病案首页填写缺陷分析及建议

目的针对病案首页填写缺陷内容及原因进行分析,提出相应的病案首页规范化管理建议。方法对2005年6月至2006年10月出院归档并进行质控的12,787份病案统计、分析。结果12,787份病案首页中有1205项缺陷,缺陷率为9.4%。结论加强各级医师认识病案首页填写的重要性,坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

病案首页缺陷对医疗信息质量的影响

目的通过分析病案首页存在问题,进一步提高病案信息质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写质控、检查分析。结果检查3864份病案首页,323份存在缺陷,归纳出影响病案首页填写质量的因素。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,确保病案首页的准确性,才能保证医疗信息的质量。     

病案首页填写缺陷的分析及对策

目的了解我院病案首页书写质量的现状,分析病案首页填写的缺陷,探讨提高病案首页书写质量的有效方法和规范化的改进措施。方法随机抽取我院2015年出院病案3000份集中进行统计,分析。结果病案首页缺陷945处,其中,病人基本信息占29.4%,为主要缺陷。结论病案首页缺陷比较普遍,为提高病案首页的书写质量,首先,要加强各级医师对病案首页填写重要性的认识。其次,要制定有效的改进措施,再次,要完善病案首页填写的三级质控制度。     

某院1183例住院病案首页书写质量分析

目的 通过对某院住院病案首页填写质量进行质控分析,为提高住院病案首页书写质量和数据上报质量提供参考。方法 对某院2022年9月1日-2022年9月30日出院患者住院病案每科随机提取不低于20例的住院病案首页,不足20例的科室全部提取,共抽取1183例。根据病历书写基本规范、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)及住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版),采用某院自制住院病案首页质量检查表进行质量评价。应用2013Excel软件收集质量评分数据,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述。结果 住院病案首页总平均分为97.67±3.83分,手术科室平均分为97.56±3.55分,非手术科室平均分为97.80±4.13分;缺陷占比最高的是其他诊疗信息,缺陷占比为32.59%,其次是诊断信息,缺陷占比为32.19%,手术及操作信息缺陷占比为29.15%,基本信息缺陷占比最低,为6.02%。结论 住院病案首页填写主要存在诊断及手术操作相关信息的填写缺陷,不同程度的影响住院病案首页数据上报的准确性,医院应加强住院病案首页填写的质控与管理,确保数据的完整与准确,在医疗付费改革...     

提高病案首页填写质量 保证医疗信息的准确性

目的规范病案首页填写内容,确保医院病案信息的真实、准确。方法对病案首页信息填写常见缺陷进行评析。结果病案室质控医师对终末病历进行逐份评估,病案录入人员在录入时检查首页填写情况,定期将检查结果进行统计、总结,及时将结果反馈于各临床科室,由医务处负责督促改正。结论通过长期对病案首页质量的检查-反馈-督促改正,在全院树立全面（全院、全员、全过程）质量管理意识,提高病历书写质量,使病案首页填写内容准确、完善,确保统计数据的真实性、准确性,提高医疗质量。     

病案首页在线质控及ICD编码构想

若能在病案归档前对病案首页进行质控和ICD编码,则能提前发现首页填写错误并及时通知医师修改,既确保了归档后病案没有修改过的痕迹,也方便了临床医生,还提高了病案管理的工作效率。这一构想完全可以通过现有的医院局域网添加相关程序完成,根据首页项目逻辑关系,设置计算机自动判断填写缺陷,通过医院局域网,实现人机对话在线检查填写缺陷。实现这一构想将改变以往病案首页质控的工作方式,是病案管理工作的一个重大改革。     

病案首页填写缺陷分析及对策

目的：探讨医院病案首页存在的缺陷,并提出相应对策,以提高医院病案质量管理与医疗安全。方法：从我院随机选取1050份病案,对病案首页的书写情况进行回顾性质量检查,以探讨其中存在缺陷的病案首页,从而提出相应的改善措施,并统计整改后的填写差错率。结果：病案首页存在的主要缺陷包括基本信息与医疗信息的填写失误,必须采取严格的管理措施加以控制。结论：基于病案首页填写缺陷问题,采取相应的控制措施,及时有效加以改进,加强病案首页质控,以减少病案首页填写差错率,提高医院病案管理质量。     

病案首页填写缺陷分析及对策建议

目的通过抽查2013年1月至2014年9月出院归档的病案首页1663份,进行质控统计、分析,找出缺陷原因,为医院病案信息质量管理与医疗安全提出改进措施。方法依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,抽查1663份出院病案首页质量进行质量检查。结果病案首页质控检查出基本信息缺陷837频次(17.02%)、诊断信息缺陷2111频次(42.92%)、手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷;并对内、外科系统各科病案首页缺陷分布进行了统计。结论病案首页质量缺陷令人堪忧,应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手,修炼临床基本功、促进病案首页质量提升,确保医疗信息质量与医疗安全。     

病案首页填写缺陷与控制措施研究

目的:研究分析病案首页存在的缺陷,并提出相应的控制措施,以减少病案首页填写差错的发生.方法:收集2014年1~10月(整改之前)与2015年1~10月(整改后)本院病案首页填写方面的资料,分析病案首页填写所存缺陷,提出相关控制措施,并予以落实,比较分析整改前后病案填写差错情况.结果:病案首页填写存在的缺陷有转归不准确、出院诊断顺序混乱、损伤中毒外部原因不明确、入院情况不完整以及院内感染等,整改后病案首页填写差错率明显下降(P<0.05).结论:基于病案首页填写所存缺陷的分析施予相应的控制措施,及时且有效地予以改进,加强全程质控和终末质控,对于减少病案首页填写差错率和提高医院病案管理质量有着重要作用.     

智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析

目的 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式,分析住院病案首页填写缺陷,提高住院病案首页填写质量,也为住院病案首页填写的准确性和完整性提供可靠的数据依据。方法 选取使用住院病案首页质控系统前5个月的7068份住院病案首页做对照组,使用住院病案首页质控系统后5个月的6376份住院病案首页做观察组,对两组的缺陷率进行统计分析。结果 对照组缺陷率为36.23%,观察组缺陷率为26.22%,与对照组相比下降10.01%,两组缺陷率相比差异有统计学意义(P<0.05)。前20项的缺陷项目中有9项缺陷的缺陷率下降有显著性差异,分别为缺签名、漏填手术与操作、填错输血反应、填错输血三项检查、填错实施临床路径、漏填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况。结论 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式进行住院病案首页的精准管理和有针对性的培训,同时强化智能化管理后,可以有力辅助临床医师更加完整地、准确地填写住院病案首页诊疗部分的各项信息,大大减少了人工漏填、错填的情况,并保证了住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性,提高了住院病案首页诊疗信息的质量。     

病案首页填写缺陷与控制措施研究

目的:研究分析病案首页存在的缺陷,并提出相应的控制措施,以减少病案首页填写差错的发生。方法:收集2014年1~10月(整改之前)与2015年1~10月(整改后)本院病案首页填写方面的资料,分析病案首页填写所存缺陷,提出相关控制措施,并予以落实,比较分析整改前后病案填写差错情况。结果:病案首页填写存在的缺陷有转归不准确、出院诊断顺序混乱、损伤中毒外部原因不明确、入院情况不完整以及院内感染等,整改后病案首页填写差错率明显下降(P0.05)。结论:基于病案首页填写所存缺陷的分析施予相应的控制措施,及时且有效地予以改进,加强全程质控和终末质控,对于减少病案首页填写差错率和提高医院病案管理质量有着重要作用。     

1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策

目的分析病案首页常见质量缺陷,促进住院病案首页书写规范化。方法对1247份病案首页书写缺陷进行统计分析。结果常见填写缺陷有转归不准确、损伤中毒外部原因过于笼统、出院诊断顺序混乱等。结论根据病案首页书写的问题提出改进对策:全程质控为主,终末质控为辅;加强医师岗前培训及继续教育;提高病案首页录入人员的业务素质。     

住院病案首页质量控制缺陷分析

目的分析病案首页质量填写缺陷,探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》发布后,按照该标准加强病案首页质量监控[1]。抽取2018年某二级医院出院病案1200份,对2018年某二级医院出院病案1200份病案按照标准对病案首页诊断进行质控评价,分析病案首页填写情况及错误原因构成。结果出院诊断、手术和操作以及入院病情的错误填写占了所有缺陷的48%。结论建立健全医院规章制度,完善病案管理系统,加强病案首页质量监督,从而提高病案首页诊断填写的正确率,建议加强临床医师和编码人员培训,建立考核机制,改变绩效考核方法。     

病案首页数据质量控制实践

为提高病案首页数据质量,确保与病案首页相关统计、上报数据的准确性,以通过优化病案首页数据采集流程,实施病案首页数据三级质控,由病案管理系统对临床填写的病案首页数据进行数据过滤、转换、完整性验证、逻辑验证,最后将终末质控结果反馈给临床科室整改。管理与系统同步加强,相互促进,保障了病案首页数据质量,实现了上级管理部门要求的各种数据上报。     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

某三甲中医医院住院病案首页填写分析及改进

目的 通过对某三甲中医医院住院病案首页填写问题进行分析,并针对问题提出改进方案。方法抽取2021年1月1日-2021年12月31日共计21 521份期内出院病案,由5名编码员与2名质控医师根据该省中医住院病案首页评分标准进行逐项检查和统计扣分。结果 21521份住院病案首页中总计有3171份存在缺陷,缺陷率达14.73%。其中,患者信息缺陷93份,占2.56%,出院诊断缺陷1397份,占38.45%,手术操作缺陷1387份,占38.18%,其他缺陷756份,占20.81%。结论 该院住院病案首页填写的重点问题是手术操作缺陷和出院诊断缺陷,主要原因是临床医师对病案书写重视程度不够,对新启动的中医住院病案首页填写规范不熟悉,医院信息系统欠完善,应重点加强对临床医师以及编码员的培训,多部门协同改进,以信息化建设来促进病案质控体系,从而提高中医住院病案首页质量。     

新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施

目前,医院病案首页填写质量不高,填写缺陷较多。为保证病案首页填写质量,需加强改进。本研究对目前新版病案首页填写缺陷的问题进行了总结和分析,针对存在的不足,给出了相应的改进措施,对降低病案首页填写缺陷的发生具有临床意义。     

病案首页填写缺陷及改进措施

目的规范填写病案首页,保证统计数据的准确性。方法返聘两位退休专家对终末病案逐份进行评审。病案人员在录入时检查病案首页的填写情况,每月将检查到的缺陷内容及时反馈各临床科室,督促改正。结果促进了住院病案首页填写的规范化。结论通过加强对病案首页填写的学习,各级医师对病案首页填写重要性的认识,首页书写质量与当事人奖金挂钩,加强与临床医师的沟通,及时反馈等措施,使病案首页的质量明显提高,确保统计数据的真实和准确。     

病案首页数据质控知识库建立与应用探讨

分析医院病案首页数据质量管理现状及相关知识库的作用,以普宁市人民医院为例详细阐述病案首页数据质控知识库建立流程与内容,对建立知识库前后病案首页数据填写质量进行对比分析,结果显示应用知识库能够降低填写缺陷率,有助于提升病案首页数据质量水平。     

5844份中医病案首页填写质量调查

目的分析中医病案首页填写缺陷,提出改进措施,以进一步提高中医病案首页的填写质量。方法将中医病案首页各项内容输入设计好的Excel表格中,对存在缺陷进行分类汇总、统计。结果 2014年1月—2014年6月共有出院病案5844份,有1876份病案首页存在不同程度的缺陷,缺陷率为32.10%;基本信息缺陷以现住址项目为主,医疗信息项目缺陷以医疗机构中药制剂项目为主。结论要提高中医病案首页填写质量,必须从源头抓起,采取多种方法对临床医师进行病案首页填写培训,为编码员提供更多学习机会,加强编码员在病案首页填写审核作用。