利妥昔单克隆抗体不宜作为继发性难治性肾病的挽救治疗措施

背景　利妥昔单克隆抗体（RTX）用于肾小球疾病的治疗已近20年,近年来其在治疗原发性和继发性肾病方面积累了一些循证医学证据,但对于较为明显的肾功能不全患者是否适合应用RTX进行挽救性治疗,目前尚无相关研究。目的　观察RTX挽救性治疗继发性难治性肾病患者的有效性和安全性。方法　回顾性选取2018-2019年北京大学国际医院收治的所有住院使用RTX治疗的成年难治性肾病患者48例。根据原发病诊断结果将患者分为原发性肾病（PN）组和继发性肾病（SN）组,再将SN组依据RTX治疗前血肌酐（Scr）分为SN-NST亚组（Scr<300 μmol/L）和SN-ST亚组（Scr≥300 μmol/L）。收集所有患者的一般资料（包括性别、年龄、体质量、身高、体表面积、原发病）,RTX治疗前、后实验室检查结果〔24 h尿蛋白（Upro）、白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、白蛋白（Alb）、Scr、CD4+细胞计数〕,计算CD4+细胞计数/WBC比例,记录RTX治疗期间严重不良事件〔包括严重感染全身（应用抗生素≥7 d或联合应用2种及以上抗感染药物）、肾脏替代治疗（RRT）、多脏器功能衰竭综合征（MODS）、死亡等〕,RTX末次治疗后3个月肾脏转归情况（即是否行维持性血液透析）。结果　48例使用RTX治疗的难治性肾病患者均进行肾穿刺活检;PN组19例（39.6%）,SN-NST亚组14例（29.2%）,SN-ST亚组15例（31.2%）。SN-ST亚组患者年龄小于PN组和SN-NST亚组（P<0.05）。PN组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT高于SN-NST亚组、SN-ST亚组,Alb低于SN-NST亚组、SN-ST亚组（P<0.05）;SN-ST亚组患者RTX治疗前Scr高于PN组、SN-NST亚组,CD4+细胞计数低于PN组、SN-NST亚组（P<0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后Scr高于PN组、SN-NST亚组（P<0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后24 hUpro较同组治疗前降低（P<0.05）。SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗后WBC较同组治疗前降低（P<0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后RBC较同组治疗前升高（P<0.05）。PN组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前降低,SN-ST亚组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前升高（P<0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后Alb较同组治疗前升高（P<0.05）。三组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较〔PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组依次为（437±322）、（503±344）、（331±312）mg?月-1?（m2）-1〕,差异无统计学意义（F=1.048,P=0.359）。SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于PN组（P<0.05）;SN-ST亚组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于SN-NST亚组（P<0.05）。结论　Scr≥300 μmol/L的继发性难治性肾病患者应用RTX治疗对其肾病改善作用不明显,且会明显增加其严重感染和肾衰竭发生风险,故RTX不应作为这部分患者的挽救治疗措施。     

维持性血液透析患者血压变异性对心功能的影响及相关因素分析

目的通过对维持性血液透析患者(MHD)临床资料的研究,探讨MHD患者透析间期血压变异性(BPV)对心功能的影响,并对相关因素进行分析。方法对2011年11月至2012年2月接受MHD治疗的60例患者进行横断面研究。根据患者透析间期44 h的动态血压监测结果,按照夜间收缩压下降百分率的特点将患者分为非杓型组(33例)和反杓型组(27例)。对两组患者透析间期44 h的血压变化,透析前后的血尿素氮(BUN)、透析前的血清肌酐(Scr)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、血清钠(Na)、血清磷(P)、血清钙(Ca)、钙磷乘积(Ca×P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)水平以及超声心动图的各项参数进行比较。对上述生化指标与血压变异性之间的关系进行多元线性回归分析。结果两组患者44 h、日间、夜间的舒张压变异性,夜间收缩压变异性,夜间收缩压均值,收缩压和舒张压夜间下降率的差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者室间隔厚度和心率的差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的44 h舒张压变异性与iPTH、血清钠呈正相关,与血浆白蛋白呈负相关。结论 MHD患者存在血压节律的异常,呈现"非杓型"或"反杓型"血压,血压变异性受患者的营养状况、血钠水平和钙磷代谢情况的影响。透析间期血压呈"反杓型"者,心功能的损害更为严重。     

糖尿病治疗方案的模拟模型研究

目的:为决策者建立更能反映糖尿病疾病过程的模型提供信息。方法:进行文献回顾,介绍和比较不同的糖尿病模型,包括决策树模型、Markov模型和离散事件模拟模型。结果与结论:由于离散事件模拟模型能够考虑糖尿病并发症间的关系、患者对医疗资源的使用以及时间的连续性,因此适合用于建立糖尿病治疗模型。     

中医“治未病”服务的最适提供方式探讨——医院还是社区卫生服务中心

预防医学强调从源头上控制、减缓疾病的进程,被认为是兼顾医疗支出控制与促进民众健康的有效作法。中医治未病在概念上与之有诸多相似之处,目前也在我国的医院及社区卫生服务中心逐步实施。由于此服务尚处于初级发展阶段,其提供模式等方面值得进一步探讨。文章尝试从健康经济学的角度出发,讨论何种医疗机构能以最有效率的方式提供＂治未病＂的服务。认为相对于医院,社区卫生服务中心以较低的运作及机会成本,服务较多的目标人群、达到较高的效益。因此就中医治未病服务而言,社区卫生服务中心是一个比较符合成本效益原则的提供模式。     

以北京为例的社会经济背景对中国老年人医疗需求的影响

目的 分析影响老年人使用医疗服务的因素,以及分析老人自我健康评价以及其他社会经济背景对医疗支出的影响,以为制定与老年人相关的卫生政策提供依据.方法 以Grossman健康资本理论为基础,以非相关相似回顾(seemingly unrelated regression,SUR)模型调查与实证分析北京150名城镇老年人与100名农村老人自我健康评价以及其他社会经济背景对其医疗支出的影响.结果 SUR回归结果显示教育程度、职业类型、居住地等社会经济因素是影响老年人自我健康评价及医疗支出的主要因素,其中,可获得"慷慨"的保险给付、较富裕以及具有较佳社会经济地位的老人,更容易接受较多、质量较高的医疗服务.结论 功能健全的社区卫生中心可以提供老年人常规保健服务以及之后的慢性病持续治疗.各类保险(如城镇职工医疗保险、公费医疗与农村合作医疗)不同的给付条件、范围与还款规范等所形成的另外一种资源分配差异,则可能会影响老年人、甚至一般民众使用医疗服务的能力与意愿.     

维持性血液透析患者透析前慢性低钠血症的危险因素分析CSCD

目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者透析前慢性低钠血症的危险因素。方法选择2017年8月~2020年6月在北京大学国际医院血液净化中心的152例MHD患者进行回顾性研究。全部患者每1~3个月进行1次透析前血钠、血糖、血白蛋白、血碱性磷酸酶及其他实验室检查,计算时间平均血钠(time-averaged serum sodium,TASNa)及其他化验指标的时间平均值,每1~3个月测量1次生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA),记录多余水分(overhydration,OH)、细胞外液、细胞内液(intracellular fluid,ICW)以及瘦组织指数(lean tissue index,LTI)等。依据TASNa值分为低钠血症组(TASNa≤135mmol/L)和正常血钠组(135相似文献   

血脂净化治疗对心血管超声指标的改善作用

目的观察单次双膜滤过血脂净化(DFLA)治疗前后心血管超声指标的变化情况。方法选择2017年7月至2018年6月在北京大学国际医院血液净化中心接受DFLA治疗的患者24例,其中男性17例,女性7例;年龄30～73岁,平均年龄54.882岁;体质量指数(BMI)22.093～27.993 kg/m~2,平均BMI为24.898 kg/m~2。对接受DFLA治疗的患者进行治疗前后血液标本的采集和测定,包括血常规、血浆蛋白、血脂等。DFLA治疗前后24 h内完成彩色多普勒超声检查,测定踝臂指数(ABI)、心室射血分数(EF)、左心室舒张末期内径(LVDED),对比治疗前后各项参数。结果共进行了36次DFLA治疗,患者生命体征平稳。首次治疗后血小板下降[(195.758±69.190)×109/L vs (214.001±78.898)×109/L],差异有统计学意义(t=2.227,P=0.041);血浆白蛋白下降[(33.709±7.622) g/L vs (37.882±8.069) g/L],差异有统计学意义(t=2.941,P=0.010)。各项血脂指标显著下降,总胆固醇下降68.2%,甘油三酯下降50.8%,高密度脂蛋白、低密度脂蛋白也分别下降25.6%、75.3%;治疗前后比较,差异有显著统计学意义(t=5.407、2.234、7.041、7.172,P=0.000、0.040、0.000、0.000)。治疗前后对比,ABI和EF显著改善,差异有统计学意义(P 0.05)。LVDED在DFLA治疗前后无明显变化。结论 DFLA治疗可有效降低血脂,改善心脏及外周动脉的超声指标。     

药物经济学评估与药品定价和支付机制的关系及其对中国的启示

世界各国医疗服务费用都在不断增加,给各国政府带来了极大的经济负担。导致医疗服务费用增长的主要原因之一是由于药品市场在定价与支付,以及在价格调整过程中未尽完善。随着药物经济学评估的发展,越来越多的国家注意到药物经济学评估在上述过程中可发挥的作用。自1993年澳大利亚政府首先将药物经济学评估用于定价和支付机制开始,各国纷纷建立了类似的评估指南作为规范药品的定价和支付的指导。同时也使药物经济学评估成为政府与制药行业之间沟通的桥梁。     

维持性血液透析患者血尿酸水平及变异性与死亡的关系

目的探讨维持性血液透析患者血尿酸水平及变异性与死亡发生之间的关系。方法回顾性分析2008年1月至2011年9月在首都医科大学附属北京友谊医院血液透析中心接受维持性血液透析治疗患者的临床资料,统计每个患者血尿酸平均值和变异性,根据死亡患者血尿酸平均值的平均值及变异性平均值将患者为高尿酸高变异组(1组)、高尿酸低变异组(2组)、低尿酸高变异组(3组)、低尿酸低变异组(4组),计算各组病死率,并作两两比较,进一步对上述四组进行合并后再分析,按死亡组患者血尿酸平均值的平均值(364.08 mmol/L)作为界值,将所有患者分为高尿酸组(A组)和低尿酸组(B组),统计两组病死率并作比较,按死亡组患者血尿酸变异性(50.89 mmol/L)将所有患者分为:高变异性组(C组)和低变异性组(D组)统计两组病死率并做比较,将血尿酸与透前血肌酐、尿素、胆固醇、白蛋白水平做线性回归分析。结果①死亡组血尿酸平均值、白蛋白的平均值、肌酐的平均值、尿素的平均值、血红蛋白的平均值均低于存活组(P<0.05),而年龄和血尿酸变异性均高于存活组(P<0.05)。②年龄和尿酸变异性是发生MHD患者死亡的独立危险因素,肌酐、血红蛋白则不是MHD患者死亡发生的独立危险因素。③无论平均值大小,尿酸变异性大的患者病死率高于死变异性小的患者(P<0.001)。当变异性≥50.89 mmol/L时,尿酸平均值小的患者病死率高于尿酸平均值大的患者(P=0.099);当变异性<50.89 mmol/L时,尿酸平均值小的患者病死率高于尿酸平均值大的患(P<0.003)。④尿酸与营养指标(尿素、肌酐)呈正的直线相关。结论维持型血液透析患者变异性大(≥50.89mmol/L)时,尿酸平均值对病死率无影响。尿酸变异性小(<50.89 mmol/L)时,尿酸平均值小的病死率高。尿酸可能是反应营养状态指标之一,受其他营养指标影响。