Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion

Hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) was first described by von Euler and Liljestrand in 1946 and is still the only known vascular feedback control mechanism in the lung. This technique results in a redistribution of blood flow away from poorly ventilated areas into better ventilated regions, thus reducing shunt. HPV functions as a local mechanism that acts in response to alveolar hypoxia but in the smallest areas of the lung, making it an important mechanism in all situations where ventilation perfusion mismatch occurs. To be effective, HPV needs normal pulmonary areas into which blood flow can be diverted. This explains why the efficacy of the treatment depends on the area that is vasoconstricted. The effect on PaO₂ is maximal when the amount of the hypoxic lung ist 30–70%. If the area in vasoconstriction is small, the influence on PaO₂ is negligible. On the other hand, when most of the lung is hypoxic, there is no significant normoxic region to which the hypoxic region can divert flow. In that case it does not matter, in terms of PaO₂, whether the hypoxic region has active hypoxic pulmonary vasoconstriction or not. In this situation HPV becomes a rather detrimental mechanism, because it causes an increase in pulmonary arterial pressure. At some stage a turning point, where the gain in PaO₂ is lost due to an increase in right ventricular afterload, inducing a decrease in CO. The reaction is diminished by exogenous manipulations, drugs (inhalation anesthetics, direct vasodilators), endotoxin, very low PaO₂ values, vasodilating mediators and changes in the acid-base balance. Acidosis and alcalosis inhibit HPV. Factors like spontaneous or mechanical ventilation, PEEP, open or closed chest, and the type of hypoxia (atelectasis or nitrogen) have no influence on HPV. The small arteries, those less than 500?μm in diameter, were identified as the location of the hypoxic constriction. Pulmonary vascular smooth muscle cells in pure culture undergo reversible and repeated hypoxic constriction. Examination of a histological lung section emphasizes that the small arteries are closely surrounded by alveoli gas on the outside and by mixed venous blood on the inside. Thus, the response is believed to be accounted for by each smooth muscle cell in the pulmonary arterial wall responding proportionally to the local oxygen tension in its vicinity and depending on alveolar as well as mixed venous oxygen pressure. The biochemical intracellular mechanism remains unknown.     

Anästhesie bei geriatrischen Patienten Die Bedeutung physiologischer Variablen für die kognitive Leistungsfähigkeit geriatrischer Patienten nach Regional- oder Allgemeinanästhesie

Objective: The aim of the present study was to show the influence of the parameters of gas exchange (arterial oxygen pressure paO₂, arterial oxygen saturation SatO₂) and haemodynamics (arterial systolic and mean blood pressure RRs and MAP) on the restitution of cognitive functions in geriatric patients scheduled for elective hip arthroplasty. Methods: A total of 30 patients (70 years, ASA II) were randomized to be operated either in regional anaesthesia (n=15) or general anaesthesia (n=15). PaO₂ (by capillary blood gas analysis), RRs and MAP (by oscillometry) were measured 15 and 90 minutes after arrival in the recovery unit (t1 and t2), 24 and 72 hours postoperatively (t3 and t4), and cognitive functions were tested. Intraoperatively, throughout the day and the first night after surgery we measured satO₂ by continous pulse oximetry. We recorded MAP and RRs by oscillometry every 3 minutes during the operation and every15 minutes for the rest of that day and night. Results: The parameters of gas exchange and haemodynamics did not differ among the groups. PaO₂ was significantly reduced in both groups compared to baseline 24 hours postoperatively (t3) and remained low until 72 hours postoperatively (t4). Nearly all cognitive functions were significantly reduced in both groups compared to baseline 15 and 90 minutes after arrival in the recovery unit (t1 and t2), but recovered on the first postoperative day (t3). Both groups kept deficits in verbal memory and reading capacity up to the third postoperative day (t4). There was no correlation between the physiological parameters and the restitution of the tested cognitive functions. Conclusion: The restitution of cognitive functions during the first three postoperative days in geriatric patients scheduled for elective hip surgery does not depend on the anaesthetic technique. According to our results regional anaesthesia does not show any advantage for geriatric patients undergoing elective hip arthroplasty.     

Neuromuscular blockade with cisatracurium in infants andchildren. Its course under sevoflurane anesthesia

Zusammenfassung Fragestellung. Die Wirkung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien unterscheidet sich bei Kindern unterschiedlichen Alters erheblich. Bisher liegen nur wenige Daten zur Pharmakodynamik von Cisatracurium bei S?uglingen vor. Ziel dieser Untersuchung war, den Verlauf der neuromuskul?ren Blockade von Cisatracurium 0,1 mg/kg unter Sevoflurananaesthesie bei S?uglingen und Kleinkindern zu vergleichen. Methoden. Der Verlauf der neuromuskul?ren Blockade wurde mittels Elektromyographie an jeweils 15 S?uglingen und 15 Kindern gemessen. Die An?sthesie wurde mit Propofol und Remifentanil eingeleitet und mit Sevofluran (konstant 2 Vol% endtidal) sowie Remifentanil nach klinischem Bedarf aufrechterhalten. Nach Injektion von 0,1 mg/kg Cisatracurium wurden folgende Zeitintervalle bestimmt: Anschlagszeit: Zeit von Beginn der Cisatracurium-Injektion bis zur max. Muskelblockade; klinische Wirkdauer: Zeit von der Injektion des Muskelrelaxans bis zur 25%igen T₁-Erholung; Erholungsindex: Zeit von 25- bis 75%igen T₁-Erholung; Erholung TOFR 0,9: Zeit von der Injektion von Cisatracurium bis zur Erholung der Train-of-four-Ratio (TOFR) auf 90%. Zus?tzlich wurde in beiden Gruppen die maximale neuromuskul?re Blockade (Tmax) nach 0,1 mg/kg Cisatracurium bestimmt. Ergebnisse. Beide Gruppen unterschieden sich signifikant hinsichtlich der Anschlagszeit und der klinischen Wirkdauer. Verglichen mit den ?lteren Kindern war die Anschlagszeit bei den S?uglingen kürzer (74 s vs. 198 s) und die klinische Wirkdauer verl?ngert (55 vs. 41 min). Die TOFR 0,9 betrug 73 min (56–86 min) bei den S?uglingen und 59 min (43–72 min) bei den Kindern; p <0,001. Tmax war 100% (97–100%) in der S?uglingsgruppe und 98% (92–100%) in der Gruppe der ?lteren Kinder; p <0,01. Der Erholungsindex war hingegen mit 21 vs. 16 min vergleichbar. Schlussfolgerungen. Unter Sevofluranan?sthesie reagieren S?uglinge wesentlich sensibler auf die Gabe von Cisatracurium als Kinder. Dies zeigt sich sowohl in einer kürzeren Anschlagszeit als auch in einer verl?ngerten Wirkungsdauer und einer verz?gerten neuromuskul?ren Erholung. In der klinischen Praxis empfiehlt es sich daher, auch bei S?uglingen und Kindern nicht auf neuromuskul?res Monitoring zu verzichten.      

Infraklavikulärer Plexuskatheter in der perioperativen und chronischen Schmerztherapie Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung unter Nutzung des vertikal infraklavikulären Zugangs

OBJECTIVES: The aim of this prospective study was to evaluate the vertical infraclavicular approach to the brachial plexus for the insertion of a catheter to achieve continuous analgesia in postoperative patients and patients with chronic upper limb pain. METHODS: The brachial plexus was identified using the technique described by Kilka et al. and a flexible catheter (diameter 0.85 mm) was introduced 3-5 cm into the perineural sheath via the punction cannula. Regional analgesia was achieved by intermittent injection of local anaesthetic agent. Placement of the catheter, duration and effectiveness of treatment, complications and reasons for catheter removal were recorded using a standard protocol. RESULTS: A total number of 226 plexus catheters were placed in 210 patients. Consecutive regional analgesia for at least 48 h was possible in 88%. Analgesia was sufficient in 76% of patients up to the time of catheter removal. The median (minimum-maximum) duration of catheterisation in the whole collective was 7 days (1-240) and 11 days in patients with chronic pain. Almost 30% of the patients were treated for 10 days or longer and 4.4% were treated for 1 month or longer. Major complications occurred in only three cases, while technical problems and minor complications (redness at puncture site) occurred in 10% of cases. CONCLUSIONS: The placement of an infraclavicular plexus catheter is a suitable method for pain management in the upper limb. This approach may have advantages in patients with severe injuries who cannot abduct the arm. Our results are encouraging in terms of catheterisation time, patient comfort and incidence of complications.     

Herniotomy in a former preterm infant. Which anaesthetic is best?

Former preterm infants with postconceptual age <50-60 weeks are at risk of postoperative apnea and bradycardia when operated under general anaesthesia. In addition, after general anaesthesia with endotracheal intubation preterm infants, who had suffered from severe respiratory distress syndrome, often require prolonged postoperative mechanical ventilation. Pure regional anaesthetic techniques can avoid most of these postoperative respiratory complications. Spinal anaesthesia has been used extensively so far. Recently, pure caudal anaesthesia for this indication has become a promising alternative. If a pure regional anaesthesia technique is not indicated or feasable, the combination of light inhalational anaesthesia with a caudal block seems appropriate. Overnight cardiorespiratory monitoring is mandatory in these patients regardless of the anaesthetic technique used.     

Intrakranielle Massenblutung

Zusammenfassung Verzögertes Erwachen nach Allgemeinanästhesie lässt sich in den meisten Fällen auf anhaltende Wirkungen von zur Narkose eingesetzten Medikamenten zurückführen. Jedoch können auch intrazerebrale Komplikationen postoperative Bewusstseinsstörungen hervorrufen. Wir berichten über eine Patientin, die im Rahmen eines kurzen Routineeingriffs in Allgemeinanästhesie eine intrazerebrale Blutung aufgrund einer arteriovenösen Fehlbildung entwickelte. Der Fall zeigt, dass bei prolongierter Bewusstseinsstörung nach Allgemeinanästhesie—selbst nach vermeintlich kleinen Eingriffen—frühzeitig auch an einen zerebralen Prozess gedacht werden muss.     

Lehrmethoden in der Anästhesie und Intensivmedizin

ZusammenfassungHintergrund Die neue, am 01.10.2003 in Kraft getretene ärztliche Approbationsordnung (AO) hat weitreichende Veränderungen der Studienstruktur und der Anforderung an Lehrende zur Folge, die den die Studienordnungen der einzelnen Fakultäten umgesetzt werden müssen.Material und Methoden Mit der Einführung eines praxisorientierten, interdisziplinären Kurscurriculums wurden die Voraussetzungen für die Erfüllung der neuen AO etabliert. Ein Modell aus traditionellen Vorlesungen, Seminaren, Praktika und Falltutorien im Sinne der problemorientierten Wissensvermittlung (Dresdener integratives praxisorientiertes Lernen, DIPOL^®) ist für das gesamte vorklinische und klinische Studium implementiert worden.Ergebnisse Beispielhaft werden die Evaluationsergebnisse des Kurses Notfallmedizin—Verletzungen—Intensivmedizin (NVI) des Jahres 2003 dargestellt. Insgesamt zeigt sich eine hohe Zufriedenheit der Studierenden und Tutoren mit einer Bestehensquote von 95%.Schlussfolgerung Der NVI-Kurs erfüllt die Voraussetzung für die Scheinvergabe im Fach Anästhesiologie nach der neuen AO. Regelmäßige strukturierte Evaluation von Lehrinhalten und -methoden sowie Berücksichtigung der Evaluationsergebnisse sind Bestandteile für die Kontrolle der Ausbildungsqualität und die weitere Entwicklung eines Reformcurriculums.     

Myokardiale Präkonditionierung durch volatile Anästhetika

Zusammenfassung Die Minimierung des perioperativen kardiovaskulären Risikos durch medikamentöse Interventionen spielt in der Anästhesie eine wichtige Rolle. So hat z. B. die Therapie mit -Blockern inzwischen einen festen Stellenwert in der perioperativen anästhesiologischen Behandlung erlangt. In der Literatur gibt es eine zunehmende Fülle an Hinweisen auf einen myokardprotektiven Effekt der volatilen Anästhetika. Dieses Phänomen wird mit dem Begriff der anästhetikainduzierten Präkonditionierung (AP) beschrieben. Tierexperimentelle Daten sind vielfältig und komplex. Die Mechanismen der anästhetikainduzierten Kardioprotektion wurden eingehend untersucht, sind aber letztlich nicht abschließend geklärt. Auch erste klinische Daten belegen einen protektiven Effekt der inhalativen Anästhetika anhand von myokardialen Funktions- und Schädigungsparametern. Daher stellt sich für den klinisch tätigen Anästhesisten die Frage einer praktischen Relevanz für die Narkoseführung bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die derzeitigen wissenschaftlichen Ergebnisse mit einer Fokussierung auf die Mechanismen der anästhesiologischen Präkonditionierung und auf klinische Untersuchungen.     

Intrazerebrale Blutung nach Sectio ceasarea in Spinalanästhesie

Zusammenfassung Eine intrazerebrale Blutung ist eine extrem seltene Komplikation nach einer Sectio caesarea in Spinalanästhesie. Eine 37-jährige Nullipara ohne anamnestisch bekannte Vorerkrankungen unterzog sich nach unauffälliger Zwillingsschwangerschaft einer eiligen Sectio caesarea bei Plazentainsuffizienz in Spinalanästhesie mit hyperbarem 0,5%igem Bupivacain (13,5 mg) und einer Sprotte-Nadel 27 Gauge. Die Patientin klagte 80 min nach dem Eingriff über starke Kopfschmerzen, konnte kurz danach den rechten Arm nicht mehr bewegen und trübte schnell ein. Das unverzüglich durchgeführte kranielle Computertomogramm (CCT) zeigte eine große intrazerebrale Blutung der linken Hemisphäre mit Masseneffekt. Es erfolgte eine temporoparietale Kraniotomie zur Hämatomausräumung. Ursächlich fanden sich weder ein Angiom noch eine arteriovenöse Malformation. Die Patientin erwachte und konnte nach 32 h von der Beatmung entwöhnt werden. Am 7. postoperativen Tag fand sich noch eine Aphasie mit Hemiparese des rechten Arms als neurologisches Restdefizit. Auch 6 Monate später hat sich der neurologische Zustand nicht deutlich gebessert. Der Fall wird anhand der aktuellen Literatur diskutiert.     

Bispektralindex und Desflurankonzentration unter 1 MAC

ZusammenfassungFragestellung Kenntnisse des Zusammenhangs zwischen Bispektralindex (BIS, A-2000, Aspect Medical Systems, USA) und endtidaler Desflurankonzentration bei remifentanilbasierter Anästhesie liegen nicht vor. Wir untersuchten Desflurankonzentrationen unterhalb von 1 MAC (minimal alveolar concentration), da bei Fast-track-Anästhesie mit Remifentanil höhere Desflurandosierungen nicht erforderlich sind.Methodik Die Untersuchung erfolgte mit Zustimmung der Ethikkommission und dem schriftlichen Einverständnis von 50 orthopädischen Patienten. Die BIS-Elektrode (BIS-Sensor^TM, Aspect Medical Systems, USA) wurde wie vom Hersteller empfohlen auf der Stirn der Patienten befestigt. Nach oraler Prämedikation mit Diazepam 0,15 mg/kg abends und morgens wurde die Anästhesie mit 0,4 µg/kg/min Remifentanil und 2 mg/kg Propofol eingeleitet; nach orotrachealer Intubation erhielten alle Patienten standardisiert 0,2 µg/kg/min Remifentanil, während Desfluran in einem O₂-Luft-Gemisch nach klinischen Kriterien dosiert wurde. Nach der letzten Hautnaht wurde die Desfluran-Remifentanil-Zufuhr gestoppt und der Frischgasfluss auf 10 l/min O₂ erhöht; die maschinelle Beatmung wurde unverändert weitergeführt. Die endtidalen Desflurankonzentrationen und die BIS-Werte wurden während der Operation 5-minütlich und nach Operationsende minütlich als Datenpaare registriert. Anschließend wurden die intraoperativen Datenpaare für jeden Patienten mit der linearen Regression analysiert. Für die Datenpaare während der Ausleitung wurden die Desfluraneffektkompartimentkonzentrationen simuliert; die Korrelationsanalyse erfolgte mit einem sigmoidalen Modell.Ergebnisse Insgesamt wurden 1.483 Datenpaare bei 50 orthopädischen Patienten (44±13 Jahre, x±SD) erfasst. Die abhängig von publizierten BIS-Bereichen gemessenen mittleren Desflurankonzentrationen waren signifikant unterschiedlich: Im BIS-Bereich von 100–85 lag die Desflurankonzentration bei 1,1±0,7 Vol.-%, bei BIS-Werten von 84–65 bei 1,5±1,2 Vol.-%, bei BIS-Werten von 64–50 bei 2,9±1,3 Vol.-% und bei BIS-Werten von 49–40 bei 3,1±0,9 Vol.-% (ANOVA; p<0,05). Der Regressionskoeffizient zwischen BIS-Werten und endtidaler Desflurankonzentration lag für die intraoperativen Werte bei R=0,42±0,24 (Spannweite 0,05–0,96) und für die Datenpaare während der Ausleitung bei R=0,84±0,12 (Spannweite 0,61–0,99).Schlussfolgerung Veränderungen der Desflurankonzentration unterhalb von 1 MAC werden vom BIS-Monitor erkannt und klassifiziert; dabei wird—bei Kombination mit Remifentanil – bei 0,5 MAC Desfluran annäherungsweise ein BIS-Wert zwischen 40 und 49 erreicht.Diese Arbeit ist Herrn Prof. Dr. med. R. Larsen zum 60. Geburtstag gewidmet.Ergebnisse dieser Untersuchung wurden teilweise auf der Jahrestagung der European Society of Anaesthesiologists, Euroanaesthesia 2002, in Nizza, Frankreich, vorgestellt.