人工全膝关节置换术。比较两组病例的切口大小、术后引流量、手术时间、术后6周KSS评分,并采用影像学评价下肢力线和假体位置。结果对照组与导航微创组的切口长度分别为(18±4.2)cm和(11.8±2.8)cm;术后24h引流量为(410.5±130.2)ml和(280.7±121.6)ml;6周KSS评分为(141±24)分和(153±14)分;手术时间为(85.4±21.6)min和(118.4±18.3)min。统计学分析显示以上几项指标导航微创组与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后对照组与导航微创组的mFTA分别为1.81°±1.42°和0.95°±0.99°,两者比较差异有统计学意义(t=2.22,P=0.023)。在导航组中,股骨和胫骨假体安装位置满意率达到95%和100%。结论计算机导航辅助下微创人工全膝关节置换具有切口小、不干扰股骨髓腔、出血少、下肢功能恢复快等优点,同时能够恢复下肢的机械轴线,假体位置安装正确,使操作具有高的准确性和可重复性。     

超声引导微创旋切术治疗乳腺肿瘤220例疗效分析

目的探讨超声引导下微创旋切系统在乳腺肿瘤诊断和治疗的临床应用及疗效分析。方法对两年多来经超声引导Mammotome微创旋切术治疗的乳腺肿瘤220例疗效进行回顾性分析。结果220例中共有病灶287个,所有乳腺病灶被准确完全切除,切除组织标本均行病理检查,术后1例局部复发、2例出现局部血肿。结论超声引导微创旋切术治疗乳腺肿瘤是一项创伤小、并发症少、安全有效的乳腺微创技术,对良性肿瘤能够完全切除。尤其受到年青女性患者的青睐。     

直视微创心脏外科手术临床应用108例

目的 总结直视微创心脏外科手术临床应用的初步效果和优点.方法 2010年4月至2011年8月,完成直视微创心脏外科手术108例,其中男44例,女64例;平均年龄(44.3±16.4)岁;平均体重(60.0±12.0)kg.二尖瓣置换(MVR) 29例,主动脉瓣置换(AVR) 17例,二尖瓣成形术(MVP)5例,MVR+ AVR 6例,室间隔缺损修补术(VSD)12例,房间隔缺损修补术(ASD) 23例,不停跳直视微创冠状动脉旁路移植术( M1DCAB)9例,MVR+ CABG术1例,部分型心内膜垫缺损矫治术(PECD)2例,Ebstein畸形矫治术1例,三尖瓣隔叶腱索断裂修复术1例.同期手术包括三尖瓣成形术(TVP) 19例,射频消融术11例.除MIDCAB术外,其余手术均在闭式体外循环下完成.2例中转常规开胸完成.结果 体外循环36～260 min,平均(104.4±59.3) min;主动脉阻断0～204.0 min,平均(66.7±52.8)min.心脏停跳下实施手术80例,术后自动复跳74例;气管插管2.0～90.0 h,平均(14.5±11.9)h;ICU 停留4.0～138.0h,平均(18.8±15.3)h;术后住院3.0～24.0天.平均(6.9±2.9)天;切口长度3.5～10.0 cm,平均(5.3 ±1.2) cm;术后第1天引流量(337.6±240.9)ml;未输血者72例,围手术期及出院后近期无死亡,无二次开胸止血和胸骨切口感染者.出院时心功能Ⅰ级94例、Ⅱ级8例、Ⅲ级6例.结论 直视微创心脏外科手术的近期效果良好,手术安全性高,适用范围广;具有创伤小,出血和输血少,切口美观,无胸骨感染,并发症和病死率少等优点.     

踝关节镜下微创经皮钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床研究

目的探讨踝关节镜下微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）治疗胫骨Pilon骨折的手术方法和临床疗效。方法本组47例患者运用关节镜下撬拨复位,行MIPPO治疗。38例获得随访,随访时间6—23个月,平均（10．6±5．4）个月。结果所有患者创口愈合良好,均在术后2周拆线。骨折临床愈合时间为6—18周,平均（9．5±4．2）周,无骨折不愈合。随访x线检查显示骨折对位对线良好,无畸形愈合,仅有3例胫骨远端关节面尚不平整,出现轻度骨关节炎的表现;仅1例主诉长距离行走后踝关节肿痛。按Mazur等踝关节症状和功能评分系统进行疗效评定,优24例,良19例,可4例。结论运用关节镜下撬拨复位尽可能保证重建后的踝关节面接近正常解剖,防止日后创伤性踝关节炎的发生。MIPPO的微创方法可以避免软组织广泛剥离,最大限度保留软组织的覆盖和血液供应,提高局部抗感染能力,促进骨折的愈合。