症状性颅内动脉狭窄的治疗现状

症状性颅内动脉狭窄(IAS)是当前临床关注的热点,颅内动脉狭窄是亚洲人,尤其是中国人缺血性卒中重要的病因.颅内动脉狭窄在所有缺血性卒中病因中占8%～10%[1].颅内动脉狭窄的患者每年卒中的复发率为10%～50%[2].尽管进行药物治疗,症状性颅内动脉狭窄患者每年卒中风险仍为10%～24%[3].当前开展的血管内治疗给症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者带来了希望.本文就症状性颅内动脉狭窄的治疗综述如下.     

脑动脉狭窄的诊疗现状

脑动脉狭窄（cerebral arteries stenosis ,CAS ）的病因包括动脉粥样硬化、大动脉炎、手术、肿瘤、放射性损伤以及先天性畸形等,其中以动脉粥样硬化最为多见。Moossy等［1］研究142例新发脑梗死患者55％的患者存在颅内动脉粥样硬化性病变。法国一项尸检结果显示［2］,脑梗死患者颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis ,IAS）检出率高达43.2％。Wong等［3］研究认为,缺血性脑卒中的重要病因为颅内动脉狭窄（intracranial stenosis ,IS ）,而且亚洲人、西班牙人和非裔美国人 IS 的发生率较白种人高。1984年Nishimaru等［4］的一项对照研究发现,83％的日裔患者有严重的IS ,而85％的美国白人患者颅外颈动脉狭窄比较严重。Suri等［5］报道,所研究的脑血管事件住院的患者中,非西班牙裔白种人仅1％存在症状性 IS ,亚洲患者患病率高达50％。然而近期一项研究显示,IAS对于白种人的影响不容轻视,虽然 IAS仅占高加索人群缺血性卒中病因的2.24％,但导致1 a内卒中复发率却高达17.9％［6］。     

脑动脉狭窄的诊疗现状

脑动脉狭窄（cerebral arteries stenosis,CAS）的病因包括动脉粥样硬化、大动脉炎、手术、肿瘤、放射性损伤以及先天性畸形等,其中以动脉粥样硬化最为多见。Moossy等研究142例新发脑梗死患者55%的患者存在颅内动脉粥样硬化性病变。法国一项尸检结果显示,脑梗死患者颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis,IAS）检出率高达43．2％。     

无症状性脑梗塞预后的研究

目的　观察中老年人无症状性脑梗塞（ Ｓ Ｂ Ｉ）的预后。方法　对 ８７ 例 Ｓ Ｂ Ｉ患者分治疗与非治疗两组进行了 １０ 年追踪观察,并与非 Ｓ Ｂ Ｉ组对比。结果　 Ｓ Ｂ Ｉ组 １０ 年间症状性脑梗塞及痴呆的发生率显著高于对照组。治疗组与非治疗组 １０ 年症状性脑梗塞、脑出血、痴呆及假性球麻痹的发生率无显著差异,仅治疗组中症状性脑梗塞及痴呆平均发病年限显著晚于非治疗组。结论　 Ｓ Ｂ Ｉ是出现症状性脑血管病的危险信号,应进行二级预防治疗。     

动脉瘤性SAH后症状性脑血管痉挛与高凝状态相关性及防治研究

目的:探讨动脉瘤性SAH后症状性脑血管痉挛与病人外周血清高凝状态的相关性,同时观察应用丹参注射液对血液高凝状态的影响。方法:60例动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)病人,出现症状性脑血管痉挛38例,症状性脑血管痉挛组随机分为丹参治疗组和非丹参治疗组。所有病人分别在住院时、3天、7天、14天、21天,进行周围血中FDP和D-dimer含量的测定并进行动态观察。结果:症状性脑血管痉挛组病人FDP和D-dimer的含量在住院后各时间段明显高于非症状性脑血管痉挛组(P<0.01),住院后第14天、21天丹参治疗组FDP和D-dimer的含量明显低于非丹参治疗组(P<0.05)。症状性脑血管痉挛组中,丹参治疗组病人的预后明显优于非丹参治疗组。结论:动脉瘤性SAH引起症状性脑血管痉挛与血粘稠度增高有明显关系。丹参注射液可明显降低血粘稠度,促进脑血液循环对改善症状性脑血管痉挛的脑缺血症状有明显的治疗作用。     

颅内动脉瘤破裂栓塞治疗后症状性脑血管痉挛的发生及影响因素分析

目的探讨破裂颅内动脉瘤经血管内栓塞治疗后症状性脑血管痉挛的发生及相关因素。 方法河南大学附属南石医院神经外科自2008年5月至2010年1月应用电解可脱性弹簧圈栓塞治疗破裂动脉瘤78例,回顾性分析患者的临床资料,判定症状性脑血管痉挛的发生并分析其影响因素。 结果本组78例患者栓塞治疗均成功,术后出现症状性脑血管痉挛20例(25.6％),不同Hunt-Hess分级、Fisher分级患者术后症状性脑血管痉挛的发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。经积极治疗后14例恢复正常,3例中度致残,3例放弃治疗。 结论栓塞治疗破裂动脉瘤后症状性血管痉挛的发生与神经功能损害和出血量大小有关,腰大池引流对降低血管痉挛发生有积极意义。     

利培酮治疗伴精神病性症状抑郁症的对照研究

目的：研究利培酮对伴精神病性症状抑郁症的治疗作用。方法：对45例伴精神病性症状的抑郁症患者随机分为两组，分别给予利培酮结合抗抑郁剂治疗(研究组)或单独抗抑郁剂治疗(对照组)。同时应用Hamilton抑郁量表(HAMD)和Beck抑郁自评量表(BDI)在治疗前、治疗后2、4、8周分别给予评定。结果：对伴有精神病性症状抑郁症，利培酮结合抗抑郁剂治疗的疗效要明显优于单独抗抑郁剂治疗。结论：利培酮可作为伴有精神病性症状抑郁症的辅助治疗。     

CAS对症状性颈内动脉狭窄患者抑郁症状的影响

目的与SSRIs抗抑郁药物对照研究颈动脉支架置入术(CAS)对症状性颈内动脉重度狭窄(NAC-EST标准≥70%)患者卒中后抑郁(PSD)的疗效。方法症状性(同侧血管缺血性卒中)颈内动脉重度狭窄患者共86例,其中CAS治疗组52例,SSRIs治疗组34例。所有的患者均分别在治疗前和治疗后1月、3月接受心理评定(HAMA、HAMD、SAS、SDS)和NIHSS神经功能评价。结果SSRIs治疗的症状性颈内动脉重度狭窄患者于治疗后3月其焦虑、抑郁及神经功能获得显著改善(与治疗前比较P<0.05);而经CAS治疗的患者在治疗1月后上述症状即获显著改善(与治疗前比较P<0.05),并在治疗后3月进一步减轻(与治疗前比较P<0.01);且在治疗开始1月后,CAS对患者抑郁、焦虑和神经功能的疗效较SSRIs组好并有统计学意义。结论经颈动脉支架置入可以改善症状性颈内动脉狭窄患者的抑郁症状并促进其神经功能康复,且疗效优于SSRIs。     

伴有精神病性症状抑郁症的临床分析

对40例伴有精神病性症状的抑郁症与65例不伴有精神病性症状的抑郁症病人进行临床对照分析。结果表明:伴有精神病性症状的抑郁症女性占多数,发病年龄相对较晚,起病相对较急,焦虑激越、自责自罪、自杀行为等症状出现率较高,往往需联合治疗方能奏效。     

症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明（2）

正(接上期)3症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄治疗进展症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗是一项综合的管理措施,包括危险因素的有效控制、抗栓药物的选择及手术干预。下面就几项存在争议的方面进行重点说明。3.1症状性颅内动脉狭窄双联抗血小板治疗时限及方案选择氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效(Clopidogrel     

血小板高反应性、坚果消费状况与大动脉粥样硬化性脑梗死复发的相关性研究

目的 探讨血小板高反应性、坚果消费状况与大动脉粥样硬化性脑梗死复发的相关性。 方法 采用前瞻性队列研究,连续收集2016年10月-2018年10月在西安交通大学第二附属医院神经 内科住院治疗的大动脉粥样硬化性脑梗死患者的临床资料,包括患者的一般资料、对阿司匹林/氯 吡格雷治疗反应性和坚果消费情况。所有患者共随访6个月,根据缺血性卒中是否复发将患者分为复 发组和对照组。通过多因素Logistic回归分析探讨血小板高反应性、坚果消费情况与缺血性卒中复发 的关系。 结果 最终共纳入214例患者进行分析,其中缺血性卒中复发组36例（16.8%）,对照组178例 （83.2%）。复发组糖尿病患病率、入院时基线LDL-C水平高于对照组,差异有统计学意义。复发组坚 果消费率为11.1%（4/36）,低于对照组21.3%（38/178）,但差异无统计学意义;复发组人群坚果摄 入量（P90）为6.6 g/d,坚果消费者的坚果摄入量（P50）为9.0 g/d,均较对照组偏低,但差异均无统 计学意义。复发组阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的检出率较对照组高（27.8% vs 17.4%;55.6% vs 31.5%）,但只有氯吡格雷抵抗在两组间差异有统计学意义（P =0.006）。Logi sti c回归分析显示,氯 吡格雷抵抗（OR 2.813,95%CI 1.282～6.171,P =0.010）、糖尿病（OR 3.485,95%CI 1.571～7.729, P =0.002）、高LDL-C水平（OR 1.710,95%CI 1.078～2.710,P =0.023）是大动脉粥样硬化性脑梗死复发 的独立危险因素。 结论 氯吡格雷抵抗与大动脉粥样硬化性脑梗死复发有关;复发患者中坚果消费低于无复发患者, 但未能证明坚果消费是脑梗死复发的影响因素。     

应用血栓弹力图指导急性非心源性卒中患者选择敏感抗血小板聚集药物的临床研究

目的 应用血栓弹力图（thromboelastography,TEG）指导急性非心源性卒中患者选择敏感抗血小板聚 集药物,并评价临床治疗效果。 方法 连续选取首都医科大学附属北京朝阳医院西区神经内科2013年1月至2014年12月期间急性非心 源性卒中住院患者162例,分为个体化治疗组54例（阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg应用14 d,后 根据TEG结果选择阿司匹林或氯吡格雷单抗）,阿司匹林组（n =54）,氯吡格雷组（n =54）。三组患者 均于住院第7天抽静脉血,应用TEG仪检测花生四烯酸（arachidonic acid,AA）途径诱导的血小板抑制 率和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate,ADP）受体途径诱导的血小板抑制率,并于入院时、第14天、3 个月行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分及日常生 活能力量表（Activity of Daily Living Scale,ADL）评分。比较三组之间基线资料及AA途径、ADP途径 诱导的血小板抑制率,并评估14 d及3个月NIHSS评分、ADL评分及再发缺血性卒中及脑出血发生事件。 结果 三组之间在年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、既往卒中、冠状动脉粥样性 心脏病以及入院时NIHSS评分、ADL评分方面比较差异无显著性（P＞0.05）。个体化治疗组AA及ADP 途径诱导的血小板抑制率中位数分别为93.2%（77.45%,98.35%）、50.4%（27.62%,67.25%）,阿 司匹林组AA途径及氯吡格雷组ADP诱导的血小板抑制率中位数分别为73.05%（40.8%,92.75%）、 20.5%（5.1%,53.5%）,个体化治疗组AA或ADP途径诱导血小板抑制率较阿司匹林组及氯吡格雷组 相比差异有显著性（P＜0.05）。个体化治疗组、阿司匹林组、氯吡格雷组三组患者入院第14天NIHSS 评分中位数分别为3（2,4）、3.5（3,4）、4（3,4）,ADL评分中位数分别为80（70,90）、75（70,85）、 70（65,85）;第3个月NIHSS评分中位数分别为2（2,3）、3（2,3）、3（2,3）,ADL评分中位数分别为90 （85,95）、87.5（80,90）、85（80,90）,三组间两两比较个体化治疗组优于阿司匹林组及氯吡格雷组 （P＜0.05）,阿司匹林组与氯吡格雷组比较差异无显著性（P ＞0.05）。随访3个月三组均无脑出血发 生,个体化治疗组有1例再发缺血性事件,阿司匹林组有3例、氯吡格雷组有4例再发缺血性事件。 结论 急性非心源性卒中患者急性期给予双抗治疗后根据TEG结果选择敏感抗血小板聚集药物能 提高患者临床预后,不增加出血风险。     

1729例卒中高危人群颈动脉超声筛查结果分析

目的 了解社区40岁以上卒中高危人群颈动脉粥样硬化情况,为卒中高危人群的干预措施提供依 据。 方法 研究方法为横断面研究,采用知情自愿的原则,从辖区内抽取40岁以上的常住人口,用问卷筛 选出1729例卒中高危人群,对所有高危人群进行体格检查、实验室检查及颈动脉超声检查(检测颈 动脉内膜中层及斑块形态)。 结果 问卷筛查出高危人群1729例,其中男性453例（26.2%）,女性1276例（73.8%）,平均年龄 为（58.8±9.6）岁。颈动脉超声显示异常的833例（48.2%）,其中颈动脉内膜中层单纯增厚、颈动脉粥 样硬化斑块分别为98例和735例,分别占总高危人群的5.7%和42.5%,分别占超声异常高危人群的 25.1%和88.2%。按照年龄分层,40～50岁、50～60岁、60～70岁和70岁及以上组左侧颈动脉内膜中层 增厚（χ2=15.5,P =0.001）和右侧颈动脉内膜中层增厚（χ2=26.7,P＜0.001）发生率差异具有显著性; 不同年龄组动脉粥样硬化斑块的比率差异也具有显著性（χ2=48.6,P＜0.001）。 结论 卒中高危人群中,颈动脉超声异常发生率较高,颈动脉内膜增厚和动脉粥样硬化斑块形成均 有随着年龄增加而增多的趋势。     

缺血性卒中并发2型糖尿病患者颈动脉斑块内新生血管分布特点的超声造影研究

目的 应用超声造影观察缺血性卒中并发2型糖尿病患者颈动脉斑块内新生血管分布情况,明确其 斑块内新生血管分布特征。 方法 病例组选取因急性缺血性卒中住院的糖尿病患者40例（入组前未服用降糖药）,卒中同侧颈 动脉斑块形成;对照组为同期门诊就诊的颈动脉斑块形成患者,无卒中病史,性别及年龄匹配的非 糖尿病患者32例。两组患者行弓上计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography,CTA） 检查排除主动脉弓斑块及颅内动脉病变,排除卵圆孔未闭及心房颤动等。对所有患者均行常规超声 及超声造影检查。常规超声观察斑块厚度及内部回声,超声造影观察斑块增强情况,横切面多角度 观察,将超声造影结果分为近内膜处有增强（代表新生血管）及近内膜处无增强两种。 结果 两组患者颈动脉斑块厚度及回声情况差异无统计学意义。超声造影结果显示病例组颈动脉 斑块近内膜处增强者34例（85%）,对照组近内膜处增强12例（37.5%）,差异有统计学意义（χ 2=17.38, P＜0.01）。 结论 未服用降糖药的2型糖尿病并发急性缺血性卒中的患者颈动脉粥样硬化斑块内近内膜处新生 血管增生多于无糖尿病患者,提示血糖升高与颈动脉斑块内血管新生有关。     

颈动脉支架成形术围手术期血流动力学损害的相关危险因素研究

目的 探讨颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting，CAS）围手术期血流动力学损害的危险因素。      

强化抗血小板治疗在缺血性脑卒中复发高危患者二级预防中的临床研究

目的观察强化抗血小板药物氯吡格雷在缺血性脑卒中复发高危患者二级预防中的长期疗效及安全性。方法采用艾森卒中风险评分（ESRS）量表筛选住院的急性非心源性缺血性脑卒中复发高危患者100例,随机分为氯吡格雷组和阿司匹林组,每组50例。两组均给予脑卒中常规治疗,氯吡格雷组予氯吡格雷75mg及阿司匹林100mg口服,1周后仅予氯吡格雷75mg,口服。阿司匹林组予阿司匹林200mg,口服,1周后改为100mg,口服。随访3个月和1年,观察两组缺血性脑卒中复发率及药物不良反应发生率。结果随访3个月时,脑卒中复发率：阿司匹林组为6．3％,氯吡格雷组为2．0％,差异无统计学意义（P〉0．05）;药物不良反应发生率：阿司匹林组为14％,氯吡格雷组为2％,差异有统计学意义（P〈0．05）。随访1年时,脑卒中复发率：阿司匹林组为13％,氯吡格雷组为2％,差异有统计学意义（P〈0．05）;药物不良反应发生率：阿司匹林组为38％,氯吡格雷组为6％,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论缺血性脑卒中复发高危患者二级预防中强化抗血小板治疗可降低脑卒中复发风险,长期应用获益较高,安全性好。     

高分辨率磁共振对大脑中动脉斑块与梗死灶类型关系的研究

目的 本研究主要应用高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI）探索 大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）粥样硬化所致狭窄与梗死灶分布类型的相关性,并进一步探 索不同脑梗死类型与斑块性质、重塑率及患者发生卒中的可能机制。 方法 回顾性分析2012-2016年于南京鼓楼医院就诊的14 d内发生MCA供血区缺血性卒中并进行 HRMRI扫描的患者临床资料。在弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）上将梗死类型分为 穿支动脉梗死（perforating artery infarct,PAI）、皮质支供血区梗死（pial infarct,PI）、分水岭梗死 （border zone infarct,BZI）和混合型梗死（PAI+PI,PAI+BZI,PI+BZI,PAI+PI+BZI）。在矢状位HRMRI上测 量MCA M1段狭窄率及重构率,并收集斑块位置、长度、厚度等形态学指标。正性重构＞1.05,负性重 构＜0.95。将PAI、PI、BZI的患者分入单型梗死组,将PAI+PI、PAI+BZI、PI+BZI、PAI+PI+BZI的患者归入 混合型梗死组。 结果 共纳入51例MCA狭窄程度≤50%的患者,其中单型组32例,混合组19例。单型组中,PAI 2 2 例（68.8%）,PI 6例（18.7%）,BZI 4例（12.5%）,正性重构22例（68.8%）。混合组中PAI+BZI 7 例（36.8%）,PAI+PI 2例（10.6%）,PI+BZI 5例（26.3%）,PAI+PI+BZI 5例（26.3%）,正性重构17例 （89.5%）。混合型组的狭窄程度较单型组重（P =0.01）,斑块厚度较单型组大（P =0.001）,比较差异 有统计学意义。 结论 不同程度的MCA狭窄,其梗死灶分布有所不同,单型梗死主要为PAI,混合型梗死主要以 PAI+BZI多见。同时HRMRI发现对于轻型MCA狭窄的患者,血管的狭窄程度和斑块厚度增加可能与混合 型梗死有关。     

症状性大脑中动脉狭窄斑块分布与中国卒中亚型相关性研究

目的观察症状性大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)狭窄患者狭窄段血管动脉粥样硬化斑块分布特点及其与中国缺血性卒中分型(Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS)中缺血性卒中发病机制的关系。方法采用前瞻性研究方法,连续收集大脑中动脉狭窄所致初发缺血性卒中患者,依据高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)所显示的动脉粥样硬化斑块分布的位置将患者分为上壁组、下壁组、腹侧组、背侧组,比较不同象限斑块分布引起缺血性卒中的机制是否存在差异。结果 HRMRI能够清楚地显示大脑中动脉管壁结构,入组27例患者中腹侧斑块10(37.03%)例,背侧斑块3(11.11%)例,上壁斑块7(25.93%)例,下壁斑块7(25.93%)例。男性患者动脉粥样硬化斑块常见于腹侧,女性患者动脉粥样硬化斑块常见于背侧。上壁组动脉粥样硬化斑块堵塞穿支动脉病变6例(85.7%),下壁组穿支病变1例(14.3%),腹侧组穿支病变0例(0%),背侧组穿支病变3例(100%),差异有显著性(P0.001)。结论本组症状性大脑中动脉狭窄患者中动脉粥样硬化斑块多发生于动脉腹侧,与穿支动脉开口相对;上壁和背侧斑块易堵塞穿支动脉开口而引起缺血性事件。     

胰岛素抵抗与非致残性缺血性脑血管病患者卒中复发之间的关系

目的 探讨不同胰岛素抵抗状态对无糖尿病史的非致残性缺血性脑血管病（non-disabling ischemic cerebrovascular events,NICE）患者卒中复发风险的影响。 方法 使用稳态模型胰岛素抵抗（homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-I R）指数 对胰岛素抵抗进行评估。根据不同胰岛素抵抗状态,使用四分位法将无糖尿病史的NICE患者分为4 组。该研究的主要研究终点为90 d新发卒中（包括缺血性和出血性卒中）。利用多元Cox回归模型校正 潜在协变量,评估不同胰岛素抵抗状态与卒中复发风险之间的关系,同时对不同抗血小板聚集治疗、 不同胰岛素抵抗状态与卒中复发之间的交互作用进行统计分析。 结果 本研究共纳入2325例NICE患者。根据患者不同胰岛素抵抗状态分组,4组界值分别为Q1 （HOMA-IR指数﹤1.35）、Q2（1.35≤HOMA-IR指数﹤2.17）、Q3（2.17≤HOMA-IR指数﹤3.39）及Q4（HOMAIR 指数≥3.39）,4组患者人数分别为585例、575例、585例及580例。90 d随访时,共出现167例卒中复 发,其中氯吡格雷联合阿司匹林组为68例,阿司匹林组为99例。与Q1组（6.3%）比较,Q2组（9.2%,校 正HR 1.56,95%CI 1.01～2.41,P =0.04）、Q3组（5.6%,校正HR 1.04,95%CI 0.64～1.69,P =0.89）和 Q4组（7.6%,校正HR 1.35,95%CI 0.85～2.15,P =0.21）患者卒中复发风险均未明显上升。 结论 本研究未在NICE患者中发现胰岛素抵抗与卒中复发风险升高相关。     

无症状性颈动脉狭窄患者不同治疗方式后的临床结局

目的 探讨无症状性颈动脉狭窄（asymptomatic carotid artery stenosis,ACAS）患者药物治疗和介入治疗后的临床结局。