品管圈活动在降低护理体温单书写缺陷率中的应用

目的：探讨品管圈活动在降低体温单书写缺陷率的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,确定＂以降低体温单书写缺陷率＂为活动主题,把握现状,设定目标,分析原因及制定对策并实施。结果：通过品管圈活动,体温单书写缺陷率由活动前的36.66%下降到10.00%,目标达标率96.59%,改善幅度72.6%,圈员自评6项素质能力均正向成长。结论：运用品管圈活动,进一步规范护理体温单的规范书写,提高护理文件书写水平,提高护理质量,避免因护理记录不当引发的医疗纠纷。     

600份护理文件书写质量分析及干预对策

目的 探讨600份护理文件书写质量分析及干预对策。方法 收集2016年1月—2018年1月医院住院的患者护理文件600份,对文件中的护理记录进行回顾性分析,总结护理文书书写中存在的缺陷并提出干预对策。结果 600份护理文件中,有229份存在不同方面的书写问题,其中体温单漏绘占21.83%,医嘱单漏项占13.10%,护理记录单漏项占19.65%,心电、血压监护单不规范占8.73%,入院患者护理评估单问题占13.10%,住院患者健康教育评价单问题占8.73%,手术患者护理交接单问题占6.99%,护理交接班记录单问题占7.86%。229份存在书写问题的护理文件中,突出表现为语言表述不恰当最高,占25.33%,其次是记录不准确,占21.83%,记录涂改占17.47%。结论 医院护理文书的书写存在较多缺陷,应加强对护理人员的再培训学习,加强对护理记录书写的监督工作,确保护理记录书写质量。     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

692份公共场所监督记录书写质量分析

对１９９０～１９９２年公共场所卫生监督记录书写质量进行了分析。结果：６９２份卫生监督记录，不合格份数２３５份，不合格率３３．９％。不合格卫生监督记录以记录内容缺项、语法用词不规范为多见。要提高卫生监督记录书写质量，必须加强法律文书知识培训，统一书写标准，建立评审制度。     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

骨科护理件书写缺陷分析与对策

护理文件是护士行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,是病历的重要组成部分,是患者有权复印的客观材料,可作为护惠双方举证的依据。护理文件书写缺陷常成为医患纠纷的一个特殊环节。因此,应引起高度重视。本文对骨科护理文件书写中存在的问题进行分析,查找原因,进一步规范护理文件书写。     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

品管圈活动在护理入院评估单书写中的应用

目的：探讨品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量中的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,进行现况调查,分析导致肝胆外科护理入院评估单书写缺陷的原因,通过筛选,找出主要原因,制定相应的对策并实施。结果：品管圈活动使护理入院评估单书写合格率从88.08%提高到94.6%。结论：品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量方面效果显著,值得推广应用。     

护理记录的质量控制

目的 实施护理记录质量控制,提高护理记录书写质量.方法 组成科研项目课题小组,运用ISO9001标准管理体系建立的文件化质量管理体系,按照<广东省病历书写规范>的要求,对我院外五区护理记录书写质量进行控制,并对其实施控制前后的护理记录书写质量进行比较.结果 实施控制后护理记录的书写质量明显提高.结论 为了保障医疗安全,要重视护理记录质量.     

应用PDCA循环，加强护理记录书写质量管理

目的加强护理记录书写质量管理，提高护理记录书写质量。方法通过对我科的护理记录进行分析，在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果与结论笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中，通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准，实现环节质量和终末质量的有机结合，能促进护理记录书写质量的不断提高。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究

目的 改进培训护士护理记录书写能力的方法,有效提高护士书写护理记录的能力,促进护理记录质量提高.方法 对新参加工作的护士进行常规护理书写培训和系统护理记录书写能力培训对比研究.结果 接受系统护理记录书写能力培训的试验组护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性质量均高于进行常规护理书写培训的常规培训组P＜0.01有统计学意义.结论 通过改进培训护士护理记录书写能力的常规方法,对护士进行系统规范化护理记录书写能力培训能有效提高护士书写护理记录的能力,促进护理记录质量提高.     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。但在护理工作中存在着对护理记录认识不够的现象,不重视书写质量,导致护理记录重点不突出,内容不严谨,一旦发生医疗纠纷后果相当严重,因此笔者从临床护理工作实践中探讨分析产生护理书写质量问题的主要因素,并从质量控制的多个环节提出改进措施。     

护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

护理记录中常出现的问题

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士按照操作规程所执行的护理活动、病人接受护理活动的反映结果,用医学术语表达出来.护理记录应记录客观资料,内容上既要体现病人病情变化及观察,反应情况,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等[1],同时它又是临床护理工作的重要组成部分之一.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].我们通过对所书写的护理记录进行分析,发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨,以达到提高护理质量和增强法律意识的目的.     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错，在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查，总结分析了护理记录中存在的法律隐患，并提出相应改进措施，以期减少医患纠纷的发生。     

提高护理记录书写质量的体会

目的:为了完善护理记录,提高护理记录的书写质量.方法:随机抽取2004年5月至2005年5月病历600份,其中培训前、后各300份,检查分析病历存在的问题.培训学习内容为有关卫生的法律法规,护理常规、病历书写规范.结果:检查培训后护理记录书写质量明显提高.存在的问题明显低于培训学习前(P＜0.05.结论:通过培训学习,增强了护理人员的法律意识,提高护理人员专业技能和循证护理的能力.规范护理记录的书写,严格质量控制,护理记录书写质量明显提高.