慢性阻塞性肺疾病终末期患者的姑息治疗和临终关怀

推荐理由：姑息治疗是“慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）诊断、处理和预防全球策略”（简称慢阻肺全球策略）2013年修订版中提出的新理念，姑息治疗和临终关怀对慢阻肺终末期患者非常重要，有利于解除患者及其家属的身心痛苦，合理使用医疗资源，但长期以来并没有指南提到这个问题，而在诊治过程中，多数临床医生也回避和患者对此进行交流。该文详细阐述了姑息治疗和临终关怀在慢阻肺终末期患者中的具体实施方法，有助于理解慢阻肺全球策略中提出的姑息理念和方法，也提示医护人员在管理慢阻肺患者的同时，需要承担终末期患者的临终关怀和姑息治疗，努力提高慢阻肺终末期患者的生命质量。     

在农村开展终末期癌症病人临终关怀家居服务的效果评估

目的在通过调查研究农村终末期癌症病人临终关怀现状基础上,深入病人家中进行临终关怀家居服务,并对效果进行评估,探索在农村进行临终关怀家居服务的科学模式。方法根据患者的情况有针对性地进行临终关怀家居服务,定期对患者疼痛控制情况和生活质量进行评估。结果 183例患者平均接受服务时间为6.2月,患者主要的症状疼痛平均在服务的3天后得到明显控制,NRS评分由平均8.6控制到3分以下,所有患者直至死亡疼痛评估均未超过3分;患者的生活质量在开始接受服务的一周后有明显提高,但是在死亡前半月则会出现急剧下降。结论通过全方位地为农村终末期癌症病人提供临终关怀家居服务明显提高了患者终末期的生活质量,所有病人均安详地、有尊严地走完了人生最后里程。     

医院中的临终关怀 新版利物浦医疗照顾路径可有效解决最近的媒体批评

死亡大多发生在医院。因此，照顾临终病人对医院的医疗是一大挑战。利物浦医疗照顾路径（Liverpool care pathway，LCP）作为一个范本，指导医务人员如何正确医疗照顾临终病人，并将安宁病房临终关怀理念引入医院。医院在临终关怀方面的医疗质量做得并不太好。     

我国临终关怀发展现状及应对策略

临终关怀是指为临终患者及其家属提供医疗、护理、心理、社会等全方位的关怀照顾,使临终患者的生命受到尊重、症状得到控制、生命质量得到提高、家属的身心健康得到维护,帮助患者舒适而有尊严地走完人生的最后旅程.临终关怀是为生命即将结束的病人及其家属提供全面的身心照顾与支持,它不同于传统医学也不同于安乐死.临终关怀既不促进也不延迟病人的死亡.临终关怀的服务对象狭义上指患有恶性和非恶性疾病的病重垂危病人,广义上还包括病重垂危病人的家属,其具体内容主要包括三个方面:控制症状、支持病人、支持家属.     

上海市社区舒缓疗护（临终关怀）项目试点机构从业人员的临终关怀认知与态度调查

200093 上海市杨浦区四平社区卫生服务中心（顾文娟,袁炜,黄艳,朱彤华）;中国生命关怀协会调研部（施永兴）;上海市闸北区临汾路街道社区卫生服务中心（陈琦）;上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心（周佳秋）;通信作者：施永兴,200435 上海市,中国生命关怀协会调研部;E-mail：zbyjzx@163.com 目的 了解上海市政府实事舒缓疗护（临终关怀）项目试点机构从业人员对临终关怀的认知和态度,为社区临终关怀政策的制定提供参考依据。方法 采用分层随机抽样方法,选取上海市临终关怀试点机构18家社区卫生服务中心的从业人员503人为调查对象。采用自行编制的调查问卷,于2014年3月进行问卷调查。调查内容包括：从业人员的一般情况、对临终关怀与安乐死的认知态度、对死亡观念的态度、对临终关怀的伦理态度等。结果 503名从业人员中,92.0%认为临终关怀与安乐死既有区别也有联系;72.4%能接受“我的死亡我做主”的死亡观点;当临终患者病情变化时,81.1%首选告知患者直系亲属;56.1%的从业人员认为临终患者终末期的医疗措施自主权应由直系亲属决定;50.1%选择愿意从事临终关怀服务;91.8%认为社区卫生服务中心提供的服务是临终关怀服务的最佳模式。不同年龄、学历、职称、工作岗位、科室、地域的从业人员对临终关怀的认知和态度上,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 大多数从业人员对临终关怀服务有正确的认知,支持临终关怀工作,但从事临终关怀服务的意愿有待加强。应加强对临终关怀的政策支持和财政投入,积极正确引导从业人员,使医护人员对临终关怀事业有科学的认识。     

132例晚期血吸虫病医疗救治6年追踪观察

目的 了解132例晚期血吸虫病(晚血)连续6年医疗救治的情况、效果及费用,为晚血救治政策提供决策依据.方法 对沙市区2003年10月经专家审核确认的132例晚血病人进行6年追踪观察,采用Excel软件分年度输入晚血病人档案,建立数据库,对资料进行统计分析.结果 132例晚血患者医疗救治前死亡22例(16.67%),实施救治110例(83.33%).经追踪观察至2009年末,已治愈69例(52.27%);死亡31例(23.48%);10例病情不稳定,尚需进一步治疗.内科治疗91例,治愈53例,需继续治疗10例,死亡28例;外科治疗19例,治愈16例,死亡3例.内科治疗年人均费用为5000元左右,外科治疗年人均费用由2004年的7561.24元增加到2007年11724.50元.引起晚血死亡的主要原因为肝功能衰竭及上消化道大出血.结论 晚血医疗救助政策的实施为患者医疗照顾提供了保障,湖北省出台的每年5000元/人救治费用的政策基本可满足项目的 实施,对内科危重及外科手术病人应适当追加救治经费.连续救治后大部分晚血病人病情治愈,好转稳定,劳动力恢复,达到免费救治晚血的目的.     

“不可抗力”下的医疗责任免除

2008年5月12日,我国四川省汶川县发生了里氏8.0级特大地震灾害。这次灾害造成数以万计的群众受伤,而这些受伤的群众大都出现了严重骨折、患者肢体坏死等症状,需要紧急处理,但是被救治者的家人和亲属,要么在地震灾害中死亡,要么已经失踪,而其本人也可能已经处于昏迷或神志不清的状态,无法对如此重大决定做出判断。而病情的危机性,又迫使医疗救护人员不得不马上进行治疗。那么在这样的情况下,医疗救护人员如何应对如此突发事件?也就是说,医疗技术人员如何才能既挽救被救治者的生命又不需要承担由此带来的医疗责任?此外,一些头部重伤且处于昏迷状态的被救治者还需及时给予手术,在这种特殊情况,对被救治者的知情权如何保障?     

临终病人的护理要点

当病人面临死亡时，他们渴望活得质量高一点，有尊严，而不愿忍受长期充满痛苦的生活。因此，在病人临终前，为患者提供人性化服务，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存期非常重要，重视临终关怀比坚持医疗常规更为重要。     

《传染病防治法》医疗救治法律制度之完善

现行《传染病防治法》中的医疗救治制度为防控传染病提供了基本法律保障。但此次新冠肺炎疫情的大规模扩散,也充分暴露出传染病医疗救治法律制度在设计及运行中存在的短板和不足:救治网络不健全、应对突发重大疫情能力不足、体系建设主体缺位、人力和物资储备供给机制不完善、医患权利和义务不清、医疗费用保障不明确。为此,需对《传染病防治法》中的医疗救治法律制度进行补充完善。作者从传染病救治网络建设、物资及经费保障、人力调配与保障、医患法律关系及权益保护等方面提出完善建议,以期为及时调整医疗救治制度提供参考。     

临终关怀的道德价值及要求

临终是指当病人处于疾病末期或意外事故而造成人体主要器官生理功能衰竭、不能用现在医疗技术治愈,死亡即将发生的过程。临终关怀的概念是由英国的桑德斯博士于1967年提出的,临终关怀是指对临终患者及家属提供全面的协作医疗护理及其它综合服务,满足他们可能的要求,同时为患者和家属及朋友提供身体、心理、感情、精神方面支持的一种治疗概念和照料模式。1临终关怀措施及道德要求1．1临终心理关怀：临终关怀告诉我们患者在临终阶段,不以治疗为主、而以照护为主,使其尽可能处于舒适状态,从而生存质量得到提高,因此加强心理关怀尤为重要。多数病人在弥留之际,虽然躯体衰竭,但神智清楚,并且由于患者面对死亡,都有一个复杂的心理过程,即否认—愤怒一协议一抑郁一接受,此过程反映了病人对未知的恐惧、对生活和亲人的留恋,同时还伴随一线希望寄托在医务人员身上,因此需要医务人员理解关心临终病人,洞察病人的内心世界,因人而异,进行有针对性的心理护理,以超常的道德责任感,博大的同情心,良好的沟通技巧,不分尊卑,充分尊重病人,最大限度地满足患者的心理需要。     

某院154例术后死亡病人系统疾病构成及死因分析

目的 对某院154例术后死亡病人系统疾病构成及死因进行分析,为降低某院术后病人死亡率提供依据.方法 利用HIS系统收集154例术后死亡病人住院资料进行回顾性调查.结果 154例术后死亡病人中男性死亡率明显高于女性（P＜0.01）;术后死亡主要系统疾病为循环系统疾病,损伤、中毒和外因的其他某些后果、恶性肿瘤和消化系统疾病;术后死因为术后并发症和家属放弃术后继续施治.结论 手术后病人死亡男性多于女性,循环系统疾病,损伤、中毒和外因的某些其他后果术后死亡病人高于其他系统术后死亡病人.术后并发症和放弃治疗术术后病人死亡的主要原因.防止和及时正确处理手术并发症,提高手术生存率和长期生存率,并保证优良的生存质量,是手术治疗领域的医务工作者应予十分重视和研究的问题;继续加大医疗卫生经费的投入是国家和地方政府保障国民健康的重要举措之一.     

2006～2009年成都地区军队离退休干部慢性病及死因分析

目的了解成都地区军队离退休老干部慢性病患病情况及死因构成,为老年疾病的防治和老干部保健工作提供科学依据。方法根据本院2006～2009年度体检及住院期间病案资料,采用ICD-10编码为标准进行分类,对年龄大于或等于65岁老干部的慢性病、死亡资料进行分析。结果 (1)受调查离退休老干部患14个系统221种慢性病,其中96.21%同时患2种以上疾病;(2)患病率居前5位的疾病大类为泌尿及生殖系统疾病(83.18%)、循环系统疾病(79.06%)、内分泌、营养和代谢疾病(29.09%)、呼吸系统疾病(24.11%)、消化系统疾病(22.98%);(3)单病种以前列腺增生(72.25%)、高血压(58.16%)、冠心病(40.89%)、脑梗死(35.03%)、糖尿病(25.97%)为主;(4)死因构成前4位依次为恶性肿瘤(31.03%)、循环系统疾病(26.43%)、呼吸系统疾病(14.37%)、消化系统疾病(13.22%)。结论绝大多数离退休老干部同时患有多种慢性疾病,应进一步有针对性地加强医疗保健工作,以降低各系统疾病的患病率及死亡率。     

关于恶性肿瘤患者家属对自然安宁死认识的调查分析

目的 了解恶性肿瘤患者相关治疗情况及心理,了解家属对自然安宁死的认识.方法选择五所医院肿瘤科患者家属进行问卷调查,并进行数据处理分析.结果 手术治疗加化疗放疗导致了医疗费用的增加,患者经过放疗化疗处于痛苦状态但肯定治疗产生的作用;被调查的大部分患者家属认为可以或应该让患者知道自己的病情;分析调查结果后认为,末期病人的安宁治疗有较好的群众基础,但自然死还较不能被接受,而宁养院病区的患者家属肯定安宁治疗.结论 应明确界定恶性肿瘤末期阶段;加强自然安宁死的宣传;政府应该积极推进自然安宁死制度建设.     

2004年-2009年某院住院病人死亡原因分析

目的了解住院病人病死率以及死亡病例的年龄、性别及死亡原因,为疾病预防治疗提供科学依据。方法对1662例死亡病人性别、年龄、疾病种类进行统计分析。结果住院病死率为0.83%。男性明显多于女性。60岁以上年龄组最多。恶性肿瘤、循环系统疾病、损伤与中毒分列前三位。结论提高医疗技术水平、普及群众的预防保健知识、大力开展健康体检及安全教育是降低病死率的主要措施。     

创伤急救体系的发展与现状

中国在过去的30年里随着经济的巨大进步,工业化水平的逐年提升导致了意外伤害事故也随之增加,中国每年因创伤死亡人数超过400 000,是继恶性肿瘤和心、脑、呼吸道疾病后的第五大死亡原因,是青壮年死亡的首要原因［1］,同时创伤已成为和平时期一项严重的社会问题。目前,中国对于创伤急救体系的建设仍然处于起始阶段,投入还相当不足,也没有特定的政府机构来协同处理创伤急救相关问题,如决策的制定、急救基金的设立、急救的立法、创伤急救系统的建立、创伤医师的再教育和认证等［2］。 欧美等发达国家的创伤急救系统建设起步于20世纪60年代,发展到今天已经相对比较完善［2］,而我国创伤急救系统的建设才刚刚起步,近年来姜保国教授团队也在大量研究的基础上提出了适合中国国情的创伤救治模式,但尚未形成规模,还处于试行与推广阶段。创伤救治体系从评价医疗服务质量角度分析,目前世界上主要有两大急救体系：即美英模式和德法模式。前者的特点是“将患者带往医院”,强调在现场紧急处理后尽快把伤员安全转运至医院再行有效治疗;后者则是“将医院送至患者身边”,强调医院抢救小组尽快到达现场进行救治,再转运患者至医院继续治疗［3］。目前采用美英模式的国家和地区有澳大利亚、加拿大、以色列、日本、新西兰、菲律宾、中国台湾、中国香港、美国、英国;采用德法模式的国家和地区有奥地利、比利时、拉脱维亚、挪威、波兰、葡萄牙、俄罗斯、瑞典、瑞士、德国、法国。中国目前的创伤救治模式总体上介于两者之间,下面对两种模式的代表国家德国和美国进行分类介绍,并阐述我国当前救治现状中的优缺点。     

2591例急诊死亡病例分析

目的总结本地区急诊死亡患者的流行病学特点,了解急诊危重病人死亡原因,探讨急诊危重病人急救的最佳模式。方法回顾性分析2007年1月-2011年12月记录完整的急诊死亡病案。结果急诊死亡患者男性明显多于女性(男女比例为1.266∶1);60岁以上年龄组死亡原因均以呼吸系统疾病为第一位(占60岁以上年龄组死亡患者的36.52%);脑血管疾病成为31岁~60岁三个年龄组中第1位的死亡原因(占此三个年龄组死亡患者的28.96%);创伤为11岁~30岁两个年龄组死亡第一位的原因(占此两个年龄组死亡患者的33.34%);不明原因猝死死亡患者男女比例为1.45∶1,且有年轻化的趋势(年龄小于60岁者占猝死总例数的36.74%);糖尿病患病率随年龄呈不断上升的趋势;结论呼吸系统疾病占本地区急诊死亡患者的最高百分比,应该采取积极有效的措施改善心、脑血管疾病、猝死发生的年轻化趋势,提高创伤病种的救治成功率。     

社区老年慢性病患者预先指示接受度及影响因素研究

背景　随着老龄化进程不断加快,我国老年慢性病患者逐年增多,因急慢性并发症的发生发展,其医疗事务的沟通决策能力将受到严重影响。因此提前进行老年慢性病患者的医疗照护规划与需求表达十分必要。目的　调查社区老年慢性病患者对预立医疗照护计划（advance care planning,ACP）实施偏好,并分析其影响因素。方法　于2019年10月-2020年1月,采用便利抽样法抽取锦州市社区老年慢性病患者280例为调查对象。采用一般资料问卷、老年人死亡态度量表、改良Barthel指数评定量表、ACP接受程度调查问卷对其进行问卷调查。采用多重线性逐步回归分析影响社区老年慢性病患者ACP接受度的因素。结果　回收有效问卷271份,有效回收率为96.8%。社区老年慢性病患者死亡态度总分为（73.42±12.96）分,日常生活活动能力总分为（83.99±21.07）分,社区老年慢性病患者ACP接受度总分为（66.20±8.31）分。老年人死亡态度中逃离导向的死亡接受维度（r=-0.206,P<0.001）、死亡逃避维度（r=-0.260,P<0.001）与ACP接受度呈负相关,自然接受维度（r=0.303,P<0.001）与ACP接受度呈正相关;日常生活活动能力（r=-0.361,P<0.001）与ACP接受度呈负相关。多重线性逐步回归分析结果显示,ACP接受度=73.740+1.602×文化程度-0.234×逃离导向的死亡接受+0.673×自然接受-0.403×死亡逃避-0.141×日常生活活动能力。结论　社区老年慢性病患者ACP接受程度整体呈中等偏上水平,死亡态度和日常生活活动能力是影响其ACP接受度的重要因素。社区医务工作者除向来诊的老年慢性病患者提供医疗卫生服务外,还应以口头沟通、宣传手册和海报等多种形式介绍ACP的相关知识,以提高老年慢性病患者对ACP的整体认知;居委会及社会工作团体可在老年慢性病患者中定期开展死亡教育和临终关怀的相关知识讲座,使老年慢性病患者抱有积极的死亡态度及对临终关怀的有效理解,进而提高老年慢性病患者对ACP的接受程度。     

临终关怀是医德的综合体现

生老病死是人类自然发展的客观规律,死亡是人生旅途的终点。临终关怀是我国传统孝道与现代医德的综合体现。医生的仁德之心不仅体现在对生命的救治上,在患者生命即将终结的时刻,更需要医务工作者用优秀的医德来慰藉患者孤独绝望的心灵,给患者以生命的尊严和人性的温暖。     

基于中医理论体系对全科医学发展的战略思考

随着医学研究和科学技术的不断发展,医学分科逐渐细化,一些先进的医学诊疗设备也应运而生。这些措施在给疾病诊疗带来方便的同时,也忽视了对患者整体状态的审察与调整,这种专科疾病专科治疗的方式不能实现患者身体与心理的共同健康,而诊疗设备价格高昂更是增添了人们的经济负担。全科医学作为一门综合性临床医学专业学科,整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学等相关内容,其以为个人、家庭和社区提供“简、效、廉”医疗服务的目的越来越为人们所重视。中医学作为我国传统文化的瑰宝,其形成及发展过程与全科医学有诸多相似之处。中医理论体系的形成背景、核心内涵和地位是推动全科医学在祖国土壤发展的基本条件、核心动力和保障,在推动全科医学体系发展中的地位举足轻重,可将中医理论与西医现代化科学思想相结合,建立中医式全科医学一种新的医学思维模式。为此,本文倡导以中医理论为指导,结合现代医学发展之优势,以中医理论体系发展规律为鉴,取类比象、辩证的看待全科医学的发展,构建适合我国的全科医学之路,进一步推动全科医学科学有序发展。      

2013年-2017年某三甲医院住院病例死因分析

目的分析冀鲁豫交界某三甲医院5年住院患者死因构成特点,为提升医疗技术与质量管理、合理配置医疗资源提供参考。方法收集某三甲医院2013年1月1日-2017年12月31日1329例住院死亡病例相关基本信息,按照ICD-10分类标准,采用统计描述、趋势分析、χ^2检验等统计方法进行回顾性分析。结果2013年-2017年某院共出院患者319481人次,死亡1329例,病死率为4.16%,住院患者病死率随年份有线性上升趋势。男性死亡845例,死亡率为0.55%,女性494例,死亡率为0.29%,男女死亡率差异有统计学意义;≥65岁年龄组病死率最高为1.07%,5岁~14岁年龄组病死率最低为0.09%,不同年龄组病死率差异有统计学意义。前5位死因及顺位为循环系统疾病(35.99%)、肿瘤(24.92%)、损伤及中毒(14.16%)、呼吸系统疾病(8.66%)、消化系统疾病(4.74%)。循环系统疾病前5位病种死因构成比为70.71%,恶性肿瘤前5位病种死因构成比为71.0%,损伤、中毒前5位病种死因构成比为96.81%。结论循环系统为重要死亡原因,医院应着重提高医疗技术与多学科综合协作救治能力,采取措施降低中低风险死亡率,重视循环系统疾病的早期筛查和干预,还要加强对高年龄患者慢性病的防治和心理疏导。