1例铜绿假单胞菌颅内感染患者使用抗生素情况分析

1病例资料
　　患者男，18岁，因“三脑室畸胎瘤术后1个月，意识下降5 d”，于2013年11月3日入院。患者于2013年10月8日行“开颅三脑室肿瘤切除术”，术后病理提示未成熟畸胎瘤。术后病情恢复良好。但患者自2013年10月30日始出现意识下降，懒言，嗜睡，行头颅CT 提示脑积水，意识下降逐渐加重，11月2日始出现神志不清，唤之不应，不能言语，小便失禁及四肢抖动，因病情严重而送来我院就诊。入院查体：T ：36．8℃， P ：100次／min ， R：20次／min ，BP：150／98 mmHg。神志昏迷，急性病容。右下肺可闻及湿罗音。神经系统检查：意识昏迷，GCS评分8分（2，1，5），颅神经检查不合作，双侧睑裂等大，无眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3．5mm，直接、间接对光反射灵敏，右侧直径约4．5mm，直接、间接对光反射灵敏，左侧肢体肌张力高，右侧正常，四肢肌力检查不合作，腱反射（＋＋），病理反射（-），感觉系统检查不合作，脑膜刺激征（-）。辅助检查：头颅C T （2013-11-3）：三脑室肿瘤切除术后改变，脑积水脑室扩张明显。血常规：白细胞计数10．30×109／L ↑、中性粒细胞百分比0．875↑、淋巴细胞百分比0．066↓。空腹血葡萄糖：7．52 mmol／L↑。肝功能、肾功能、尿常规、心肌酶、凝血四项均正常。入院诊断：1．脑积水2．三脑室畸胎瘤术后3．肺部感染。11月3日入院后急诊手术行“钻孔外引流术”降颅压，因考虑可能合并肺部感染故给予头孢呋辛控制感染，同时配合给予抗癫痫、镇静、护胃、营养支持等治疗。治疗两日后11月5日患者仍发热、痰多，肺部有啰音，血象偏高且CT 示肺炎，考虑医院获得性肺炎，故换用头孢噻肟。11月7日患者仍反复发热，脑脊液常规和生化指标异常：潘氏试验（＋＋），脑脊液葡萄糖、脑脊液氯降低，脑脊液蛋白急剧增加。脑脊液一般细菌涂片找到G-杆菌。考虑可能合并颅内感染，加用哌拉西林钠舒巴坦钠5 g bid治疗。11月8日患者仍发热，脑脊液常规生化复查异常，脑脊液细菌培养：铜绿假单胞菌，药敏示环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦敏感。为加强疗效调整哌拉西林钠舒巴坦钠用量5 g ，q 8 h。11月10日患者嗜睡，精神欠佳，T 37．6℃，16∶00患者出现意识改变，复查脑脊液一般细菌培养＋鉴定：铜绿假单胞菌，结合药敏结果加用左氧氟沙星。11月18日患者体温正常，一般情况良好，脑脊液常规生化较前稍好转，但（11月15～18日）脑脊液仍培养出铜绿假单胞菌。继续原方案治疗。11月20日行“侧脑室-腹腔脑脊液分流”，术后有发热，继续哌拉西林钠舒巴坦钠＋左氧氟沙星抗感染治疗。11月23日体温仍未恢复，根据药学部意见换用美罗培南抗感染治疗。11月26日患者体温己恢复，白细胞、中性比较前下降，考虑抗感染有效，继续美罗培南抗感染。11月27日改用哌拉西林钠舒巴坦钠＋左氧氟沙星降阶梯治疗，患者于下午出现呕吐、伴有右上肢反复抽搐，且体温升高，又再次换用美罗培南。12月2日患者体温正常，精神欠佳，进食量少，仍有咳嗽、咳痰。因存在颅内及肺部感染，再次手术感染风险较大，家属要求出院，回当地继续予上述对症支持治疗。