Biliary complications in orthotopic liver transplantation: experience with a modified technique of duct-to-duct reconstruction

Abstract. Biliary complications are described as frequent causes of morbidity during the postoperative course of orthotopic liver transplantation (OLTx), even in recent papers. The authors report here on their experience with duct-to-duct anastomosis as their method of choice for biliary reconstruction in a consecutive series of 100 OLTx in adult patients. The original technique, as described by Starzl, was modified by the authors by performing a wide, longitudinal plasty of both the donor and recipient bile ducts, joined together with two polidioxanone running sutures, producing the effect of a side-to-side anastomosis. This technique was used in all procedures, even when a significant discrepancy was evident between the ducts ( n = 10). Follow-up was completed in 100% of the patients for a period of 2–40 months (mean 13.1 months). Four major complications (4%) occurred including hepatic abscesses due to ascending cholangitis, T-tube dislocation, partial occlusion by a branch of the T-tube at the anastomotic site, and disruption of the bile duct after T-tube removal. In four other patients, transient abdominal pain followed removal of the stent. Neither strictures nor fistulas were observed. Choledochocholedochostomy on a T-tube stent represents, in our experience, the technique of choice for biliary reconstruction in OLTx. The procedure, as described in the present study, proved to be safe in preventing strictures and leakages and appears to be feasible in nearly 100% of all adult patients undergoing OLTx.     

Biliary complications in orthotopic liver transplantation: experience with a modified technique of duct-to-duct reconstruction

Biliary complications are described as frequent causes of morbidity during the postoperative course of orthotopic liver transplantation (OLTx), even in recent papers. The authors report here on their experience with duct-to-duct anastomosis as their method of choice for biliary reconstruction in a consecutive series of 100 OLTx in adult patients. The original technique, as described by Starzl, was modified by the authors by performing a wide, longitudinal plasty of both the donor and recipient bile ducts, joined together with two polidioxanone running sutures, producing the effect of a side-to-side anastomosis. This technique was used in all procedures, even when a significant discrepancy was evident between the ducts (n=10). Follow-up was completed in 100% of the patients for a period of 2–40 months (mean 13.1 months). Four major complications (4%) occurred including hepatic abscesses due to ascending cholangitis, T-tube dislocation, partial occlusion by a branch of the T-tube at the anastomotic site, and disruption of the bile duct after T-tube removal. In four other patients, transient abdominal pain followed removal of the stent. Neither strictures nor fistulas were observed. Choledochocholedochostomy on a T-tube stent represents, in our experience, the technique of choice for biliary reconstruction in OLTx. The procedure, as described in the present study, proved to be safe in preventing strictures and leakages and appears to be feasible in nearly 100% of all adult patients undergoing OLTx.     

活体肝移植的胆道重建技术及并发症分析

目的 探讨活体肝移植的胆道重建方法及并发症防治措施.方法 回顾性分析77例活体肝移植临床资料,其中74例行右半肝移植(带肝中静脉29例,不带肝中静脉45例),左半肝带肝中静脉1例,左外叶切取2例.胆道重建采用胆肠吻合或供肝肝管与受体肝管端端吻合.结果 供肝断面1个胆管开口为54例,多个胆管开口为23例;胆肠吻合2例,胆管端端吻合75例,63例留置T管;术后总体胆道并发症发生率为36.4%(28/77),其中胆漏为10.4%(8/77),胆道狭窄为26.0%(20/77).供肝单支胆道以及单个吻合口术后胆道狭窄的发生率明显低于多支胆道及多个吻合口(P<0.05).8例胆漏病人经过B超指引穿刺引流全部治愈,20例吻合口狭窄病人经T管窦道放置支撑管或通过ERCP进行扩张,肝功能全部或部分好转.结论 活体肝移植供肝切取术中注意对断面胆管血供的保护以及尽可能获得单一的肝管开口可有效减少术后胆道并发症的发生;内镜和放射介入技术是治疗胆道并发症的有效手段.     

胆肠吻合术在肝移植中的作用

目的 探讨胆肠Roux-en-Y吻合术在原位肝移植胆道重建以及术后胆道并发症治疗中的作用.方法 回顾性分析佛山市第一人民医院从2003年3月到2006年12月所实施28例原位肝移植胆道重建两种方式与术后并发症发生情况,胆管对端吻合组20例(占76.9%),胆肠吻合组8例(占23.1%),术后胆道并发症包括狭窄、胆漏、结石或胆泥以及广泛胆管坏死.结果 2例病人围手术期死亡,余26例病人总的胆道并发症发生率为19.2%(5/26),胆管对端吻合组发生率为27.8%(5/18),胆肠吻合组为0(0/8),胆肠吻合组胆道并发症发生率明显低于胆管对端吻合组(P<0.05),5例胆道并发症包括胆道狭窄3例,胆漏2例,治疗包括放置鼻胆管引流1例,放置金属内支架1例,行胆肠吻合术2例,行再次肝移植1例,其中2例死亡.结论 根据笔者的经验,胆肠Roux-en-Y术胆道并发症发生率明显低于胆管对端吻合组,无论是在肝移植胆道重建还是移植后胆道并发症处理方面,胆肠Roux-en-Y吻合术均非常有用,尤其是在重建胆管血运欠佳或内镜治疗失败时.     

肝移植围胆道重建的手术技巧和细节处理

目的探讨原位肝移植术中围胆道重建的手术技巧和细节对胆道并发症发生率的影响。方法将广州军区总医院2003年8月至2006年12月和2007年1月至2009年7月两个时间段共167例肝移植病例分成A组(74例)和B组(93例),收集两组患者的临床资料,对供肝的获取,受体的胆道重建方式、手术技巧与细节、术后胆道并发症发生情况及预后进行总结与分析。结果 B组的温缺血时间明显短于A组。两组胆管重建方式比较差异无统计学意义(P0.05)。B组进行以下常规操作:除了对供肝胆囊进行灌洗外,均常规经胆总管插管对肝内胆管进行充分灌洗;修整供肝时,经供肝动脉灌注肝素-利多卡因-生理盐水;胆道重建前,先用导尿管冲洗胆管下段,然后用纤维胆道镜进行胆道探查并疏通胆道;修剪供体胆管时注意保护胆管血供;供受体胆管长度的确定强调遵循两个原则,一是供体胆管尽可能短,二是吻合时保持微张力。A组则未强调上述常规操作。A组、B组围手术期死亡率相近,分别为5%和6%;胆道并发症发生率分别为11%和6%(P0.05)。结论在围胆道重建过程中充分灌洗供肝胆道、保证供受体胆道血供、缩短温缺血时间、疏通胆管下段以及微张力吻合胆管,可显著降低胆道并发症发生率。     

活体肝移植的胆道重建与胆道并发症

To systematically summarize the current status of surgical techniques in biliary reconstruction and biliary complications following living donor liver transplantation and analyze the biliary reconstruction techniques and difficulties in the prevention of biliary complications.The refinements of surgical techniques and successful prevention and therapeutic strategies for reducing biliary complications after living donor liver transplantation are discussed.     

大鼠肝移植重建肝动脉对胆管超微结构和并发症的影响

目的 观察大鼠原位肝移植重建肝动脉对肝内胆管上皮细胞缺血再灌注损伤后超微结构及术后胆道并发症的影响.方法 228只SD大鼠分为假手术组(8只)、肝移植重建肝动脉组(55对)和未重建肝动脉组(55对).重建肝动脉组和未重建肝动脉组分别于肝脏复流后0.5、3、6、12、24、36、48 h取材,用透射电镜观察肝内胆管上皮细胞的超微结构,通过计算机图像分析系统对线粒体形态计量分析;观察术后胆道并发症.结果 两组肝内胆管上皮细胞损伤均有加重,表现为线粒体肿胀、嵴模糊或消失、微绒毛减少等超微结构改变,至24 h达高峰,以后逐渐恢复.术后两组线粒体平均面积和周径随时间的延长逐渐增大,线粒体数密度随时问延长而减少.在24 h,两组缺血再灌注损伤最显著,之后均开始缓解.在24、36、48 h,两组线粒体平均面积、平均周径比较,差异均有统计学意义(t=-3.566,-7.780,-4.730,-4.610,-2.599,-5.370,P＜0.05);在36、48 h,两组线粒体平均数密度比较,差异有统计学意义(t=-4.619,4.000,P＜0.05).重建肝动脉组的胆道并发症发生率低于未重建肝动脉组(x2=4.286,P＜0.05).结论 大鼠肝移植重建肝动脉对肝内胆管上皮细胞缺血再灌注损伤后的超微结构具有保护作用,有利于术后恢复和减少胆道并发症的发生.     

The ileocecal segment: an anti-reflux conduit for hepatic portoenterostomy.

This paper describes an approach to prevent reflux and ascending cholangitis after hepatic portoenterostomy for biliary atresia. The method utilizes the terminal ileum and right colon as the conduit and a Nisson-type plication to the area of the ileocecal valve. It was used in one patient.     

大鼠原位肝移植胆道外引流模型的建立

目的 探讨建立大鼠原位肝移植胆道外引流模型的方法，为研究肝移植胆汁细胞学及免疫学等指标变化提供实验手段。方法 根据Kamada和孙君泓报道的术式加以多项技术改进建立大鼠原位肝移植胆道外引流模型，胆道外引流管采用的是硬膜外导管。结果 52次定型手术中成功44次，成功率为84．6％。44只手术成功大鼠中，下一步实验处死前死亡4只，其余40只均存活至下一步实验。结论 该大鼠原位肝移植胆道外引流模型建立方法操作简单，成功率较高。     

大鼠原位肝移植胆道外引流模型的改进

目的 对原有大鼠原位肝移植胆道外引流模型进行改进,建立一个稳定、可靠的大鼠原位肝移植胆道外引流模型,为动态检测移植术后胆汁中各项指标提供可能.方法 根据Kamada和王振杰报道的术式加以多项技术改进建立大鼠原位肝移植胆道外引流模型,胆总管内置硬膜外导管外接合适口径的软管,高位空肠造瘘并置入软管,两软管引至右侧腹壁皮下对口相接.结果 共施行大鼠原位肝移植98次,24h动物存活率达94.1%,1周动物存活为88.2%.结论 此方法简便易行,成功率高,并发症少且可大大提高术后生存率和生存时间,是一种长期、动态收集胆汁的理想模型.     

成人右半肝活体肝移植胆道重建探讨

目的探讨成人右半肝活体肝移植胆道重建的技术问题.方法回顾性分析我院2007年4月至2009年5月完成的21例成人右半肝活体肝移植资料.供肝右肝管与受者肝总管单个吻合10例;供肝两支胆管开口分别与受者两支胆管吻合5例;供肝胆管整形成一个开口与受者胆管吻合5例,其中采用T管支撑2例,Y型管支撑1例;右肝管空肠Roux-en-Y吻合1例.结果4例受者术后1个月内死亡,1例因术后急性肝坏死行再次肝移植.其余受者存活至今,1年存活率为77.65%.受者术后发生胆道并发症7例,其中胆漏5例,胆道狭窄2例,均经外科手术处理痊愈.胆管与胆管单个吻合口组、胆管整形成一个开口与受者胆管吻合组和两支胆管开口分别与受者胆管吻合组比较,胆道并发症发生率差异无统计学意义(x2=0.659,P=0.719).结论根据供受者胆管情况,可以灵活采用单根胆管吻合、胆管整形、分别吻合和肝管空肠吻合等不同重建方式.后壁连续、前壁间断以及显微外科技术的采用可能有助于降低胆道并发症的发生率.     

Probleme der Rekonstruktion des Gallenabflusses bei der orthotopen Lebertransplantation

Zusammenfassung Komplikationen bei der Gallenwegsrekonstruktion treten nach der Lebertransplantation häufig auf. Eine anatomisch bedingte unzureichende Blutversorgung der extrahepatischen Gallenwege führt postoperativ zur Gallengangsnekrose. Biliodigestive Anastomosen haben ein erhöhtes Risiko für ascendierende Infektionen im Transplantat. Gallensludgebildung verursacht eine intra- und extrahepatische Gallenwegsobstruktion. Heute werden hauptsächlich die Sphincterfunktion erhaltende Methoden zur Gallendrainage angewandt, entweder Choledocho-Choledochostomie oder Gallenblasen-Conduit-Methode. Falls dies anatomisch nicht möglich ist, verwendet man eine biliodigestive Anastomose mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge nach Roux. Wird eine Gallenwegskomplikation festgestellt, ist die sofortige operative Revision der Gallendrainage lebensrettend.

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Reconstruction problems of biliary drainage in orthotopic liver transplantation

Summary In hepatic transplantation complications of the biliary drainage were frequently observed. Ischemia of the extrahepatic bile duct which occurs for anatomical reasons can cause necrosis of the bile duct. The reconstruction of biliary drainage by biliodigestive anastomosis results in ascending infections of the graft. Biliary sludge could obstruct the intra- or extrahepatic bile duct. Recently, operation methods are mainly applied in which the function of Oddi's sphincter is preserved, i. e. choledocho-choledochostomy or gallbladder conduit method. If it is not possible to perform these methods the Roux-y jejunum loop is used. Finally, an immediate operative revision of the biliary drainage is indicated if its complication is diagnosed.

     

肝移植术后胆泥超声声像图表现及其与预后相关性的初步探讨

目的  探讨肝移植术后胆泥超声表现及其与预后的关系。方法  回顾性分析36例肝移植术后胆泥患者的超声声像图表现, 按治疗结果分为不良疗效组和疗效稳定组, 比较两组间初次发现胆泥时的超声特点。结果  缺血性胆道病变合并胆泥者在不良疗效组中占95%(19/20), 在疗效稳定组中则仅为13%(2/16), 差异有统计学意义(P < 0.05)。疗效稳定组的胆泥均位于肝门部(16/16), 胆泥与胆管壁分界清晰(14/16), 肝门部胆管壁无增厚(14/16), 肝内胆管未见扩张(14/16);不良疗效组胆泥分布范围广, 除肝门部外, 常累及肝内胆管(10/20), 胆泥与胆管壁分界模糊(15/20), 肝门部胆管壁增厚明显(16/20), 肝内胆管扩张(19/20);上述4项指标在两组间差异有统计学意义(均为P < 0.05)。结论  在不同预后组间胆泥的声像图特点有差异, 对合并有缺血性胆道病变超声特点的胆泥, 提示预后较差, 可能需要进行积极的介入治疗。     

Successful Internalization of a Chronic Biliary Cutaneous Fistula After Liver Transplantation: Deepithelializing the Fistula Tract

Biliary cutaneous fistulas are uncommon sequelae after biliary surgery and can be a source of significant morbidity. We describe a liver recipient who developed a biliary cutaneous fistula secondary to hepatic artery thrombosis; this subsequently drained for over 7 years. Through a novel approach, using the transabdominal fistula tract as a conduit, the fistula skin opening was deepithelialized and anastomosed to a jejunal loop, internally draining the tract. For over 7 years postoperatively, this internal drainage procedure has continued to function effectively. This approach may have value in internalizing longstanding biliary cutaneous fistulas in well-selected patients in whom there is no existing biliary ductal system or the existing system anatomically does not lend itself to restoration of functional internal drainage through conventional approaches.     

肝脏移植术后胆道并发症的防治

目的探讨原位肝移植术后胆道并发症的防治方法。方法回顾性分析我院2002年6月至2006年9月完成的160例肝移植资料,其中行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术10例、胆管-胆管端端吻合术150例。术后超声、CT、MRI、胆道造影和血清学检查了解移植肝形态、血流动力学及肝功能。98例随访2～48个月。结果发生胆道并发症24例（18%）,其中因肝动脉狭窄或栓塞引起的胆漏、胆道狭窄和肝内局限性坏死7例（5例经溶栓及内支架介入治疗后恢复、2例因肝功能衰竭并感染死亡）;胆道狭窄8例（6例经再次手术和ERCP及PTCD胆道内、外支撑等介入治疗恢复、2例胆管消融并发胆管炎死亡）;胆漏7例（6例经再次手术或超声引导下穿刺置管引流治愈、1例保守治愈）;胆道铸型2例（均经再次手术治愈）。结论供肝的质量和完整的动脉采集及胆道黏膜的保护,精细的动脉和胆管吻合是预防肝移植术后胆道并发症的关键。肝动脉溶栓、ERCP及PTCD胆道内支撑等是治疗胆道并发症的有效手段。     

肝移植术后胆道并发症的预防

目的　探讨如何预防肝移植术后胆道并发症的发生。方法　对 1993年 4月至 2 0 0 1年10月我科实施的 12 0例肝移植病人临床资料进行回顾性分析。结果　共有 10例病人通过胆道造影确诊为肝移植术后胆道并发症 ,8例治愈 ,1例好转 ,1例死亡。胆道并发症发生率为 8 3 % (10 / 12 0 ) ,与胆道并发症相关的死亡率为 0 8% ,与T管相关的胆道并发症发生率为 4 3 % (5 / 116) ,与肝动脉供血相关的胆道并发症发生率为 1 7% (2 / 12 0 )。热缺血时间 >3min、冷缺血时间 >8h组胆道并发症发生率明显升高 (P <0 0 5 )。结论　胆道保存性损伤是引起肝移植术后胆道并发症的重要原因。缩短供肝的热、冷缺血时间和确保供肝胆管系统的血供可减少胆道并发症的发生。改进T管置管方法可显著降低与T管相关的胆道并发症发生率     

不同缝合方法在肝移植胆道重建中的应用比较

目的 比较不同的缝合方法在肝移植胆道重建中的应用。方法时上海交通大学医学院附属瑞金医院2002年6月至2005年9月完成的158例肝移植所采用的不同胆道缝合方法厦术后胆道并发症进行回顾性分析。结果158例中26例采用间断缝合法，3例发生胆道并发症，其中2例为吻合口狭窄；47例采用连续缝合法，5例发生胆道并发症，其中3例为吻合口狭窄；85例采用改良连续缝合法，6例发生胆道并发症，但无吻合口狭窄。结果显示吻合口狭窄的发生率在3组间的差异有显著性（P〈0．05），改良连续缝合法吻合口狭窄的发生率明显低于其他两组。结论改良连续缝合法是一种较理想的胆管缝合方法，可有效降低术后吻合口狭窄的发生率。     

原位肝移植术后胆管狭窄的治疗(附43例报告)

目的探讨原位肝移植（0LT）术后胆管狭窄（BS）治疗方法和疗效。方法回顾性分析中山大学附属第三医院肝脏移植中心2003年10月至2005年10月收治的们例OLT术后BS的治疗方法及其疗效。们例BS的治疗方法主要包括经十二指肠镜逆行胆管造影（ERC）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经T管的胆管介入治疗、胆肠吻合术、肝动脉内支架术及再次肝移植术。结果们例BS总治愈率为48．8％（21／43），好转率为30．2％（13／43），总有效率为79．0％（34／43）。41例BS的介入治疗治愈率为34．1％（14／41），好转率为31．7％（13／41），总有效率为65．8％（27／41）。吻合口型、肝外型、肝内型及肝内外混舍型BS的总治愈率分别为100％（5／5）、64．3％（9／14）、50．O％（1／2）及28．6％（6／21），其介入治疗的治愈率分别为80．0％（4／5）、64．3％（9／14）、50．0％（1／2）及0。12例BS行再次肝移植术的治愈率为50．0％（6／12）。结论目前OLT术后BS总体疗效尚不理想。BS介入治疗效果与其类型密切相关，吻合口型疗效最好，肝外型和肝内型次之，肝内外混舍型疗效最盖。再次肝移植是治疗难治性BS的有效方法，但要选择好手术时机。     

原位肝移植术后缺血型胆道病变20例

目的探讨原位肝移植术后缺血型胆道病变（ITBL）的病因及预防、诊断和治疗的措施。方法回顾性分析1999年2月至2005年4月间291例次原位肝移植后发生ITBL患者的临床资料。结果291例次原位肝移植术后共发生ITBL 20例（6．9％）。术后发生ITBL的高危因素为：原发病为重型乙型肝炎、供受者ABO血型不符、供肝冷保存时间超过12h和术后肝动脉病变。其发生率分别为12．5％（9／71）、20．0％（2／10）、11．1％（9／81）和60％（3／5）。采用药物、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）介入、胆道外科手术及再次肝移植等方法治疗，有效率为80．0％（16／20）、治愈率为50．0％（10／20），与ITBL相关的病死率为10．0％（2／20），与ITBL相关的移植物功能丧失发生率为20．0％（4／20）。结论针对ITBL的高危因素进行相应处理是预防ITBL的有效措施。胆道造影和核磁共振胆胰管成像对诊断ITBL有很高的敏感性和特异性。根据不同的病因和病变程度采用适当的方法治疗ITBL，可获得良好的疗效。     

胆道条件差的患者采用带蒂大网膜预防肝移植术后胆漏(附14例报道)

目的 探讨胆道条件差的患者采用带蒂大网膜在预防肝移植术后胆漏中的作用。方法 对14例胆道条件差的胆漏高危的患者在背驮式肝移植术中应用带蒂大网膜袖套法包绕胆总管吻合口预防胆漏，术后严密观察其临床效果。结果 14例患者仪1例于术后第8d出现胆漏，且经充分引流后痊愈，其他13例未出现任何胆道并发症。结论 带蒂大网膜袖套法是预防肝移植术后胆漏的有效方法之一。