急性心肌梗塞的病理生理

急性心肌梗塞的病理生理缪长虹蒋豪作者单位：２００３２上海医科大学附属中山医院麻醉科随着社会老龄化，急性心肌梗塞已成为威胁人类生命的重要因素。围手术期伴随的血流动力学急剧波动常成为心肌梗塞的促发因素，是目前临床麻醉与手术死亡的主要原因之一。为此麻醉工作...     

不同神经肌肉阻滞(NMB)深度对腹腔镜结直肠手术手术条件、围术期肺氧合功能及术后肺部并发症的影响

目的 探讨不同神经肌肉阻滞（neuromuscular blockade,NMB）深度对腹腔镜结直肠手术的手术条件、围术期肺氧合功能及术后肺部并发症的影响。方法 以76名腹腔镜结直肠手术患者作为研究对象,其肌肉阻滞程度通过TOF-Watch SX进行监测。将76名患者随机均分为A、B两组,其中A组为深度NMB组,麻醉诱导时采用罗库溴铵（0.6 mg/kg）,术中维持强直刺激后单刺激计数（post-tetanic count,PTC）为1~2;B组为中度NMB组,诱导时采用罗库溴铵（0.6 mg/kg）维持4个成串刺激（train-of-four response,TOF）值为1~2。麻醉诱导采用丙泊酚靶控（效应室靶浓度Ce为2.5 μg/mL）复合瑞芬太尼（0.2 μg·kg^-1·min^-1）输注及舒芬太尼0.3~0.4 μg/kg。术中维持麻醉深度指数（narcotrend index,NTI）为27~46。术毕两组患者均静脉注射舒更葡糖纳拮抗。观察比较两组患者的整体手术条件评分、术中气腹压（intra-abdominal pressure,IAP）、呼吸和心血管参数、围术期氧合指数（oxygenation index,OI）、动态肺顺应性（dynamic lung compliance,Cdyn）、术后疼痛、胃肠道排气时间、术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications,PPCs）和30天内再住院率等。结果 相较于B组,A组联合术毕舒更葡糖钠拮抗能够增加整体手术状况评分（P<0.01）,降低术中平均IAP（P<0.01）,缩短术后胃肠道通气时间（P<0.05）,降低术后腹部疼痛评分（P<0.05）,增加围术期OI（P<0.05）及术中Cdyn（P<0.05）,降低PPCs（P<0.05）。两组在苏醒室时间、术后住院时间、30天内再住院率等方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论 深度神经肌肉阻滞可以改善手术条件及围术期肺氧合功能,减少手术后PPCs,还可降低术中IAP和减少手术后腹部疼痛,促进术后胃肠道功能恢复,为临床推广使用深度NMB进行腹腔镜结直肠手术提供了理论依据。     

维迪欧视频喉镜在神经监护气管插管定位的应用研究

目的:评估维迪欧视频喉镜在甲状腺肿瘤手术全麻神经监护气管插管定位中的有效性和安全性。方法: 120例择期行甲状腺肿瘤手术且需要神经监测的患者随机分为三组:A组：维迪欧视频喉镜组,B组：GlideScope喉镜组和C组：Macintosh喉镜组。分别记录各组插管前后血流动力学变化、声门暴露时间、神经监护气管插管时间、一次插管成功数、一次导管定位成功数,插管并发症等。结果:行神经监护气管插管时, A组心率及平均动脉压较B组有显著升高（P＜0.05）,声门显露时间A组（9.5±3.2s）显著短于C 组(12.8±3.6s),与B组(9.1±3.5s)无差异,插管时间A组（49.5±17.8s）及C组（51.8±13.1s）均显著长于B组（38.8±10.9s）。A组和B组插管1次成功例数高于C组,且一次导管定位成功例数显著高于C组。结论:神经监护气管插管时,维迪欧视频喉镜优于Macintosh喉镜,但血流动力学变化比GlideScope喉镜明显,时间比GlideScope喉镜稍长,但一次插管成功率无差异。因此,维迪欧视频喉镜在甲状腺肿瘤患者神经监护气管插管中是安全有效的。     

无创胸电生物阻抗法连续血液动力学监测系统在非体外循环下冠状动脉搭桥手术中的应用

血液动力学监测系统(BioZ com)是最近引进的一种通过无创胸电生物阻抗法(TEB)测定心输出量等血液动力学参数的监测仪,目前在国内临床上应用刚开始。本研究拟通过比较BioZ.com监测仪和肺动脉漂浮导管在非体外循环冠状动脉搭桥手术中血液动力学监测的应用,并探讨两者相关性及临床应用价值。     

不同麻醉下老年患者静脉输注乳酸钠林格氏液的容量动力学

目的 比较不同麻醉下老年患者静脉输注乳酸钠林格氏液容量动力学的差异.方法 择期行上腹部手术老年患者30例,年龄65～79岁,ASA Ⅰ或Ⅱ级,随机分为2组(n=15):单纯全麻组(GA组)和硬膜外复合全麻组(GE组).GE组经T8.9硬膜外穿刺置管,注入2%利多卡因4 ml使阻滞平面达T4,然后硬膜外给予0.25%布比卡因8～10 ml.2组静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼3μg/kg、异丙酚1.5 mg,kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg麻醉诱导,气管内插管后行机械通气.麻醉诱导后2组经30min静脉输注乳酸钠林格氏液30 ml/kg,随后以0.1 ml·kg-1·min-1的速率继续输注60 min.连续监测心率、平均动脉压、中心静脉压、心脏指数、每搏量指数、胸内血容量指数及血管外肺水容量指数;桡动脉采血测定血红蛋白浓度和红细胞压积;记录试验过程中的尿量;应用容量动力学理论和物质守恒定律,计算中央容量稀释率、血浆容量增加、容量扩张效率、外周容量增加和清除率(K).尿量与Kr进行直线相关分析.结果 GA组和GE组乳酸钠林格氏液分布均符合容量动力学二室模型.与GA组比较,GE组中央容量稀释率、血浆容量增加和容量扩张效率升高,尿量和Kr减少(P<0.05),外周容量增加差异无统计学意义(P>0.05).GA组尿量与Kr呈正相关(r=0.551,P<0.05);GE组尿量与K呈正相关(r=0.531,P<0.05).结论 与单纯全麻比较,老年患者硬膜外复合全麻下静脉输注乳酸钠林格氏液的容量扩张效率增强.     

等容量血液稀释对犬异丙酚药代动力学的影响

目的观察等容量血液稀释对犬异丙酚药代动力学的影响。方法13只雄性犬随机分为对照组(n=7)与等容量血液稀释组(n=6)。静脉注射地西泮0.5 mg/kg、氯胺酮5mg/kg麻醉后, 股静脉与股动脉穿刺,乳酸钠林格氏液5—7 ml·kg-1·h-1持续静脉滴注。麻醉后0.5 h等容量血液稀释组由股动脉放血,同时经股静脉1:1快速输入6%羟乙基淀粉,直至红细胞压积达25%。两组持续恒速静脉输注异丙酚10mg·kg-1·h-130 min,分别于输注2、5、10、15、20、30、31、32、35、40、50、70、90、120、150、180、240、300min采动脉血,测定异丙酚血浆浓度并计算药代动力学参数。一周后两组均根据各自药代动力学参数靶控输注异丙酚60 min,分别于靶控输注5、15、30、45、60 min测定两组异丙酚血浆浓度、游离浓度、脑脊液浓度及脑组织含量。结果与对照组比较,恒速给药时等容量血液稀释组异丙酚血浆浓度降低,中央室分布容积、稳态分布容积与全身清除率均升高(P<0.05或0.01);靶控输注时两组异丙酚血浆浓度与血浆靶浓度一致,但等容量血液稀释组异丙酚游离药物浓度、脑脊液浓度、脑组织含量及脑/血浆分配系数升高(P<0.05),脑/血浆分配系数与游离药物百分比[异丙酚游离浓度/(异丙酚游离浓度 异丙酚血浆浓度)]呈正相关(r=0.87,P<0.05)。结论等容血液稀释提高了异丙酚中央室分布容积、稳态分布容积和全身清除率,降低了分布项系数和浓度-时间曲线下面积,中枢药物浓度升高,可能导致药效增强。     

七氟醚对低氧性肺血管收缩的影响

目的:利用家兔HPV灌流模型研究七氟醚对低氧性肺血管收缩(HPV)的影响。方法:40只家兔随机分成四组:低氧组(Ⅰ,只数=10),1.0MAC氟烷组(Ⅱ,只数=10)。1.0MAC七氟醚组(Ⅲ,只数=10),1.5MAC七氟醚组(Ⅳ,只数=10).用4％O_2 5.5％CO_2 90.5％N_2混合气取代67％O_2 5.5％CO_2 27.5％N_2混合气以产生低氧,在维持肺通气和灌流不变条件下,以低氧时肺动脉压力变化(△PAP％)为指标。结果:低氧时肺动脉压力上升,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别为:56.89％±23.04％、19.01％±7.11％、29.00％±15.85％、13.00％±4.43％。结论:七氟醚抑制HPV与剂量相关,抑制程度较氟烷轻。另外应用七氟醚低氧时,PGI_2/TXA_2值下降程度变小,说明PGI_2/TXA_2平衡可能参与七氟醚抑制HPV。     

七氟醚用于成人全身吸入麻醉的随机、开放、多中心、阳性对照临床研究

目的评估七氟醚和异氟醚全身麻醉后的苏醒时间及其安全性。方法前瞻性、开放、随机、多中心、异氟醚平行对照临床研究,222例手术时需要全身麻醉、气管插管、预计手术持续时间在2～3h之间的成年择期手术患者,按1:1随机入组接受七氟醚或异氟醚吸入麻醉。评估苏醒时间、拔管时间、改良Aldrete评分达到9分时间、苏醒时间和麻醉药用量之间的关系。根据生命体征、记录的不良事件评价其安全性。结果222例患者中220例完成全部研究过程,其中七氟醚组111例,异氟醚组109例。与异氟醚组相比,七氟醚组苏醒时间缩短5.4min、改良Aldrete评分达到9分时间缩短8.4min、拔管时间缩短4.6min(P<0.01)。两组苏醒时间与麻醉药用量之间均具有相关性,即麻醉药用量越大苏醒时间越长。七氟醚组发生的不良事件均为轻度或中度,且不良事件类型和发生率与异氟醚组相似。结论七氟醚全麻恢复效果优于异氟醚,且安全性和耐受性良好。     

靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼用于支气管超声引导内镜针吸活检术的效果

目的 评价靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼用于支气管超声引导内镜针吸活检术的效果.方法 择期拟行支气管超声引导内镜针吸活检术患者69例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,性别不限,年龄35～71岁,体重41～ 83 kg,采用随机数字表法,将患者随机分为3组(n=23),Ⅰ组麻醉诱导采用靶控输注异丙酚,血浆靶浓度3～4μg/ml,静脉注射芬太尼4μg/ml;Ⅱ组麻醉诱导采用靶控输注异丙酚,血浆靶浓度3～4μg/ml,靶控输注瑞芬太尼,血浆靶浓度5 ng/ml;Ⅲ组麻醉诱导采用靶控输注依托咪酯,血浆靶浓度0.3 ～ 0.4 μg/ml,靶控输注瑞芬太尼,血浆靶浓度5ng/ml.待患者意识消失后置入喉罩,行机械通气,维持PETCO2 30 ～40 mm Hg.术中维持BIS值40～60.记录术中血管活性药物(佩尔地平、麻黄碱、阿托品和艾司洛尔)使用情况、呛咳发生情况、苏醒时间、术后24h恶心呕吐发生情况.于麻醉诱导前30 min、术毕即刻和术后24h,采集股静脉血样,采用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度.结果 与Ⅰ组比较,Ⅱ组和Ⅲ组呛咳和恶心呕吐的发生率降低,苏醒时间缩短,Ⅲ组血管活性药使用率降低(P＜0.05);与Ⅱ组比较,Ⅲ组血管活性药物使用率降低(P＜0.05).与Ⅰ组和Ⅱ组比较,Ⅲ组术毕时血浆皮质醇浓度降低(P＜0.05);Ⅰ组和Ⅱ组间各时点血浆皮质醇浓度差异无统计学意义(P＞0.05).结论 靶控输注依托咪酯(血浆靶浓度0.3～0.4 μg/ml)复合瑞芬太尼(血浆靶浓度5ng/ml)用于支气管超声引导内镜针吸活检术的麻醉效果好,不良反应少.