总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响研究

总额预付,指的是以一定区域范围内参保人数、年均接诊总人次数及次均接诊费用水平为依据,推算出一定区域范围内年度统筹补偿控制总额,然后由经办机构定期预拨,实施总额控制、包干使用及超支分担的支付方式。对于总额预付制来说,其实质为"总额控制,包干使用"。近年来,基于总额预付制改革背景下,对职工医保患者住院服务也产生了较大程度的影响。本课题重点围绕总额预付制改革对职工医保患者住院服务的影响进行分析研究,以期对总额预付制改革的实施价值具备更为深入的了解。     

实行医疗保险总额预付制改革的思考

总额预付制是由医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,根据服务量和人均医疗费用,测算出医院的年度费用标准,按此费用标准向医院预付定额的医疗费.对上海医保总额预付制的模式、实施成效、存在的问题进行了思考和探讨,对总额预付的运用及改进提出了初步设想,以此推动医疗保险付费方式改革的持续开展.     

医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析

目的:对比分析哈尔滨市在全面实施医保费用年度总额预付制支付方式前后的相关指标变化,评价总额预付制支付方式的实施效果,对医保支付政策的更好实施提出合理化建议。方法:运用SPSS软件进行数据汇总统计,描述性分析比较市医保在医保总额预付制实施前后医保住院患者相关指标的情况。结果:该市在医保总额预付制实施两年后,医保住院患者量,患者的住院次均费用等指标均有明显变化。整体市医保次均住院费用及医保次均支付费用呈负增长。结论:实施医保总额预付制后,患者的次均费用的控制效果显著,但也暴露出了一些问题,需要在政策及方式和方法上有相应的调整,以便适应国家医疗改革的深入开展,缓解人民群众"看病难、看病贵"的现状。     

住院医疗费用总额预付制结算办法及其运行效果评价

近年来,我国医疗费用快速增长,其中住院医疗费用的增长更快。随着新医改的推进,各地都在积极探索医疗费用的控制方法。江苏省W市医疗保险基金管理中心制定了住院费用总额预付标准,对医疗保险定点医疗机构的年度住院费用进行总额控制,对定点医院参保人员住院费用实行"总额控制、按月结付、超支分担、节余留成"的结算办法。该办法对控制住院医疗费用的快速增长,减轻参保人的医疗费用负担起到了积极的作用。在详细调查了W市定点医疗机构住院医疗费用预付总额制定办法的基础上,对其合理性、存在问题以及运行效果进行了评价,并提出了完善这一办法的建议。     

新型农村合作医疗实施混合支付方式的构想

文章通过对新疆喀什地区麦盖提县新老合作医疗不同付费方式对费用控制效果的调查与分析，提出在新型农村合作医疗中实施混合支付方式的构想：乡级医疗机构实行总额＋定额付费；县级医疗机构实行总额＋按人头付费。     

对基层医疗机构一般诊疗费医保支付政策的探索——基于山东省乳山市的实践

文章通过乳山市城乡居民医保整合对基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策的探索,总结出了总额预付制对医疗费用增长控制的有效途径.并提出了借助信息化手段、强化监管方式、引导基层医疗机构自主合理控费.     

从改变支付方式入手,求得医改的突破(1):上海市医疗费用“总量控制、结构调整”政策15年来效果及其启示

为验证总额预算下、按项目付费方式且合理化收费标准是实现医改突破的有效途径,研究以上海市上世纪九十年代中期出台的医疗费用"总量控制,结构调整"政策作为案例,引用政策实施前后近30年的全国卫生财务年报资料,通过纵向和同期不同地区横向比较发现,医疗费用从政策实施前的年均32.8%高速增长骤降至实施期间的12.5%,略低于期间GDP增长(14.7%),纳医疗费用在社会可承受范围之内,十年间为社会减少了2161.6亿元医疗费用负担,控费效果远超全国和同类城市平均水平。政策所取得的斐然成绩提示研究者和决策者,欲实现医疗费用的有效控制总额预算必不可少。但按项目付费方式下的高额医疗费用风险、物价部门难以协调又使得医疗机构潜在损失难以弥补等问题,均成为了现今看病贵等问题依然存在的桎梏。启示:合理设计总额预算指标以确保费用稳定增长,并需改现有按项目付费方式为预付制。     

总额预付制控制住院医疗费用效果评价

目的通过对该院实施总额预付制后医疗费用核心指标的分析,评价总额预付制控制医疗费用的效果。方法采集该院总额预付实施后的2011年职工医疗保险住院病人的医疗费用作为观察组,实施前的2010年相关数据作为对照组,分析实施前后相关指标的变化。结果实施总额预付制后,住院人次有所下降,次均住院天数、次均住院费用、次均药品费用、次均自付费用都有显著下降,P值分别为0.0002、0.0000、0.0074、0.0000,差异有统计学意义。药占比无较大变化,P值为0.2816,差异无统计学意义。结论总额预付制是宏观控制医疗费用的有效手段。     

定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制

总额预付制影响了定点医疗机构资金链的稳定性,使医院面临着财务压力。为了缓解压力,医院必须采取相应的措施。本文从医院角度出发,探讨了医院对医保费用控制的方法,以期实现医院在保证医疗质量的基础上降低医保成本,达到社会和经济属性相平衡的目的。     

医院医保费用关键考核指标构建

目的探讨总额预付制下某三级甲等综合医院内部医保费用关键考核指标的构建方法,评价其实施后的医保费用控制效果。方法通过德尔菲法专家咨询构建关键考核指标,通过对该院实施费用指标管理前后医保费用核心指标的变化进行统计学分析,评价医保费用管理成效。结果形成了3个一级指标、10个二级指标、27个三级指标的关键指标体系。该院实施费用指标管理后医疗服务效率明显提升,医保门急诊均次费用及药品均次费用显著下降,医保住院药占比较前降幅显著,医保门急诊及住院诊疗人次显著增加。结论总额预付制下医院实施医保费用关键指标管理,对于合理控制医保费用有着重要意义。     

医务人员对单病种支付方式的认知及意愿调查

采用整群抽样方式,定向选择650余名医务人员进行问卷调查,了解医务人员对单病种支付方式的认知情况和意愿,为今后有效地开展医疗保险支付制度改革提供依据。结果显示,医务人员对单病种支付方式的认知水平及实施意愿有待提高。     

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。     

某大型三级公立医院在DRGs付费形势下医院管理探索

DRGs付费是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,其强化了医保对医疗行为的引导、制约和监管作用,对医院管理提出了更高要求。自2018年沈阳市医保实施DRGs付费以来,某大型三级公立医院各相关部门协同配合,结合医院自身特点,积极探索管理办法,采取多种措施,逐步适应了医保支付方式改革,在控制医疗费用增长、提高医疗质量和效率方面都取得了良好效果。文章将某医院DRGs管理办法、经验进行整理,旨在为公立医院更好适应医保支付方式改革提供借鉴。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

以价值为导向的医保支付制度实施路径

价值医疗权衡医疗成本与所获健康结果之间的关系,关注的是整体健康结果。医保支付制度需要以价值为导向,以经济为杠杆,引导服务提供方以最小的成本产生最优的医疗服务。微观上,对单家机构实施以疾病诊断相关分组和病种分值付费为主的多元支付制度;中观层面,探索捆绑支付、以结果为导向的多方风险共担机制;宏观上,实行医联体内的总额预付。通过探索适用于当前中国医疗服务特点的以价值为导向的医保支付制度,提高医疗机构内在动力,优化就诊结构,最终实现整体健康水平的提升。     

供方支付方式研究及政策建议

1978年改革后的我国实行的是按服务项目付费为主、政府预算为辅的支付方式."总量控制、结构调整"起到了一定的控制医疗费用上涨的作用.公费、劳保医疗受到按服务项目付费方式的冲击.城镇职工医疗保险制度和农村的合作医疗制度都对供方支付方式进行了一些有益的探讨.结合国内外经验,混合支付系统是供方支付方式在未来的发展趋势.     

医保费用“总额与指标双控制”支付方式的实施效果与启示

本文以医保经办机构对某医院实施总额与指标双控制的实践,分析了费用控制的效果及对医院经济运行的影响。对＂双控＂方法做出了评价并对支付方式的改革提出了思考。     

潜江市新型农村合作医疗支付方式改革与探索浅析

随着新型农村合作医疗筹资规模不断扩大和提高医疗保障水平等一系列政策出台,农民就医需求得到了进一步的刺激和释放,使医疗费用上涨速度过快.如何调整医、保、惠三方利益,将医疗费用增长控制在合理范围,是新型农村合作医疗经办机构当前面临的主要问题.对此,潜江市开展了新型农村合作医疗费用支付方式改革,在加强供方医疗机构服务行为监管的同时,通过实行总额预算、按病种付费等综合改革,促进了定点医疗机构加强自律管理,将住院例均费用增长控制在9％以内,确保了新型农村合作医疗基金的安全运行,提高了基金使用效率.     

医院实行单病种付费可行性条件研究

摘 要：随着2009年新医改方案的出台和逐步落实,付费机制改革逐渐被提上改革的日程,单病种付费亦已成为卫生改革的方向和必然趋势。本文详细阐述了我国医院实施单病种付费自身需具备的条件和外部支持条件,并提出相应建议和对策,为医院适应单病种付费管理,提高质量,降低医疗费用提供保证。     

总额预付制对医疗供给行为的作用效应研究述评

支付方式改革在健康中国国家战略中扮演着重要角色。本文从总额预付制的基本理念、强化机制以及总额预付制对医疗成本、医疗供给数量、服务质量以及供给方行为变化等几个方面系统的梳理了国外相关研究成果,指出总额预付制对医疗供给行为以及除了成本控制之外的医疗系统表现,不论是理论还是实证的认知都非常有限,进一步研究需要关注发展中国家制度背景下总额预付制的市场表现及其差异、总额预付下医疗供给行为的跨期选择等问题,并改进评估总额预付市场表现方法。