影像学指导扩大时间窗急性缺血性卒中溶栓治疗的进展

1996年美国食品及药物管理局（food and drug administration,FDA）规定缺血性卒中静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue type plasminogen activator,rt-PA）的时间窗为3 h,但越来越多的证据表明,先进的影像学指导扩大时间窗静脉溶栓治疗具有安全性和有效性。本文将对影像学指导扩大时间窗急性缺血性卒中溶栓治疗的进展进行综述。     

磁共振灌注成像－弥散成像不匹配对指导超时间窗急性缺血性卒中患者溶栓的价值

目的 探讨磁共振灌注成像－弥散成像（perfusion weighted imaging-diffusion weighted imaging,PWI-DWI）不匹配对指导超时间窗（>6h）的急性缺血性卒中患者溶栓的价值。方法 选择在发病12h内完成磁共振检查,且（PWI-DWI）/DWI×100%>30%的40例急性缺血性卒中患者,分为溶栓组和对照组,溶栓组给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）0.6～0.9mg/kg静脉溶栓治疗,对照组常规治疗。两组患者在溶栓前、溶栓后1周、2周、3个月分别行美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分,溶栓前、溶栓后2周、3个月分别行日常生活能力量表（activities of daily living,ADL）评分。结果 溶栓组在溶栓后1周、2周、3个月NIHSS评分均较对照组降低（P<0.01）;在2周和3个月,溶栓组ADL评分较对照组明显升高（P<0.01）。结论 在PWI>DWI影像学模式指导下,适当延长急性缺血性卒中的溶栓时间窗具有可行性。     

磁共振快速多序列检查在超早期缺血性卒中溶栓治疗中的应用

目的 探讨磁共振（MR）在超早期缺血性卒中溶栓治疗中的应用价值。方法 对早期缺血性卒中患者32例行MR快速成像序列检查,并对筛选出的7例超早期缺血性卒中患者行静脉rt-PA静脉溶栓治疗及定期MR复查随访。结果 经MR筛选的7例超早期缺血性卒中患者行溶栓治疗后均预后良好,90 d改良Rankin评分均≤2分,Barthal指数80～100分,1例溶栓治疗3周后并发无症状性脑出血。结论 MR对筛选超早期缺血性卒中溶栓治疗患者和溶栓后复查均有较大应用价值,特别是对时间窗不明确者或发病超过6 h者受益更大。     

醒后卒中的研究进展

醒后卒中（WUS）是指入睡时无神经系统症状，觉醒后患者本人或目击者发现有卒中症状， 占急性缺血性脑卒中的 14.3%～29.6%。由于发病时间的不确定，通常不适用于急性缺血性卒中时间窗 内特殊治疗。近年来，随着多模式CT及磁共振成像对缺血性卒中梗死灶及缺血半暗带识别的技术发展， 越来越多的证据表明静脉溶栓、机械取栓等治疗方案使 WUS 患者更好地获益。现对 WUS 的病理生理 机制、危险因素、临床及影像学特征、治疗方案的最新进展作一综述     

基于磁共振动脉自旋标记技术指导的急性缺血性卒中静脉溶栓研究

目的 探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）动脉自旋标记技术（arterial spin label,ASL） 指导缺血性卒中静脉溶栓治疗的有效性和安全性,探索新的、高效的指导急性缺血性卒中静脉溶 栓的技术。 方法 入选发病至就诊时间大于3 h,在MRI-ASL指导下进行重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）静脉溶栓的急性缺血性卒中患者,同时选取在MRI灌注加权像 （perfusion-weighted imaging,PWI）指导下进行rt-PA静脉溶栓的急性缺血性卒中患者为对照组。比较两 组患者的基线资料、既往病史、入院至溶栓时间、影像学检查至溶栓时间、发病90 d的美国国立卫 生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分、预后良好[改良Rankin量表 （modified Rankin Scale,mRS）0～1分]率及出血转化发生率等。 结果 ASL组和PWI组相比,基线数据无显著差异;出血转化率也无显著差异。ASL组影像学检查至 溶栓时间短于PWI组（[ 65±15）min vs（73±11）mi n,P=0.031]。 结论 ASL较PWI技术指导急性缺血性卒中静脉溶栓可以减少延误时间,其安全性和有效性无差异。     

急性缺血性卒中再灌注治疗的新选择

<正>再灌注治疗包括静脉溶栓和动脉内取栓,是急性缺血性卒中最有效的治疗措施。阿替普酶作为目前唯一被国内外相关指南推荐的缺血性卒中急性期静脉溶栓药物,迄今已有近30年的循证证据。对发病时间窗（4.5 h）内、醒后、发病4.5～9 h缺血性卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓,均已有针对性的Ⅲ期临床试验。不过,阿替普酶存在半衰期（<5 min）短,需要静脉推注结合静脉点滴,     

急性缺血性卒中静脉溶栓前后多模式影像评估分析

目的应用多模式影像学检查对急性缺血性脑卒中静脉溶栓进行评估。方法回顾性分析行急性缺血性卒中静脉溶栓的患者69例,通过对比缺血性脑卒中患者静脉溶栓前后多模式影像检查方法的选择及临床疗效进行研究。结果静脉溶栓前仅检查CT的占68.1%;静脉溶栓前开启多模式影像的占31.9%。静脉溶栓后立刻或同时开启多模式影像的占30.4%。结论结合医院放射科设备配置及卒中中心发展状况,溶栓二线合理选择适合自身特点的多模式影像并判断何时开启多模式影像;结合灌注成像的分析确定梗死核心和缺血半暗带,为超时间窗的rt-PA静脉溶栓和血管内治疗进行指导评估,使更多的缺血性卒中患者从中受益。     

我国急性缺血性卒中静脉溶栓管理模式的探索

重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）静脉溶栓是目前国内外指南一致推荐的缺血性卒中急性期最佳治疗方案,从1995年美国国立神经疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS）研究到2003年欧洲协作急性卒中研究（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS）,发病4.5 h内治疗是溶栓安全性与有效性的根本。然而截至2011年,我国的静脉溶栓率仅为1.6%[1],时间窗强烈制约着临床上溶栓治疗的开展。     

应用移动卒中单元对急性缺血性卒中院前静脉溶栓的初步探索

目的 大多数急性缺血性卒中患者难以在发病早期接受静脉溶栓治疗,而移动卒中单元（mobile stroke unit,MSU）的应用将静脉溶栓治疗从院内提到院前。本研究初步探讨中国首台MSU在急性卒中 患者院前静脉溶栓中的作用。 方法 回顾性分析荥阳市人民医院卒中中心2018年11月-2019年4月期间应用MSU进行院前静脉溶 栓的患者（MSU溶栓组）和使用传统救护车转运至院内静脉溶栓的患者（常规溶栓组）的临床资料。 观察终点包括主要时间指标从呼叫至溶栓时间、从发病至溶栓时间;疗效指标为90 d良好预后（mRS 评分≤2分）率;安全性指标包括溶栓后48 h内症状性颅内出血及随访90 d内的全因死亡。比较静脉 溶栓患者应用两种治疗模式的终点差异。 结果 MSU溶栓组共计14例患者接受了院外静脉溶栓,同时期常规溶栓组有24例患者在院内进行了 静脉溶栓治疗。与常规溶栓组相比,MSU溶栓组呼叫至溶栓时间（59 min vs 92 mi n,P =0.001）、发病 至溶栓时间（73 min vs 114 mi n,P =0.002）均较短。两组的90 d良好预后率（79% vs 67%,P =0.488） 和安全性指标均未见统计学差异。 结论 基于MSU的急性缺血性卒中院前溶栓可以显著缩短患者从发病至溶栓时间及呼叫至溶栓时 间,但对于急性卒中的救治疗效仍需要多中心前瞻性研究进一步验证。     

溶栓

使用组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator,tPA）对有选择的发病4.5 h以内的患者进行静脉溶栓治疗是迄今为止急性缺血性卒中早期最有效的药物治疗方式。但是,尽管溶栓时间窗从最初的0～3 h扩大到了4.5 h,该治疗方法带来的获益并不令人满意。随着2016年2月美国心脏协会（American Heart Association, AHA）、美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）共同发布了急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入和排除标准科学原理的声明,对部分标准进行了新的陈述。如何看待这些变化、如何更精准地筛选能够从静脉溶栓治疗中获益的患者成为临床医生必须考虑的问题。本期,将对不同严重程度的卒中患者溶栓问题进行综述,期望从以往的研究中分别找到对严重卒中以及症状轻微的卒中患者进行溶栓治疗的相关证据,为临床医生答疑解惑。此外,本期还将带来两篇回顾性研究,把目光聚焦到静脉溶栓的血管再通问题以及对溶栓后出血转化的影像学预测问题。廖晓凌等的研究显示,使用静脉溶栓治疗的急性大脑中动脉闭塞的脑梗死患者血管再通率达到了55.2%,并具有良好的预后。静脉溶栓仍然是早期血管开通的首选方法。希望通过这些研究能够为静脉溶栓治疗筛选策略提供依据,也为更多的针对静脉溶栓的临床研究提供方法学。我们更期待与各位同仁共同讨论静脉溶栓问题。     

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗研究新进展

随着静脉溶栓时间窗从3 h扩展到了9 h，研究重点也从时间窗理念扩展至组织窗理念。对
于发病时间不明、醒后卒中或者一定时间内的超时间窗患者，需完善相关神经影像学检查，权衡利弊
后决定是否静脉溶栓治疗。本文重点梳理了近年来根据组织窗寻找静脉溶栓获益患者的各种不同
筛选方法及静脉溶栓的药物选择，希望能为临床提供参考。     

溶栓后出血评分的临床应用及进展

静脉溶栓是治疗缺血性卒中有效的方法。出血转化是静脉溶栓后严重的并发症之一。溶 栓后出血评分是评估缺血性卒中患者溶栓后出血转化发生率的预测模型,它的3项评价指标分别为 卒中患者的血糖水平、卒中后临床严重程度及影像学数据。本文介绍了溶栓后出血评分的3项预测因 素与溶栓后出血转化的关系,并对该评分的临床应用及进展进行了综述。     

Role of diffusion and perfusion MRI in selecting patients for reperfusion therapies

After onset of ischemic stroke, potentially viable tissue at risk (ischemic penumbra) may be salvageable. Currently, intravenous alteplase is approved for up to 4.5 hours after symptom onset of acute ischemic stroke. Increasing this time window may allow many more patients to be treated. The ability to use MRI to help define the irreversibly damaged brain (infarct core) and the reversible ischemic penumbra shows great promise for stroke treatment. Recent advances in penumbral imaging technology may enable a phase III trial of an intravenous thrombolytic to be performed beyond 4.5 hours using techniques to select patients with penumbral tissue.     

磁敏感加权成像不对称突出静脉征与脑侧支循环的关系

MRI的SWI序列显示的不对称突出静脉征（asymmetrical prominent veins sign，APVS）可在一 定程度上反映缺血性卒中的病理生理过程。新近研究显示，APVS的存在与脑侧支循环的建立存在联 系。基于此，本文重点介绍了APVS的病理生理学机制、影像表现特点及其与侧支循环关系的研究现 状，以期为临床诊疗提供指导帮助。     

急性轻型缺血性卒中6～9小时动脉尿激酶溶栓治疗回顾性分析

目的 探讨发病6～9 h动脉溶栓治疗对美国国立卫生研究院卒中量表（National I nstitutes o f H ealth Stroke Scale,NIHSS）＜5分的急性缺血性卒中患者的治疗效果。 方法 回顾86例发病距接受治疗的时间6～9 h的急性缺血性卒中（NIHSS＜5分）患者资料,比较选择 性尿激酶动脉溶栓和口服阿司匹林2种治疗方法的发病7 d和90 d效果。 结果 与口服阿司匹林组相比,选择性动脉溶栓组患者发病7 d的Barthel指数(Barthel index,BI)较对 照组明显改善（81.3±7.9 vs 54.5±9.3,P =0.034）,改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）评 分＜3分的患者比例明显增加（88.4% vs 48.8%,P =0.028）;但在90 d后,两组患者的BI及mRS之间没 有显著差异。 结论 对急性轻型缺血性卒中6～9 h积极的动脉尿激酶溶栓治疗可以促进患者的早期恢复。     

多时相计算机断层扫描血管成像对缺血性卒中的应用研究进展

多时相CTA（multiphase CTA，mCTA）作为一项新型颅内血管影像检查技术，可通过追踪造 影剂的空间分布及时间变化动态观察动脉峰值期、静脉峰值期及静脉晚期3个不同时相颅内血管显 影情况。其特征性影像--“斑点征”可显示不同时相血管管壁的通透性，评估血栓长度及血栓渗 透性，并评估颅内侧支循环状态、病变区血管通透性及静脉溶栓效果。本文就mCTA在侧支循环评估、 血管通透性检测及血栓渗透性、血栓长度的识别等方面的研究现状和进展进行综述。     

脑灌注成像预测溶栓后出血转化风险的研究进展

出血转化是缺血性卒中的常见并发症之一,其中溶栓治疗导致继发性出血转化风险明显 增加是困扰临床医生的重要问题。目前认为血脑屏障的破坏在出血转化的发生中起到关键的作用。 近来研究显示,急性期的灌注影像检查对于出血转化高风险人群检出可能具有更高的敏感性和其 他优势。本文针对灌注成像在预测急性缺血性卒中患者溶栓后出血转化的研究进展方面做一综述。     

尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的院内死亡率及相关影响因素的多中心分析

目的 探讨尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者的院内死亡率及其影响因素。
方法 回顾性分析2013年1月-2016年5月河南省11家市级、县级医院神经内科连续收治的发病6 h内
接受尿激酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中和TIA患者的临床资料，统计院内全因死亡率，采用多因
素Logistic回归分析院内死亡的相关影响因素。
结果 共入组444例患者，平均年龄60.19±11.61岁，男性296例（66.7%），院内死亡25例（5.6%）。多
因素Logistic回归分析显示，发病至溶栓时间3～6 h（OR 3.006，95%CI 1.120～8.071，P =0.029）、溶栓前
NI HSS评分（OR 1.130，95%CI 1.079～1.183，P＜0.001）及心房颤动病史（OR 3.671，95%CI 1.282～10.511，
P =0.015）是尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中/TIA患者院内死亡的独立影响因素。
结论 发病至溶栓时间3～6 h、严重神经功能损害、心房颤动病史是尿激酶静脉溶栓治疗急性缺
血性卒中/TIA患者住院期间死亡的独立危险因素。     

高分辨率磁共振管壁成像对缺血性卒中病因的精准诊断价值

目的 探讨HR-MRI管壁成像对于缺血性卒中病因精准化诊断的价值.方法 回顾性分析2014年5月-2019年5月发病2周内入院且住院期间完善了责任血管或责任血管载体动脉HR-MRI扫描的急性缺血性卒中患者的临床及影像学资料.依据CISS分型标准,于HR-MRI扫描前后对入组患者分别进行病因分型,以探讨HR-MRI对于缺...