激励机制在增强医院不良事件主动报告中的作用研究

目的 探讨激励机制在增强医院不良事件主动报告中的作用.方法 在医院不良事件主动报告中实施激励机制,包括经济奖励、减轻或者取消部分医疗缺陷处罚,比较实施激励机制前后主动报告不良事件数量、类型的变化并分析典型事例.结果 激励机制实施后主动报告不良事件数量2007年1月～8月与2008年同期比较,由34例增至176例;事件类型发生明显变化,医疗相关事件明显增多,医疗处置事件2007年与2008年同期比较由5例增至10例,医学技术检查由0例升至24例,病人辨识错误由2例增至14例,并进行典型事例分析与改进.结论 激励机制使陕院不良事件主动报告数量明显增加,改变了医院不良事件报告的类型,尤其是医疗相关事件增多,强化了不良事件主动报告,提高了医疗质量.     

加拿大不良事件报告与学习系统及其对我国医疗安全监管的借鉴

从医疗不良事件的基本概念入手，介绍了加拿大不良事件报告与学习系统的建立情况，从医院、医务人员个人、消费者三个方面重点介绍了加拿大药物事件报告和预防系统的组织机构、报告途径等情况，以及对建立我国医疗不良事俐皓系统的借鉴与启示。     

如何构建医疗安全不良事件管理体系

医疗安全不良事件管理是医院质量管理的重要内容。借鉴国内外经验,按照等级医院评审标准要求,制定不良事件管理制度,建立不良事件报告平台,优化不良事件报告流程,完善了医疗安全不良事件管理体系,促进了患者安全管理水平的不断提升,提高了医疗质量。     

国家报告和学习系统的发展与启示

不良事件报告是衡量患者安全最常用的工具。对国家报告和学习系统的发展概况和研究成果进行了简要介绍。鉴于我国患者安全文化缺失以及不良事件报告系统不健全的现状,提出了几点建议,希望可以促进不良事件报告,提高医疗护理质量。同时分析了患者安全信息系统的未来发展趋势。     

保护机制在主动报告医疗不良事件管理中的探讨

目的探讨保护机制在医疗不良事件主动报告中的作用。方法通过建立网络直报、质控科直接介入、保密信息、减轻处罚等措施保护报告人。比较保护机制引入前后主动报告不良事件例数、严重不良事件报告例数、当事人主动报告不良事件例数、不良事件报告类型及报告人员岗位的变化等。结果2009年1-6月与2008年同期比较,主动报告不良事件例数由109例增加到438例;严重不良事件报告的例数由14例增加到70例;当事人主动报告医疗不良事件的例数由68例上升到343例;不良事件主动报告的类型及报告人员岗位发生了明显的变化,原本不太愿意报告的医疗处置事件例数快速上升。结论保护机制使医院不良事件主动报告例数明显增加,严重不良事件报告的例数也明显增加,当事人能主动报告医疗不良事件的例数快速增加,不良事件报告的类型及报告人员岗位变化明显,可见保护机制的引入较好地促进了医疗不良事件的主动报告。     

某三甲医院3160例不良事件回顾性分析

目的探讨医疗不良事件报告规律,为防范医疗风险提供依据。方法对2013—2015年3 160例不良事件进行回顾性分析。结果 2013—2015年各年度每百张床位报告件数分别为52.88、57.34、75.14,平均值为62.57,年度差异显著(P<0.001);Ⅱ级及以上事件构成比为1.77%、2.76%、3.19%,年度构成差异明显(P<0.001);医嘱或处方不当、调剂错误、在院压疮、药品不良反应、跌倒与坠床、管路滑脱、针刺伤、输血不良反应事件连续三年居前八位。其中医嘱与处方问题、在院压疮、针刺伤、管路滑脱事件年度报告增加有统计学差异(P<0.001)。结论无责报告、对报告者实施奖励可以有效提高不良事件的报告件数、员工参与度,对提高不良事件报告率、防范医疗风险具有重要意义。     

医疗不良事件报告系统的实施现状

文章概述目前国内外医疗不良事件及报告系统的实施情况，分析和思考如何加快我国医疗不良事件报告系统的健全与完善，进而有效地保障医疗质量和医疗安全。     

重症监护室不良事件报告现状分析和应对策略

目的分析国内外重症监护室不良事件的发生和报告情况,为提高医疗质量提供参考。方法对国外重症监护室不良事件报告情况进行文献分析,对国内某三甲医院重症监护室9年共194例不良事件报告进行数据分析。结果研究发现,国外重症监护室不良事件发生率明显高于医院整体不良事件发现率,研究主要集中于儿童和老年人群体以及外科病人。国内数据表明,重症监护室不良事件集中于50岁以上人群,拔管事件、并发症和其它事件是3大主要类型。结论国内医院需要设计分类成熟的不良事件报告系统鼓励报告不良事件,以更好地保障重症监护室病人安全。     

医疗不良事件报告系统的研究进展

医疗不良事件报告系统对于提高医疗质量、保障患者安全的积极作用已经在世界范围内被人们所肯定和接受。从医疗不良事件的定义、分类、发生情况和医疗不良事件报告系统的建立、分类以及国内外的研究进展等方面对医疗不良事件报告系统的研究进展作了简要概述,并就如何加快我国医疗不良事件报告系统地建设与完善,充分保障患者安全提出了分析与思考。     

医疗器械制造商或其授权代理商的不良事件报告指南

不良事件报告及其后续评价的目的，是通过发布那些能够减少不良事件的发生、防止不良事件的再现、减缓不良事件再现后果的信息，最终提高病人、使用及其他人的健康和安全保证。本介绍了不良事件的决策过程和不良事件报告的豁免原则，以及与使用错误相关的可报告性。     

MERIS (Medical Error Reporting Information System) as an innovative patient safety intervention: A health policy perspective

The economic crisis in Greece poses the necessity to resolve problems concerning both the spiralling cost and the quality assurance in the health system. The detection and the analysis of patient adverse events and medical errors are considered crucial elements of this course. The implementation of MERIS embodies a mandatory module, which adopts the trigger tool methodology for measuring adverse events and medical errors an intensive care unit [ICU] environment, and a voluntary one with web-based public reporting methodology. A pilot implementation of MERIS running in a public hospital identified 35 adverse events, with approx. 12 additional hospital days and an extra healthcare cost of €12,000 per adverse event or of about €312,000 per annum for ICU costs only. At the same time, the voluntary module unveiled 510 reports on adverse events submitted by citizens or patients. MERIS has been evaluated as a comprehensive and effective system; it succeeded in detecting the main factors that cause adverse events and discloses severe omissions of the Greek health system. MERIS may be incorporated and run efficiently nationally, adapted to the needs and peculiarities of each hospital or clinic.     

美国、欧盟与我国医疗器械不良事件监测体系比较研究

医疗器械不良事件监测是医疗器械安全监管的重要组成部分,也是确保医疗器械安全的重要手段。各国医疗器械不良事件监测体系均不相同,就美国、欧盟与我国的医疗器械不良事件的报告来源、报告时间、 不良事件数据库以及不良事件的反馈及控制等方面进行梳理和比较,探索我国医疗器械不良事件监测体系的改进策略,包括信息系统、上报机构、召回监管等。     

The establishment of the Korean medical device safety information monitoring center: Reviewing ten years of experience

Medical devices may revolutionize healthcare delivery but can lead to serious adverse events for treated patients and users. While reporting of adverse events related to medical devices is an essential starting point for post-market surveillance, underreporting of medical device adverse events is a global problem. Korea introduced a voluntary medical device adverse event reporting system in 2010, called the Medical Device Safety Information Monitoring Center, which has led to an increase in adverse event reports. For 10 years, the Medical Device Safety Information Monitoring Center has analyzed medical device adverse events systematically and has provided active feedback to the manufacturers and education on safe use. Recently, the Medical Device Safety Information Monitoring Center contributed to harmonization of international medical device vigilance through the sharing of adverse events. This experience of Korea might contribute to improvements in medical device vigilance, which is a critical prerequisite for improving medical device policies and regulations.     

医疗不良事件报告系统的国际比较及启示

世界各国卫生保健系统都在寻找减少不良事件和医疗差错、提高医疗质量的可行方法。通过研究英国、瑞典、丹麦、美国、澳大利亚以及我国医疗不良事件报告与学习系统应用现状,总结发达国家的先进经验,并从报告数量、报告应用、学习现状3方面进行比较,提出应建立我国医疗不良事件学习和报告系统,并从以下5方面开展工作:强化政府主导,开展系统上报试点工作;委托专业机构,提高分析结果的准确性;加强科学管理,注重个人隐私与信息安全;强化宣传引导,对上报单位进行预培训;重视信息反馈,促进质量持续改进。     

基于循证医院管理理念改进医疗不良事件管理的探讨

目的 运用循证医院管理理念,分析本院医疗不良事件根本原因,探讨医疗质量系统改进策略。方法 搜集该院近3年医疗不良事件数据类型,作根因分析,通过修订制度、流程改进、设备补充、学习培训等措施减少系统缺陷,提升医疗不良事件管理质量。结果 该院医疗不良事件主要类型为综合性较强的“其他事件”,主要原因为个人疏忽（37.2%）、医护团队沟通不足（29.4%）、流程未按照标准操作（29.0%）;系统改进后员工医疗风险意识加强,不良事件上报率增加,警讯事件减少,不良后果事件下降,医务管理得到改善。结论 循证医院管理理念对提升医疗不良事件管理水平,改进医疗服务质量具有一定意义,值得进一步研究和应用。     

构建基于病历质控的不良事件信息管理系统

在现有病历质控系统基础上嵌入不良事件管理系统,构建由事件人工上报、自动筛查、处理反馈、查询、统计分析、系统设置、权限管理等7大功能组成的医疗不良事件信息管理系统,实现了不良事件的高效管理。     

医院医学装备质量与安全管理指标的探讨

目的：通过等级医院评审的准备工作,探讨医院医学装备质量与安全管理的指标。方法：参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（简称《评审标准》）,开展对医院医学装备质量与安全管理要求的研究。结果：确立医院医学装备质量与安全管理的5项指标,包括不良事件监测指标、强检计量器具管理指标、使用人员培训管理指标、急救生命支持类装备管理指标以及医用耗材和一次性使用无菌器械的管理指标。结论：医院医学装备质量与安全管理指标的提出有助于保障医学装备的质量与安全,通过管理指标的探讨为医学装备的质量与安全管理提供参考。     

Root Cause Analysis of Adverse Events Involving Opioid Overdoses in the Veterans Health Administration

ObjectiveThe Veterans Health Administration (VHA) serves a population with compounding risk factors for opioid misuse, including chronic pain, substance use disorders, and mental health conditions. The objective of this study was to analyze opioid-related adverse events and root causes to inform mitigation strategies associated with opioid prescribing and administration.MethodsThe researchers conducted a retrospective analysis of root cause analysis reports of opioid overdose events between August 1, 2012, and September 30, 2019. These adverse events were investigated locally by multidisciplinary hospital teams and reported by VHA facility patient safety managers to the National Center for Patient Safety for further aggregation and analysis. Type of event, location, and root causes were categorized.ResultsEighty-two adverse event reports were identified. Patients were primarily male with an average age of 61.4 years. Staff medication administration errors were the most common event type (57.3%), with most events resulting from process errors (65.9%) occurring in the health care setting (85.4%). Overall 36 events (43.9%) resulted in major or catastrophic harm. There were 172 root causes identified. The most common root causes were staff not following existing policy or lack of existing hospital policy on opioid management (18.0%); staff lacked training in areas such as managing the use or administration of opioids, correct use of opioid dispensing equipment, and recognition and proper response to an overdose (12.2%); and poor communication of opioid prescribing or administration during handoffs between clinical teams (11.6%). A lack of standardization in processes, training, and policies on opioid prescribing and screening, medication administration, equipment/pumps purchase and use, and contraband searches was a common theme throughout.ConclusionErrors in prescribing and administration of opioid medication can result in significant harm. A lack of standardized opioid administration practices and training, controlled substance policies, and interdisciplinary communication were frequent factors in adverse opioid events and should be a focus for future prevention.     

我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策探讨

医疗不良事件报告是提高医疗质量的重要措施.指出我国医疗不良事件报告系统分为强制报告系统、自愿报告系统、内部报告系统等.从宏观和微观两方面分析了报告系统存在的问题.指出：应科学界定医疗不良事件,应提高系统上报安全性和保密性,应科学改进上报系统,应建立和完善报告激励机制,应实现信息共享,应落实人员培训等.     

某院不良事件上报情况分析

不良事件上报管理是确保医疗安全质量的重要措施。分析了某大型三甲综合医院近年来院内不良事件主动上报工作的开展情况,对上报不良事件的性质特点进行了归纳概括,对实施效果进行了总结,并就进一步提升和加强不良事件主动上报工作提出了意见和建议,包括信息系统建设、激励机制、处置解决机制等。