晚发型脊柱关节炎的临床特征及误诊分析

随着我国风湿病学的迅猛发展，脊柱关节炎（SpA）的认识逐渐深入。SpA是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、赖特综合征/反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病相关性关节炎、幼年发病的SpA以及尚不能满足现有的分类标准而称为分类未定的SpA （uSpA）等一组疾病。此病好发于20~30岁的男性，临床表现多种多样，对于典型病例不难诊断。过去认为该病很少发生于45岁以上，因此45岁以上发病的患者容易漏诊、误诊。现将50岁以上发病者定义为晚发型SpA，笔者对近年来收治的晚发型SpA患者的临床特征进行分析，并与中青年发病的SpA患者进行比较，以提高对晚发型SpA的诊治水平，减少误诊。     

误诊强直性脊柱炎43例临床荟萃分析

强直性脊柱炎（AS）为一种主要累及中轴关节的炎性关节病变，随着医疗水平提高及对该病的认识普及，国内目前存在部分过度诊断治疗及误诊情况。本文对国内报道的具有脊柱关节病表现被误诊为AS的各种疾病进行初步荟萃分析，总结原因以期减少对该疾病的误诊、错诊率。     

CDE、CDUS检查评估活动期强直性脊柱炎患者骶髂关节炎的价值

目的探讨彩色多普勒能量图（CDE）、彩色多普勒超声（CDUS）检查评估活动期强直性脊柱炎（AS）患者骶髂关节炎的应用价值。方法对36例活动期AS患者的72个骶髂关节进行MRI检查,筛选出存在活动性炎症的63个骶髂关节（病例组）及25例健康志愿者的50个骶髂关节（对照组）作超声检测,对比血流显示率、血流丰富程度（半定量分级）及血流阻力指数（RI）,并对治疗后病情缓解的31例AS患者的54个骶髂关节行CDE、CDUS检查,对比活动组及病情缓解组的血流显示率、血流丰富程度及血流RI。结果病例组骶髂关节内部或周边血流显示率（90.5％）较对照组（52.0％）高,两组间差异有统计学意义（P=0.000）;病例组以2～3级多血流为主,而对照组以0～1级少血流为主,病例组与对照组间骶髂关节血流丰富程度的差异有统计学意义（P=0.000）;病例组平均动脉血流RI为0.57±0.07,较对照组的0.78±0.11低,两组间差异有统计学意义（P=0.000）。活动组的平均动脉RI 0.57±0.08较病情缓解组0.69±0.09低,两组间差异有统计学意义（P=0.000）;而活动组与病情缓解组的骶髂关节内部或周边血流显示率及血流丰富程度差异均无统计学意义（P=0.086、0.052）。结论彩色超声可显示骶髂关节异常血流信号,尤其是低阻血流信号为诊断AS患者骶髂关节炎并评估其活动性提供了重要的参考依据。     

切开复位解剖型钛钢板内固定治疗SandersII～IV型跟骨骨折疗效分析

跟骨骨折临床常见，约占全身骨折的2％，占足部骨折的60％，其中75％为关节内骨折，致伤原因多数为高处坠落伤（建筑和造船业等）、车祸伤，常合并脊柱、髋部和四肢骨折。由于其致残率较高，伴关节面移位、塌陷的跟骨骨折若处理不当，极易发生创伤性关节炎、畸形愈合等后遗症，严重影响患肢功能。近年来，我院采用切开复位解剖型钛钢板内同定治疗SandersII—IV型跟骨关节内骨折，疗效满意，现报道如下。     

Tregs细胞CCR4、CCR6表达异常在类风湿关节炎患者发病时的意义

目的探讨Tregs细胞CCR4、CCR6受体在类风湿关节炎（RA）患者发病时的意义。方法选择45例活动期RA患者（RA组）及30例健康体检者（对照组），从外周血分离单个核细胞（PBMC），采用流式细胞分析法检测RA患者外周血中CD4+Foxp3+细胞（Tregs）占比及其该类细胞上CCR4、CCR6的表达水平，并对Tregs上CCR4、CCR6水平与RA临床活动指标进行相关性分析。结果与对照组比较，RA活动期患者外周血Tregs细胞数量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；RA活动期患者外周血Tregs细胞表面趋化因子受体CCR4、CCR6表达水平与对照组的差异有统计学意义（P＜0.05）；RA活动期患者外周血Tregs细胞CCR4、CCR6表达水平与DAS28评分呈正相关（P＜0.05）。结论 RA患者外周血中Tregs细胞上趋化因子受体CCR4、CCR6表达增加，可能是Tregs细胞获得定向迁徙至病变关节能力的表现，也是机体炎症反应时反馈性调节的一种现象。     

类风湿关节炎患者血清骨形态发生蛋白6和铁调素与贫血的关系

目的探讨类风湿关节炎（RA）患者骨形态发生蛋白6(BMP-6)和铁调素(Hepc)与贫血的关系。方法采用酶联免疫吸附法测定99例RA患者、19例系统性红斑狼疮（SLE）患者、40例健康志愿者的血清BMP-6、Hepc水平,同时检测RA患者的红细胞计数（RBC）、血红蛋白水平（HGB）、白细胞介素6(IL-6)、血清铁（SI）、血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）、铁蛋白（SF），分析比较RA组与SLE组和健康对照组、RA患者贫血组与非贫血组、慢性病性贫血（ACD）与慢性病伴缺铁性贫血（IDA+ACD）组间及不同疾病活动度组间BMP-6、Hepc和其他贫血相关指标,以及RA患者血清BMP-6和Hepc水平与其他因素间的相关性。结果 RA患者贫血发生率为59.6%，其中ACD占52.5%, IDA+ACD占47.5%。血清BMP-6和Hepc水平在RA患者中明显升高，与SLE组、健康对照组的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。RA贫血组的IL-6水平及类风湿关节炎疾病活动性评分（DAS28）较非贫血组均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而两者SI、SF、BMP-6和Hepc水平的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；RA伴ACD患者的血清SF、Hepc、BMP-6水平及DAS28评分均明显高于RA伴IDA+ACD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。DAS28＞5.1的RA疾病高度活动组血清BMP-6及Hepc较DAS28评分≤5.1的疾病非高度活动组明显升高，而HGB水平明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。RA患者的血清BMP-6与Hepc水平呈正相关（P＜0.01），且两者均与IL-6、DAS28呈正相关（P＜0.05），BMP-6还与SI呈正相关（P＜0.05）。结论 RA患者贫血类型以ACD为主，其血清BMP-6和Hepc水平均明显升高，在伴ACD或疾病高度活动的RA患者中升高尤其明显，且互相关系密切，说明BMP-6和Hepc水平异常正是诱导RA患者发生ACD的主要因素之一，两者可能可以作为RA患者ACD治疗的靶点，其在RA中的作用机制值得进一步研究探索。     

三叉神经半月节射频消融术的围术期护理

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）又称Fotergin病，主要表现为颜面部三叉神经分布区域内的闪电式、反复发作性的剧烈性疼痛，是神经系统疾病中常见的疾病之一。临床上分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，前者是指有临床表现，但检查未发现明显的与发病有关的器质性或功能性病变，后者是指疼痛由器质性病变如肿瘤压迫、炎症侵犯或多发性硬化症引起。女性发病率略高于男性，且多为单侧发病，右侧多于左侧。疼痛部位以三叉神经第2、3支分布区域多见，累及第1支较少[1-2]。近年来我院开展全麻下行经皮穿刺CT定位三叉神经半月节射频消融术，取得较好的效果，现将护理体会报道如下。     

浅谈函数教学中思维深刻性的培养

浅谈函数教学中思维深刻性的培养李平龙（江苏省灌云县中学２２２２００）思维的深刻性是指思维活动的抽象程度和逻辑水平，以及思维活动的广度、深度和难度．因此思维深刻性集中表现在善于透过现象和外部联系，揭示事物的本质和规律，深入地思考问题，系统化、一般化地解...     

青春期多囊卵巢综合征肥胖与高雄激素临床表现的研究

目的比较青春期多囊卵巢综合征（PCOS）患者与青春期健康对照人群、以及青春期PCOS患者中胰岛素抵抗（IR）与非IR的临床表现，以认识青春期PCOS的临床特征，为该疾病的早期诊断和治疗提供循证医学依据。方法青春期PCOS患者88例，健康对照组87例，并根据胰岛素抵抗稳态模型指数（HOMA-IR）将青春期PCOS患者分为IR组（40例）和非IR组（48例）。记录身高、体重、空腹血糖、空腹胰岛素、月经、多毛、痤疮等情况，并加以对照研究。结果青春期PCOS组月经均不规则，多毛、痤疮及肥胖发生率高，程度重。青春期PCOS IR组多毛、痤疮、高雄激素表现及肥胖发生率显著高于非IR组，肥胖PCOS患者IR发生率显著高于非肥胖PCOS。结论青春期PCOS患者肥胖发生率更高，肥胖放大了PCOS IR的程度和效应，控制体重为首选也是最基本的治疗方案。早期认识青春期PCOS的临床特征，有助于早期预测和诊断青春期PCOS及IR，并预防2型糖尿病、心血管疾病等远期并发症的发生。     

盐酸多奈哌齐联合盐酸川芎嗪治疗轻、中度血管性痴呆疗效观察

血管性痴呆（vascvlar dementia，VD）是由脑血管病变引起的脑组织供血障碍，导致脑功能衰退，临床上以多种认知缺陷和皮层功能损害为主要表现。盐酸多奈哌齐（Donepezil）为中枢乙酰胆碱酯酶选择性抑制剂，对中枢神经系统有较强的选择性，Román等[1]报道VD患者服用盐酸多奈哌齐后，认知功能较治疗前有显著改善。盐酸川芎嗪化学名称为2，3，5，6-四甲基吡嗪盐酸二水合物，为血管扩张剂，对治疗脑栓塞及其他缺血性血管疾病有效。笔者通过联合使用盐酸多奈哌齐与盐酸川芎嗪治疗VD，探讨该治疗方案对轻、中度VD患者的近期疗效，现报道如下。     

免疫功能正常的进展性播散型组织胞浆菌病1例

患者男,75岁,农民。因“畏寒、发热伴咳嗽、胸痛1个月”入院。患者1个月前出现畏寒、发热伴咳嗽、胸痛,最高体温39℃,疼痛以胸骨下及左侧胸部为主,深呼吸加重。2012-12-04当地医院胸部CT检查示：右肺上叶纤维硬结灶、右下肺感染性病变,左上肺及右下肺可见散在小结节影;血常规：红细胞2.31×1012/L,血红蛋白69g/L。住院期间给予哌拉西林三唑巴坦针抗感染治疗,症状未见好转,2012-12-10转入我科,查体：T37.8℃、BP128/72mmHg;神志清晰,消瘦明显,全身皮肤黏膜无黄染及皮疹、出血点,浅表淋巴结无肿大,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,胸骨中段压痛明显,两肺未闻及干湿性啰音,心率96次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿,双侧巴氏征（-）。患者有吸烟史40年,1包/d,近来吸烟较前减少,有饮酒史,否认食物药物过敏史,否认肝炎及结核等传染病史,曾经从事山货贩卖数年。入院后给予头孢吡肟针静脉滴注抗感染治疗,同时联合化痰等对症支持治疗。入院后进一步完善相关检查,血常规：白细胞11.5×109/L,中性粒细胞68.20%,淋巴细胞14.50%,嗜酸性粒细胞6.80%,红细胞2.50×1012/L,血红蛋白74g/L,红细胞压积0.21;C 反应蛋白74.50mg/L;红细胞沉降率＞140mm/h;肝肾功能基本正常;白蛋白24.3g/L,球蛋白38.2g/L;抗结核抗体阳性;大、小便常规、急诊肌钙蛋白、血凝常规、肿瘤指标、抗核抗体、肝炎抗体、抗HIV抗体、梅毒抗体均无异常;总IgE 3765.00IU/ml;T淋巴细胞亚群CD4/CD81.90;腹部B超检查肝、脾未见肿大,肾上腺未见占位;心电图显示窦性心律。入院当天由于患者胸痛明显,急诊胸部增强CT检查显示：肺门及右下肺斑片影,肿瘤考虑;两肺感染性病变伴少量支气管扩张;双侧胸膜病变,右侧少量胸腔积液;右侧肩胛骨及胸骨中段骨质缺损,转移灶考虑（图1、2）。入院第2天行胸骨病变部位穿刺针吸涂片检查结果提示：涂片内大量脓性渗出组织中见小块状红染坏死样物及数个多核细胞,结核性炎首先考虑。由于入院后抗感染治疗1周体温未见明显下降,多次痰涂片找抗酸杆菌及癌细胞菌阴性,痰培养未见致病菌,于2012-12-17行纤维支气管镜检查,见右下叶支气管开口脓性分泌物,吸出后管腔通畅,分泌物及刷片、灌洗液检查未见异常;胸腰椎MRI检查示：胸腰骶椎及部分附件、双侧骶髂关节多发异常信号,转移首先考虑;头颅MRI检查显示老年性脑改变,骨骼ECT检查显示：胸骨、右侧锁骨、双侧多根肋骨、右侧肩胛骨、胸腰椎、右侧骶髂关节、右侧髋骨、左坐骨、右股骨上段示踪剂分布浓聚,提示骨转移灶存在。由于不能排除肺癌骨转移及血液系统恶性肿瘤,分别于19日、24日行经皮肺穿刺、右肩胛骨病变部位穿刺及骨穿检查。骨髓涂片显示：粒系增生活跃,红系增生减低;骨髓活检显示造血组织增生底下。肺穿刺及肩胛骨穿刺组织病理提示：肺组织内见多量泡沫状细胞聚集,胞浆内可见PAS染色阳性之红色小孢子（图4、5）,病变符合组织胞浆菌感染。2013-01-01给予伊曲康唑针静脉滴注（前3天0.2g,2次/d,此后0.2g,1次/d）抗真菌治疗;治疗后体温逐渐恢复正常,14d后复查血常规：白细胞8.0×109/L,中性粒细胞76.80%,淋巴细胞12.00%,嗜酸性粒细胞4.10%;14d后给予伊曲康唑片0.2g,2次/d口服治疗,服药时与可乐同服。患者出院后一直门诊随诊,体温正常,2013-03-14复查胸部CT显示右下肺病灶明显吸收,仅遗留少许纤维条索病灶（图3）,复查总IgE 2753.00I-U/ml,较前明显下降。