西藏地区成人重症患者真菌检出情况及其影响因素分析

  目的  探究西藏地区成人重症患者真菌检出现状,并进一步分析真菌检出的影响因素。  方法  回顾性纳入2018年1月1日至2019年12月31日西藏自治区人民医院重症医学科诊治的全部成人重症患者。根据其送检标本真菌检出结果,分为真菌检出阳性组、真菌检出阴性组。通过电子病历系统收集两组患者的临床资料及其检出真菌的菌株分布情况。采用多因素Logistic回归法分析真菌检出的影响因素。  结果  共755例符合纳入和排除标准的成人重症患者(送检标本4917份)纳入本研究,其中真菌检出阳性组142例、真菌检出阴性组613例。共检出真菌192株,其中念珠菌183株(95.3%)、曲霉7株(3.7%)、其他真菌2株(1.0%)。念珠菌中,白色念珠菌164株(89.6%)、光滑念珠菌9株(4.9%)、近平滑念珠菌7株(3.8%)、克柔念珠菌2株(1.1%)、热带念珠菌1株(0.6%)。曲霉中,烟曲霉3株(42.8%)、黑曲霉2株(28.6%)、黄曲霉2株(28.6%)。多因素Logistic回归分析结果显示,高序贯性器官衰竭评分(OR=1.402, 95% CI: 1.277~1.538, P＜0.001)、消化系统重症(OR=2.671, 95% CI: 1.465~4.872, P=0.001)、气管插管时间≥48 h(OR=2.661, 95% CI: 1.611~4.397, P=0.000)、碳青霉烯类药物使用时间≥24 h(OR=2.825, 95% CI: 1.522~5.245, P=0.001)、头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂类药物使用时间≥24 h(OR=2.678, 95% CI: 1.679~ 4.272, P=0.000)、长ICU住院时间(OR=1.043, 95% CI: 1.011~1.076, P=0.008)是成人重症患者真菌检出的独立危险因素,高居住地海拔(OR=0.999, 95% CI: 0.999~1.000, P=0.040)、高血红蛋白水平(OR=0.994, 95% CI: 0.988~0.999, P=0.020)是其保护因素。  结论  西藏地区成人重症患者真菌检出现象并非少见,白色念珠菌是检出的主要菌株。影响真菌检出的因素涉及多个方面,应基于西藏地区特征,针对危险因素采取相应的预防措施。     

重症患者应激性消化道出血及其对预后的影响

目的 探讨重症患者发生应激性消化道出血的情况及其对预后的影响。方法对2008年1至12月间连续收入北京协和医院东院区加强医疗科的1148例重症患者进行回顾性分析,了解其中应激性消化道出血的发生率和病死率及其与多器官功能不全的关系。结果254例患者出现急性循环功能不全57例。呼吸功能不全124例,肾功能不全46例,凝血功能不全192例,应激性消化道出血40例（包括合并1种及多种器官功能不全者）。出现应激性消化道出血患者占器官功能不全患者的15．7％。占所有人选病例的3．5％。其中97．5％伴有其他器官功能不全,其病死率为40．0％,高于循环功能不全的28．1％、呼吸功能不全的22．6％和肾功能不全的30．4％及凝血功能不全的13．5％（P〈0．05）。Logistic回归分析显示。应激性消化道出血是独立死亡危险因素（P〈0．05）。结论伴有应激性消化道出血的重症患者预后不良。     

山西王家岭煤矿3．28透水事故中获救的115例矿工身体状态初步评估与分析

目的通过对受困189h的115例获救矿工的身体情况评估并结合当时环境进行分析，为后期救治提供参考。方法对进入病房的115例获救矿工即刻测量生命体征、评估神志状态；即刻化验血常规、血电解质和磷、血气分析、血糖，进行心电图检查。结果获救矿工共115例，均为男性，平均年龄（39±3）岁，入院时体温（36±0．2）℃，均神志清楚；筛查发现7例血糖低于正常值；8例轻度低钾、低钠，脱水征象不明显；血磷检测发现在入院时有3例轻度下降，治疗中出现1例轻度下降；血白蛋白检查啦陉度低玎正：常值，无明显恶液质表现；心血管系统检查有4例血压偏低70～90／50～60mmHg，没有全身组织灌注不足表现：有6例心率低于60次／分，均为窦性心率；有2例肌钙蛋白一过性升高，2例心电图见广泛sT段改变；30％病例化验结果提示尿素氮轻度升高，没有肌酐升高病例；血气分析检查pH值均在正常范围，没有明确代谢性酸中毒发生，没有低氧血症存在，少部分病例有二氧化碳分压轻度下降；1／3患者尿中存在酮体＋-＋＋＋；部分患者出现轻度转氨酶升高和总胆红素升高。床旁B超检查未发现形态学改变；未发现下肢静脉血栓形成患者。结论部分矿工存在不同程度的多系统异常，特别是电解质、血糖和心血管系统。     

容量高负荷与连续肾脏替代治疗

容量管理是重症患者血流动力学治疗的重要组成部分,可帮助患者达到机体最适的心脏前负荷。液体复苏、 肾功能不全等因素均可导致液体过负荷的形成。研究证明,容量高负荷对以心脏为首的全身各器官都会造成显著 负面影响,而液体负平衡可减少并发症并改善重症患者预后。容量管理的最终目标是达到并且维持能满足适当组 织灌注的最低心脏前负荷。连续肾脏替代治疗(CRRT) 作为一种肾替代技术来清除体内过多的液体,具有快速、精 确调整容量以及通过血流动力学相关指标连续评估容量状态等优势。     

扩展的目标导向超声心动图方案对感染性休克患者的影响

目的 研究扩展的目标导向超声心动图方案(eFATE)对感染性休克病人的影响.方法 入选2009年1月至2011年1月北京协和医院综合重症医学科(ICU)83例感染性休克病人,分为应用心脏超声eFATE组和常规组;eFATE方案为:24 h可用的目标导向心脏超声评估流程,在应用心脏超声eFATE组,每次病人主管医生或值班医生认为病人需要血流动力学评估时均在应用常规评估手段时同时应用本方案,常规组仪用常规评估手段.方案应用研究期为人组后1周.记录即刻及之后1周内每6 h的心率、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、CO、心脏指数(CI)、体循环阻力指数(SVRI)、Scv02、APACHEII评分、动脉血乳酸水平以及用药情况,尤其强心药物.记录6、24、72 h和1周的液体入量情况,记录ICU病死率和28 d病死率.结果 应用eFATE组24 h达标率明显高于常规治疗组,对6 h达标率无影响.应用eFATE组6、24 h和1周治疗液体入量明显少于对照组.应用eFATE组发现感染性休克病人的心肌抑制早于对照组.应用eFATE方案组病死率与对照组比较差异无统计学意义.结论 eFATE有助于提高感染性休克病人24 h目标指导治疗达标率,减少治疗中液体入量,并发现感染性休克病人的心肌抑制及滴定处理.eFATE对预后的影响需进一步设计研究.超声心动图在感染性休克的正确评价具有重要作用.

Abstract：

Objective To investigate the impact of extended focus assessed transthoracic echocardiography(eFATE)in septic shock patients.Methods A total of 83 septic shock patients were recruited.And they were divided into the eFATE and routine groups.In the routine group,the patients were assesged by routine methods.And in the eFATE group,the following parameters of central venous pressure (CVP),mean arterial pressure(MAP),cardiac index(CI),stroke volume index(SVI)and ScvO2(central venous oxygen saturation)were measured routinely.The PiCCO(pulse indicator continuous cardiac output)method was employed when needed.All parameters and the others[acute physiology and chronic health evaluation II(APACHE II)& lactate]were recorded every 6 h.At 6,24,72 h and 1 W,the fluid intake volumes were recorded.All values were analyzed by statistic methods.And the mortality rates of intensive care unit and Day 28 were recorded.Results In the eFATE group,the 24 h targeting rate was markedly hisber than the routine group.Yet there was no effect on the 6 h targeting rate.In the eFATE group,the fluid intake volumes at 6,24 h and 1 W were markedly lowered than those of the control group.And the myocardial inhibition occurred earlier versus the control group.There wag no difference in mortality rate between two groups.Conclusion eFATE plays an important role in the correct assessment of septic shock patients.But its prognostic impact remains to be further defined.     

重症患者应激性消化道出血及其对预后的影响

ing was an independent risk factor associated with mortality(P＜0.05). Conclusion The patients with stress gastrointestinal bleeding usually have a poor prognosis.     

中心静脉压评估感染性休克患者容量反应性的应用

目的 探讨中心静脉压(CVP)评估感染性休克患者容量反应性的作用.方法 对入选的66例感染性休克患者行容量负荷试验,以提高患者CVP 2 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)为目标,心脏指数(CI)≥300 ml·min-1·m-2为有反应者(有反应组),CI<300 ml·min-1·m-2为无反应者(无反应组).CVP由上腔静脉导管测量,全心舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、每搏输出量指数(SVI)、CI经肺热稀释法和脉搏指示连续心排血量技术(PiCCO)测量.结果 (1)初始CVP有反应组明显低于无反应组,初始CVP用于诊断容量反应性有意义(P<0.05),其中CVP=11 mill Hg时敏感度为0.884,特异度为0.601.(2)有反应组与无反应组比较,初始ITBVI、GEDVI、CI、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率差异无统计学意义.容量负荷试验前后,有反应组与无反应组比较,△ITBVI、△GEDVI、△CI、△SVI差异有统计学意义,△ITBVI、△GEDVI用于诊断容量反应性有意义.(3)CVP≤11 mm Hg者与CVP>11 mm Hg者比较,初始ITBVI、GEDVI差异无统计学意义.容量负荷试验前后,CVP≤11 mm Hg者与CVP>11 mm Hg者比较,△ITBVI、△GEDVI差异有统计学意义.结论 (1)用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义,但CVP >11 mm Hg时患者对容量负荷试验有反应的可能性较小;(2)与CVP相比,初始ITBVI、GEDVI评估感染性休克患者容量反应性无明确优势,当CVP无法良好预测容量反应性时△ITBVI、△GEDVI有指导意义.     

顽固性感染性休克相关心功能不全患者的血流动力学研究

目的 分析顽固性感染性休克相关心功能不全患者的血流动力学.方法 北京协和医院加强医疗科收治的70例顽固性感染性休克患者在放置肺动脉导管(PAC)之前均放置了中心静脉导管并进行了复苏治疗,放置PAC后进行血流动力学最佳化治疗,记录放置肺动脉导管即刻的心率、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉阻塞压(PAOP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、体循环阻力指数(SVRI)、肺循环阻力指数(PVRI)、混合静脉血氧饱和度(S-vO2)、氧输送(DO2I)、氧消耗(VO2I)、氧摄取率(O2ext)、APACHEII评分、动脉血乳酸水平和24h乳酸清除率以及诊断后第28天生存状况.结果 (I)70例顽固性感染性休克患者中,26例(37.1%)患者出现了心功能不全,44例患者未出现心功能不全;出现心功能不全者年龄大于未出现心功能不全者(P=0.038),CVP、PAOP、PAP、SVRI、PVRI、O2ext明显高于未出现心功能不全者,CO、CI、DO:I、S-v O2明显低于未出现心功能不全者,差异有统计学意义.(2)70例顽固性感染性休克患者28 d死亡42例(28 d病死率为60%),存活28例(40%);其中未出现心功能不全者中死亡25例(56.8%),出现心功能不全者中死亡17例(65.4%).(3)未出现心功能不全者中,死亡者动脉血乳酸水平、APACHEII评分、心率高于存活者,24 h乳酸清除率低于存活者(P<0.05).(4)在出现心功能不全者中,死亡者APACHEn评分高于存活者(P<0.01),24 h乳酸清除率、VO:I低于存活者(P<0.05).(5)相关分析:S-v O2与CI呈正相关(r=0.680,P=0.000),CI与D02I呈正相关(r=0.859,P=0.000).结论 (1)顽固性感染性休克合并心功能不全可能是导致患者病死率高的主要因素;(2)顽固性感染性休克合并心功能不全者若CVP或PAOP偏高而S-v O2偏低,结合APACHE II评分高或年龄偏大提示心功能不全,同时,CI下降可能是导致氧输送下降的主要原因;(3)在顽固性感染性休克合并心功能不全患者中,初始动脉血乳酸水平高而24 h乳酸清除率低提示预后差.     

静态压力-容积曲线在急性呼吸窘迫综合征肺复张和肺塌陷中的应用

目的在新西兰兔肺泡灌洗的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气过程中,使用静态压力-容积(P-V)曲线描述肺复张及肺塌陷的特征,寻找复张肺泡并减少呼吸机相关性肺损伤的方法。方法在10例新西兰兔肺泡灌洗ARDS模型中,动态CT扫描肺泡逐步复张及逐步塌陷时肺内气体压力、容积及分布,同时测量静态P-V曲线,评估肺复张和肺塌陷的特征。结果吸气时各充气区域容积比例随气道压力的变化而变化(t=2．477-9．794,P均<0．05)。肺复张不仅包括闭合区域开放过程即肺开放,还包括充气不良区域肺泡张大的过程;肺塌陷也不只是闭合区域的产生即肺闭合,还包括充气不良区域的产生。肺开放与肺吸气频数分布不一致(r=0．219,P=0．220);肺闭合与肺呼气频数分布也不一致(r=0．094,P=0．593);静态P-V曲线顺应性仅与充气不良区域容积相关(吸气相r=0．827,P=0．006;呼气相r=0．792,P=0．011);吸气相曲线最大顺应性点压力[(16．2±3．5)cm H2O,1 cm H2O=0．098 kPa]与肺开放压[(16．4±3．4)em H2O]接近(r=0．900,P=0．002),而呼气相曲线最大顺应性点压力[(11．9±2．4)cm H2O]与肺闭合压[(11．3±2．5)cm H2O]接近(r= 0．887,P=0．003)。结论吸气时肺复张和肺泡过度膨胀同时发生。静态P-V曲线顺应性可反映肺增大潜能,并可预测肺开放压和闭合压。     

压力与容积指标在感染性休克合并心功能抑制时的临床意义

目的 对感染性休克患者进行临床研究,分析心功能抑制在感染性休克中的作用及表现.方法 回顾性分析2005年1月至2009年6月收治的77例感染性休克患者的临床资料,根据早期复苏后心排血指数(CI)分组,高CI组患者39例,低CI组患者38例,比较两组治疗达标率、诊断后28 d病死率以及全心舒张末容积指数(GEDI)随中心静脉压(CVP)变化情况.结果 (1)高CI组患者与低CI组患者年龄、急性生理及慢性健康评分(APACHEⅡ)、治疗达标率及诊断后28 d病死率差异有统计学意义(P<0.05).(2)低CI组中,有16例患者的GEDI不随CVP上升而增加,而在高CI组只有6例,差异有统计学意义(P<0.05).(3)低CI组中,GEDI不随CVP上升而增加的患者中心静脉血氧饱和度(ScvO_2)和治疗达标率较低,动脉血乳酸和病死率较高,与GEDI随CVP上升而增加的患者比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论 GEDI与CVP的相关性可以作为反映感染性休克患者心功能变化的指标,尤其对于CI降低的患者,GEDI不随CVP上升而增加提示心功能抑制,且是预后不良的早期指标;高龄、APACHEⅡ评分高的感染性休克患者更易合并心功能抑制.