威海：迈进医疗门诊病历“一本通”时代

6月30日，从威海市卫生局了解到，7月1日起，威海市各级各类（包括民营）医疗机构都必须使用《威海市地区医疗机构门急诊病历手册》，这标志着患者就医全面进入病历“一本通”时代。     

北京医院推行“一本通”旧病历仍能使用

北京市各医院今年全面推行“一本通”以后，有市民致电本报询问，手里还有没用完的旧病历本怎么办？市卫生局工作人员昨天解释，“一本通”主要是要求医院停止销售自制病历，而对于患者不搞“一刀切”，旧本没用完的仍可以在原医院继续使用。     

读者·作者·编者

四月号本刊印完以后,收到了卫生部发出“停止推行保健手册”的通知,当即加印插入。停止推行保健手册,也就是停止推行病历下放.这个措施是完全正确的,通知中已经作了深刻的分析,希望读者深入学习。这个通知也给本刊开展的关于病历下放问题的讨论,指出了总结性的方向,因此,本刊这一讨论即作结束。去年年末,我们曾公开征求读者意见,并收到不少热爱本刊读者的意见和     

医院门、急诊病历管理与书写规范化的研究

门、急诊病历是医疗文书的一种 ,它在医疗过程中具有十分重要的作用 ,尤其在医疗纠纷与事故处理中 ,可作为一项证据来举证 ,因此我们呼吁全体医务人员 ,建立良好的法律意识 ,重视对门诊急诊病历 ,特别是对“医疗手册”的规范化书写 ,使其最终成为医务人员保护自身安全的有效证据。1　医院病历的分类及意义在医院病历资料文件中 ,一般分为两种类型 :一种为“大病历” ,主要使用对象是住院病人或长期就诊的门诊患者 ,由医院病案室负责保管、整理、检查。“大病历”为患者疾病的原始记录 ,是医生诊断、治疗的重要依据 ,也是医疗、护理、科研的…     

社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策

目的通过社区卫生服务机构门急诊病历手册书写的缺陷分析,制定对策,提高病历质量。方法按《北京市社区卫生工作考核管理办法（试行）》进行检查及统计分析。结果抽查528份门急诊病历手册,有119份病历存在缺陷。结论采取加强全科医生的教育培训,建立健全绩效考核制度,推行责任追究制度,定期检在评估,加强总结交流,持续改进等方法,提高门急诊病历手册书写质量。     

话题·国内

广东“医改”方案出台 11月17日，广东省公布《深化医药卫生体制改革的实施意见》，意见提出，将严格控制公立医院规模和标准，有条件的医院可通过托管、重组、联网运作等方式促进医疗资源合理流动，推进医疗机构属地化和全行业管理，推行“病历一本通”和医学检查检验结果互认，积极探索公立医院政事分开、管办分开的实现形式。政府负责公立医院基本建设、大型设备购置、扶持重点学科发展、符合规定的退休人员费用和政策性亏损等。     

中标软件有限公司

中标软件有限公司是国产操作系统、办公软件研发的领军企业．．公司推出的“中标普华病历通”电子病历编辑器中间件，被国内众多HIS厂商所采用，已在数百家大中小型医院上线运行，取得了良好的口碑。     

本刊“病例讨论”栏目征稿

本刊开辟“病例讨论”栏目,结构分“病历摘要”和“讨论”两部分,属原创性临床论文,论文性质等同于本刊“论著”。     

本刊“病例讨论”栏目征稿

本刊开辟“病例讨论”栏目，结构分“病历摘要”和“讨论”两部分，属原创性临床论文，论文性质等同于本刊“论著”。     

本刊“病例讨论”栏目征稿

本刊开辟“病例讨论”栏目，结构分“病历摘要”和“讨论”两部分，属原创性临床论文，论文性质等同于本刊“论著”。     

颌面外科向导式门诊电子病历系统的设计与实现

目的：为提高领面外科门诊电子病历的撰写速度和病历质量,设计部署向导式门诊结构化电子病历系统。方法：系统采用客户端、中间逻辑层和数据库层三层架构。主要功能模块包括“病历基本元素定义模块、病历模板管理模块、病历向导设计模块、系统综合查询与统计模块”。结果：开发完成的颌外门诊电了病历系统包括7大类,28个向导模块。支持某个症状与20颗乳牙（22个乳牙间隙）以及28颗恒牙（30个恒牙间隙）任意组合的描述。系统实施后,医生撰写病历地速度及病历本身的质量显著提高。结论：大型口腔专科医院的门诊量较大,颌面外科向导式门诊电子病历系统可以减轻医生撰与门诊病历的负担。该系统设计还可以推广到其它病种及治疗方法较规范的科室。     

浅谈易被忽略的“另编码”

目的 分析漏编“另编码”的因素,加强手术操作编码的完整和准确.方法 通过计算机检索2012年-2013年1万份手术病案,详细了解主要手术操作的情况,根据手术分类编码原则校对编码.结果 1万份病案中,手术操作遗漏“另编码”的有2100份,占检查份数的21％.其中：由于过分依赖编码库造成漏编码1071例,占51％;培训不到位造成漏编码672例,占32％;手术记录不完整造成漏编码357例,占17％.结论 编码员在编码时不仅应仔细阅读病历,还必须掌握手术编码分类原则及相关的医学知识,提高编码准确性,减少“另编码”的漏编.     

实时结算“银医一卡通”模式的设计与实现

介绍一种实时结算模式的“银医一卡通”系统,利用普通银行卡代替门诊就诊卡,实现全自助模式的门诊挂号、缴费、预约等门诊就诊流程的优化,有效减少了病人排队等候时间,提高了病人满意度,是一种银行服务和医疗行业服务结合的新模式。     

门诊“一卡通”系统设计与实现

从门诊病人多次往返于收费处环节入手,削减不必要环节,简化就诊流程,提出并设计了全新门诊“一卡通”账户系统,该系统能有效缩短病人就诊时间,提高医院的工作效率。“一卡通”账户系统设计贯穿门诊各项业务范围,系统设计思路清晰,涵盖范围全面,并且账户信息能在其他业务系统中高效、准确、安全地传输。     

基于HL7CDAD门诊电子病历的设计与实现

探讨基于HL7CDA门诊电子病历的设计与实现方法,参考HL7CDA标准,对门诊病历信息的结构与语义进行定义,包括：建立门诊电子病历的CDA文档。用于门诊病历内容的表达;建立基于此CDA的样式表文件。便于其信息浏览。实践证明。以HL7CDA标准为基础,规范了门诊电子病历信息的结构与语义,为门诊病历信息的共享与交换提供了一个可行的方法。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。     

写好口腔专业门诊病历的重要性

门诊病历质量控制是提高门诊医疗水平、服务质量的重要环节。本文通过阐述口腔医疗专业的社会要求和医疗实践,对写好门诊病历的重要性从五个方面进行了分析和说明,以提高广大口腔医务工作者对写好门诊病历的认知。     

门急诊病历书写质量案例分析

叙述门急诊4例医疗纠纷,分析其与病历书写不规范之间的关系和产生门急诊病历缺陷的主客观原因,探讨提高门急诊病历质量的可行性方法,重视岗前培训,合理安排临床医师,加强质量监督管理,注重整改落实,从而防范医疗风险,促进门急诊工作的可持续发展。     

复写门诊病历在乡级卫生院的应用

适用于卫生资源缺乏、经济条件差的乡级卫生院的门诊病历管理形式,简单实用的方法就是复写门诊病历,它有利于门诊病历的使用和管理,避免卫生院发生门诊医疗纠纷时举证不能。采用复写纸复写病历的管理形式,是一种既经济又便于医疗机构保全证据的门诊病历管理方法,可供卫生资源缺乏、经济条件差的乡级卫生院借鉴。