骨科手术使用止血带的时间对病人生命体征的变化

目的探讨电动止血带在术前或术中不同的使用时机对患者的失血量及再灌注损伤的影响,旨在为临床工作者提供数据参考。方法通过对2014年5月份至2015年7月份与本院就诊并实施手术的112例四肢骨折患者分为两组,一组为术前使用止血带,另一组为切开浅表组织后在行止血带压迫,记录并比较分析两组患者的总失血量、血浆丙二醛浓度及康复水平。结果术前止血带组的失血量显著少于术中止血带组,而在血浆丙二醛浓度及康速率上,术中止血带组优于术前止血带组。结论术前及术中使用止血带在失血量和再灌注损伤方面各有优势,所以要结合患者具体情况及手术特点等综合考虑。     

全膝关节表面置换术中不同时期使用电动止血带的临床效果比较

目的分析止血带对膝关节置换术(TKA)围手术期失血量和深静脉血栓(DVT)发生率以及膝关节活动度的影响。方法选取2009年1月~2012年1月240例在该院初次单侧膝关节置换术患者,入院后随机分为4组:试验组A采用电动止血带术前驱血加压,手术伤口关闭加压包扎后再放松止血带的"全程止血带技术;试验组B仅在用骨水泥黏合假体前驱血电动止血带术加压,假体安装完毕骨水泥完全凝固后即放松止血带的"中途止血带技术";试验组C采用电动止血带术前开始驱血加压,假体安装完毕骨水泥完全凝固后即放松止血带行切口内彻底止血后关闭手术伤口的"半全程止血带技术";对照组D则完全不使用电动止血带。比较4组患者平均手术时间与止血带使用时间、术中失血量与术后失血量、术后隐性失血量、下肢DVT发生率、术前及术后早期的KSS评分、膝关节早期活动度(ROM)指标。结果 4组比较后试验组患者的止血带时间、术中失血、,术后失血、总失血量、术后并发深静脉栓塞例数均较对照组明显减少,以试验组C的效果最佳。结论膝关节置换术在安装假体、骨水泥固化后再释放止血带的半全程止血带技术,创面止血能够减少围手术期失血量,DVT的发生率未增加,同时对膝关节活动度的影响小,值得推广。     

氨甲环酸在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术中的疗效分析

目的 通过回顾性研究80例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者资料,探索氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折切开复位内固定术的应用,比较其术中术后出血量、并发症及术后疼痛评分并进行疗效分析。 方法 回顾性分析2015年2月—2019年12月阜阳市妇女儿童医院收治的80例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者资料,根据术前是否使用TXA及术中是否使用止血带分为3组,A组:术前使用TXA且术中未使用止血带,26例;B组:术前未使用TXA且术中使用止血带,29例;C组:术前未使用TXA且术中未使用止血带,25例。计算患者总失血量、显性失血量、隐性失血量及术后VAS评分,比较分析3组患者失血量及相关并发症情况。 结果 术前一般资料比较3组差异无统计学意义(均P>0.05)。A组患者总失血量为(170.6±12.2)mL,隐性失血量为(89.8±7.0)mL,显性失血量(80.8±11.1)mL;B组患者总失血量为(215.4±39.5)mL,隐性失血量为(187.8±39.9)mL,显性失血量(27.6±7.4)mL;C组患者总失血量为(298.8±31.2)mL,隐性失血量为(143.3±22.4)mL,显性失血量(155.5±19.1)mL。A组和B组总失血量显著低于C组,A组隐性失血量显著低于B组和C组,B组显性失血量显著低于A组和C组,差异具有统计学意义(均P<0.05)。A组术后第1、2、3天VAS评分较B、C组减少,差异具有统计学意义。术后随访3个月,其中B组1例,C组3例切口愈合不良,经过加强换药后愈合良好。 结论 旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折切开复位内固定术前使用TXA可有效降低术后总失血量及隐性失血量,且不增加术后相关并发症的发生率,可降低术后疼痛评分,在创伤骨科具有良好的应用前景。      

丹参注射液降低骨科止血带所致缺血再灌注损伤作用机制研究

目的:分析丹参注射液降低骨科止血带所致缺血再灌注损伤的作用机制,为临床治疗提供借鉴与参考.方法:选取我院创伤骨科择期行下肢手术患者60例,随机分为对照组和丹参注射液组,均采用两点穿刺联合腰硬麻醉,分析患者松止血带前及松止血带10、30、60 min时股静脉血中血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及NOX2和促炎症因子白介素-6/10(IL-6/10)的表达.结果:松止血带前两组患者生命体征各相关指标无统计学差异(P＞0.05),但松止血带10、30、60 min后,治疗组MDA、NOX2及IL-6/10均高于对照组,而SOD水平均低于对照组(P＜0.05).结论:丹参注射液通过抑制NOX2介导的促炎症因子过表达以降低骨科止血带所致缺血再灌注损伤.     

膝关节置换术中选择性使用止血带的疗效观察

目的:探索膝关节置换术中止血带的最佳使用方法。方法:收集自2005年3月～2012年3月98例在我院行全膝关节置换手术患者的临床资料,根据术中止血带使用方法随机分为A组(n=41)和B组(n=57)2组,A组只在截骨和安装假体时使用,于假体安装前骨床准备时开始使用止血带,假体安装完成、骨水泥固化后放开止血带并进行止血;B组则全程使用止血带,在关闭切口,加压包扎后放松止血带。比较2组患者的手术时间、止血带使用时间、术中失血、术后引流、总失血量以及术后血栓形成和感染等并发症的发生率。结果:2组在手术时间和术中失血量方面无显著差异;A组的术后引流量、总失血量和术后并发症的发生率低于B组,差异有统计学意义。结论:全膝关节置换术中,在截骨和骨水泥固化过程中使用止血带的方法不仅能减少手术总的失血量,提供良好的假体安装术野和骨水泥固化条件,而且不增加DVT和感染的发生率,对提高手术质量、改善预后有重要意义。     

自体血浆分离联合术中自体血回收技术在骨科手术中对凝血功能的影响

目的比较自体血浆分离联合术中自体血回收技术在骨科手术中对凝血功能的影响。方法收集行骨科手术患者60例,分为自体血浆分离联合术中自体血回收组(A组)和单纯自体血回收组(B组),各30例。A组采用CellSaver5+型血液回收机回收术野出血,并经白细胞滤器回输,同时输入术前分离保存的血浆,B组采用Cell Saver5+型血液回收机回收术野出血,并经白细胞滤器回输。结果两组间在T0、T1、T2、T3、T4及T5时点的Hb、Hct及Plt差异均无统计学意义(均>0.05),A组自体血回输的同时输入术前保存的自体血浆后,PT和APTT均有所降低,在围手术期A组T3、T4、T5与B组差异均有统计学意义(均<0.05)。两组术中失血量和术中回输自体血量差异均无统计学意义(均>0.05);A组术后2例患者输注异体血,B组术后7例输注异体红细胞,差异有统计学意义(<0.05);A组术后24 h引流量及评价输血量与B组差异有统计学意义(均<0.05)。结论自体血浆分离联合术中自体血回收技术不增加失血量,不影响血小板功能,能很好的补充丢失的凝血因子,是一项值得推广的新技术。     

不同速率输注右美托咪定对臂丛阻滞上肢手术患者动脉血乳酸、丙二醛及缺血修饰蛋白的影响

目的观察不同速率输注右美托咪定(DEX)对臂丛阻滞上肢手术患者动脉血乳酸(a Lac)及血浆丙二醛(MDA)及缺血修饰蛋白(IMA)浓度的影响。方法选取60名择期行上肢手术患者随机分为DEX A组(0.5μg/kg·h)、B组(1.0μg/kg·h)、C组(对照组,输注同体积生理盐水),每组各20例。所有患者臂丛用药量为(0.67%利多卡因+0.33%罗哌卡因)30 m L。阻滞完毕后,手术开始前10 min,静脉泵入DEX 0.5μg/kg,之后分别以0.5μg/kg·h DEX、1.0μg/kg·h DEX及生理盐水维持。分别于术前,臂丛神经阻滞完成后15 min,松止血带后5 min、30 min抽取术侧肘部动脉血进行乳酸分析。同时抽取术侧肘部静脉血,测定血浆MDA、IMA的浓度。记录所有患者血压、心率、Sp O2血氧饱和度及术中并发症的发生。结果与T1比较,C组T3~T4时的血压、A组和B组T2~T4的血压及心率均下降,C组、A组和B组T3~T4的a Lac、MDA和IMA浓度均升高(P<0.05);与C组比较,A组和B组T4的心率下降,A组和B组T3~T4的a Lac、MDA和IMA浓度降低(P<0.05);与A组比较,B组T3~T4的a Lac、MDA和IMA浓度降低(P<0.05)。结论 DEX可以显著改善上止血带时的微循环灌注,并可减轻松止血带时所引起的缺血再灌注损伤。且这种保护效果随着DEX输注速率的增加而有所增加。     

快速康复外科麻醉管理对腹腔镜直肠癌患者肠道屏障的影响

目的:探讨应用快速康复的理念进行术中麻醉管理对腹腔镜直肠癌手术患者肠道屏障的影响。方法:前瞻性分析进行腹腔镜直肠癌根治手术的80例患者,应用快速康复外科理念进行麻醉管理的A组40例,未应用的对照组40例,随机分为两组。A组(n=40)应用硬膜外麻醉联合全身麻醉,术中保温,限制性输液,术中和术后尽量采用短效麻醉药等一系列快速康复的方法进行麻醉管理。B组(n=40)采用常规麻醉管理。记录术前1d、术后第1d、第3d及术后第7d血浆二胺氧化酶和内毒素浓度,分析两组之间的差异及其相关性。结果:术前两组一般情况,性别、男女比例、体质指数、ASA分组、TNM分期、手术方式、手术时间以及术中失血量差异无统计学意义(P>0.05)。术前血浆二胺氧化酶和内毒素浓度差异无统计学意义(P>0.05),术后第1天2组血浆二胺氧化酶和内毒素浓度开始升高较术前差异有统计学意义(P<0.05),使用快速康复理念的A组升高幅度较小和常规B组比较两组之间差异有统计学意义(P<0.05),术后两组第3天血浆二胺氧化酶指标开始下降,到手术后第7天两组基本恢复到手术前水平(P>0.05)。术后两组第3天血浆内毒素浓度指标开始下降但是仍然较手术前升高,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。到手术后第7天两组的2种指标基本恢复到手术前水平。(P>0.05)。A、B两组血DAO水平与血ETX水平均呈正相关(r=0.664,P=0.000;r=0.772,P=0.000)。结论:应用快速康复理念术中麻醉管理可以更好的保护肠道屏障,促进患者的康复。     

人工膝关节置换术中两种止血带使用方法的对比研究

目的：比较人工全膝关节置换术中两种不同止血带使用方法对手术时间、术中、术后失血量、术后患肢肿胀程度的影响。方法：选取行人工全膝关节置换术的患者120例，随机分两组，观察组60例止血带使用时间为截骨至安装假体时间段；对照组60例手术全程使用止血带。记录手术时间、术中失血量、术后引流量，计算总失血量和隐性失血量及评估患肢肿胀程度并进行统计分析。结果：观察组术后失血量580.4±130.5mL（P1）及隐性失血量430.2±245.3mL（P2）均较对照组明显减少（P1＜0.05；P2＜0.05），术中失血量560.3±204.3mL虽大于对照组，但两组总失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后患肢肿胀程度较对照组明显减轻（P3=0.00，P4＜0.05）。结论：全膝关节置换术中缩短止血带使用时间能减少术后隐性失血量、减轻术后患肢肿胀同时并不增加总失血量也未使手术时间延长。     

全膝关节置换术中限制性使用止血带的临床效果观察

目的:观察全膝关节置换术(TKA)中限制性使用止血带的临床效果。方法:选择行单侧TKA术的膝关节骨性关节炎(OA)患者80例作为观察对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组仅在截骨前至骨水泥完全凝固后应用止血带;对照组全程应用止血带。比较两组总失血量、术中及术后显性失血量、隐性失血量、术后疼痛程度及患肢功能恢复情况(HSS量表)。结果:观察组总失血量、术后显性失血量、隐性失血量和输血量均明显少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组术中失血量与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3周,观察组活动度为60°、90°、120°时的VAS评分均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、2个月,两组HSS评分均明显升高,且术后1个月,观察组HSS评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:限制性使用止血带可以明显减少TKA患者围手术期失血量,有利于减少术后疼痛,促进患肢功能的早期恢复。     

依达拉奉对急诊PCI术后心肌缺血再灌注损伤的影响

目的探讨依达拉奉对急性心肌梗死急诊PCI术后再灌注损伤的影响。方法 52例初发AMI患者被随机分为治疗组与对照组,治疗组入院后即给予依达拉奉静滴。观察两组术后心肌缺血再灌注损伤临床事件;并检测术前、术后即刻及术后4h、8h、12h、24h、48h、72h血浆CK-MB浓度并绘制时间—浓度曲线,计算曲线下面积以估测梗死面积,同时检测入院时及术后1h、8h、24h、48h丙二醛（MDA）水平。结果急诊PCI术后各时点MDA水平较术前显著升高,治疗组术后各时点MDA水平均较治疗组显著降低,差异有统计学意义（P〈0.05）;治疗组心肌缺血再灌注损伤临床事件发生率明显减低,差异有统计学意义（P〈0.01）,主要为术后再灌注心律失常的显著减少;治疗组以CK-MB时间—浓度曲线曲线下面积估测的梗死面积较对照组显著降低,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论 AMI患者急诊PCI术后血浆脂质过氧化标志物丙二醛显著升高,依达拉奉能减轻其升高水平从而减轻心肌缺血再灌注损伤,显著减少心肌缺血再灌注损伤临床事件。     

高氧液预处理在冠脉搭桥术中对心肌的保护作用

目的:评估高氧液预处理在冠状动脉搭桥术中对心肌的保护作用。方法:随机选取30例冠心病患者,分为实验组和对照组,每组15例。实验组于术前5天及手术当日给予高氧液,对照组给予复方氯化钠注射液。分别于麻醉诱导后(T0),再灌注后1h(T1)、4h(T2)、24h(T3)及48h(T4),测定血浆肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-M B)、超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)浓度。结果:实验组于T1、T2、T33个时点CK-M B及cTnI浓度均显著低于对照组(P<0.05),T1及T2两个时点MDA浓度明显低于对照组,SOD浓度明显高于对照组(P<0.05)。术后24h多巴胺用量,实验组明显低于对照组(P<0.01)。结论:高氧液预处理能够减轻由脂质过氧化反应介导的心肌缺血再灌注损伤,有助于缺血再灌注后心功能的恢复及改善。     

咪唑安定、丙泊酚对肢体缺血/再灌注损伤的影响

目的:研究咪唑安定与丙泊酚对肢体缺血/再灌注损伤的保护作用。方法:咪唑安定组(M组)上止血带前静脉注射咪唑安定0.05~0.06 m g/kg。丙泊酚组(P组)上止血带前静脉注射丙泊酚1.5~2.0 m g/kg,后连续输注丙泊酚2.5~3.0 m g/kg/h,至松止血带时停用。对照组(C组)上止血带前静脉注射安慰剂生理盐水5m l。三组分别于上止血带(缺血前T0)、松止血带后5(T1)、30(T2)m in三个时间点测定血浆钾离子、A ST、LDH、血浆肌酸磷酸激酶(CK)及丙二醛(MDA)、谷胱甘肽(GSH)和总抗氧化能力(T-AOC)浓度。结果:与缺血前(T0)时的水平比较,C组与M组5m in(T1)、30m in(T2)CK和LDH及P组LDH水平明显升高。但M组低于C组相应时间点水平;P组低于M组、C组相应时间点水平;三组再灌注各时段MDA与缺血前比较有升高。但M组与P组低于C组再灌注各时段MDA值;M组与P组的再灌注30m in时抗氧化能力(T-AOC)与缺血前比较有显著性升高。结论:临床使用止血带可引起肢体缺血/再灌注损伤;临床镇静剂量的咪唑安定、丙泊酚具有清除氧自由基能力,对肢体缺血/再灌注损伤具有一定的保护作用。     

全膝关节置换术的失血危险因素分析

目的研究影响初次全膝关节置换术(TKA)的围手术期失血、隐性失血和输血的危险因素。方法回顾分析由同一组医师手术的68例初次TKA患者,分析独立危险因素性别、止血带时间和体重指数与围手术期失血及输血量的关系。结果初次TKA围手术期失血男患比女患更明显,止血带时间、总手术时间和失血量正相关。体重指数与围手术期失血间没有明确关联。总的隐性失血量为总失血量的39%。结论性别、止血带时间及手术时间与初次TKA围手术期失血相关。输血量既与术前血红蛋白水平相关,也与术中失血量相关。血液动力学稳定的TKA术后患者,可以把血红蛋白80g/L作为输血临界值。     

气囊止血带不同压力的使用对全膝关节置换术后影响的临床比较

目的探讨在全膝关节置换术中使用气囊止血带不同压力对患者术后的影响。方法选择2013年11月至2014年10月在新疆医科大学第一附属医院关节外科因膝关节骨性关节炎行初次、单侧膝关节置换的患者90例,采用随机数字表法将患者随机分为3组,各30例。A组:采用止血带压力为260 mm Hg;B组:采用止血带压力为280 mm Hg;C组:采用止血带压力为300 mm Hg。比较三组患者手术出血量、术后患侧膝关节肿胀情况、术后疼痛等级评分、术后膝关节活动度、术后功能恢复情况。结果三组患者术中失血量与总失血量差异无统计学意义;A组患者术后3 d止血带处疼痛小于B、C组患者;B、C组患者无明显差异;A组患者术后膝关节胀程度明显小于B、C两组患者,而B、C两组之间无明显差异;A组患者术后7 d膝关节活动度明显大于B、C两组患者,而术后14 d及术后1月三组患者膝关节活动度无差异;三组患者术后膝关节KSS评分无差异。结论 TKA手术中合理使用止血带可以减少不良并发症的发生,促进早期功能恢复。     

不同浓度丙泊酚对断指再植手术患者患肢缺血再灌注及一周成活率的影响

目的观察不同浓度丙泊酚对臂丛神经阻滞断指再植手术患者患肢血浆中丙二醛（malondialdehyde,MDA）、缺血修饰白蛋白（ischemiamodifiedalbumin,IMA）、超氧化物歧化酶（superoxidedismutas,SOD）以及术后一周成活率的影响。方法选取60名急诊行断指再植手术患者,美国麻醉协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分级I～Ⅱ级。电脑随机将所有患者均分为3组（n=20）：对照组（C组）、低浓度丙泊酚组（L组）以及高浓度丙泊酚组（H组）。所有患者均采用喙突下单点法臂丛神经阻滞,神经刺激仪定位。L组术中丙泊酚靶控血浆效应室浓度设置为0．5μg／ml,H组术中丙泊酚靶控血浆效应室浓度设置为2．0μg／ml。分别于术前（T0）,臂丛神经阻滞完成后15min（T1）,使用止血带60min（T2）,松止血带后10rain（L）、60rain（T4）抽取术侧肘部静脉血,测定血浆MDA、IMA、SOD的浓度。术后一周对所有患者随访,记录患者血管危象次数及再植断指成活率。结果松止血带后10min：C组及L组MDA、IMA值较术前明显增高,H组较术前无明显变化;C组及L组SOD值较术前明显降低,H组较术前无明显变化。松止血带后60min：C组IMA值较术前明显增高。L组及H组IMA值较对照组明显降低;c组及L组SOD值明显低于术前,H组SOD值较术前无明显变化。术后一周随访：H组患者血管危象发生率较C组及L组明显降低。H组再植断指成活率较C组及L组明显增高。结论丙泊酚可有效减轻肢体使用止血带所引起的缺血再灌注损伤,提高机体耐受缺血缺氧能力,且这种保护效果随着丙泊酚浓度的增高而增加。     

自体输血在心脏择期手术中的应用

目的 观察自体输血在心脏择期手术中应用的临床效果.方法 选择行择期成人心脏手术患者40例,分为两组,A组为麻醉后储存自体血组,B组为对照组.A组在麻醉后用自体采血机从患者颈内静脉采血600 mL,血压有波动者适当应用血管活性药物或适当的补充胶体,B组不进行采血储存.监测两组患者术前、放血后、术后24 h血红蛋白(Hb)含量、红细胞压积(Hct)、凝血酶原时间(PT),术中失血量、总输血量及例数、血浆用量,术后24 h的引流量.结果 A组患者术中出血量少于B组 (P<0.05).术后24 h的引流量B组明显多于A组,术后24 h 两组患者Hb、Hct、PT差异无统计学意义(P＞0.05).围术期红细胞、血浆用量、需输血患者A组少于B组(P<0.05).结论 自体输血能减少心脏手术的临床用血,能减少术后的失血量,在整个围术期均比较安全.     

依达拉奉用于止血带引起的缺血再灌注损伤的防治

自止血带应用临床以来，现已广泛应用于各种骨科手术，止血带的使用可以短时间阻断患肢的动静脉血运，减少四肢手术出血，便于手术操作，缩短手术时间，并减少术中输血及输血带来的种种并发症，表现出不可比拟的优越性。但是随之也带来缺血再灌注而引起的全身器官及局部不良反应，即肢体缺血再灌注（LIR）损伤，这种损伤包括缺血期原发性损伤和再灌注期继发性损伤，自由基在再灌注损伤中起着重要作用。依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂，可有效地防治这种止血带引起的缺血再灌注损伤。     

骨质疏松程度对人工全髋关节置换术后隐性失血量的影响

目的研究不同骨质疏松程度对人工全髋关节置换术后病人隐性失血量的影响。方法选取蚌埠市第三人民医院骨科2014年1月至2017年1月因髋关节疾病行单侧人工全髋关节置换术治疗的病人67例。根据术前骨密度T值分为骨量正常组（A组,n=20）、骨量减少组（B组,n=21）和骨质疏松组（C组,n=26）。记录病人的年龄、性别、身高、体质量、髋部疾病种类、手术时间、术前红细胞比容、术前血红蛋白、术中失血量、术后引流量、术后红细胞比容,根据相应公式分别计算3组病人的总失血量、显性失血量、隐性失血量,并进行方差分析。结果3组病人显性失血量差异无统计学意义（P>0.05）,而隐性失血量及总失血量差异有统计学意义（P < 0.01）,B组隐性失血量及总失血量高于A组（P < 0.05）,C组显著高于A组和B组（P < 0.01）。结论骨质疏松可以增加人工全髋关节置换术病人的隐性失血量。     

静脉输注氨甲环酸对初次单侧全膝关节置换术后隐性出血的影响

目的探讨静脉输注氨甲环酸对初次单侧全膝置换术后隐性出血的影响。方法选取全膝关节置换治疗的患者240例,分为A组(静脉滴注)70例,B组(局部应用)92例,C组(空白对照)78例。A组术前10 min予氨甲环酸10 mg/kg静脉滴注,缝合伤口前再次给予10 mg/kg静脉滴注;B组于松止血带之前经引流管关节腔灌注(氨甲环酸2 g溶于50 ml 0.9%氯化钠注射液);C组在手术开始时予250 m10.9%氯化钠注射液静脉滴注。比较3组术前凝血功能、输血比例、术后引流量、深静脉血栓和肺栓塞发生率,计算隐性失血量。结果 3组病例术中失血量、术后引流量的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后隐性失血量差异有统计学意义(P<0.05),A、B两组隐性失血量差异无统计学意义(P>0.05),与C组相比差异均有统计学意义(均P<0.05)。A、B两组术后输血率差异无统计学意义(P>0.05),与C组相比差异均有统计学意义(均P<0.05)。3组血栓形成率差异无统计学意义(P>0.05)。结论氨甲环酸静脉滴注与局部应用均可有效地减少全膝置换术后隐性失血量,减少术后输血,同时不增加下肢静脉血栓形成风险。